ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ УДОСТОВЕРЕНИИ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА. Приказ. Министерство транспорта РФ (Минтранс России). 19.12.08 213

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
                о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
 (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
                             когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ----------------------- 3. Пол ---------
4. Место рождения ----------------------------------------------------
                       (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ------------------------------------
                                  (индекс, республика, край, область,
----------------------------------------------------------------------
       населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство -------------------------------------------------------
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) -----------
8. Основной документ, удостоверяющий личность ------------------------
серия --------- номер ----------------- выдан "--" ----------- 20-- г.
----------------------------------------------------------------------
                            (указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт (если имеется) серии -------- N ---------------
выдан "-- " ----------- 20-- г.
----------------------------------------------------------------------
                         (указать, кем выдан)
10. Получение  удостоверения  личности   моряка:   первичное,   взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11. Выписка  из  трудовой  книжки  и  мореходной  книжки  о   трудовой
деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях
и военную службу:

---------------------------------------------------------------------------
|     Месяц и год      |Должность и место работы с |    Местонахождение   |
|----------------------|  указанием министерства   | (адрес) предприятия, |
|поступления|увольнения|(ведомства) без сокращений,|организации, войсковой|
|           |          |  номера войсковой части   |         части        |
|-----------|----------|---------------------------|----------------------|
|           |          |                           |                      |
|-----------|----------|---------------------------|----------------------|
|           |          |                           |                      |
|-----------|----------|---------------------------|----------------------|
|           |          |                           |                      |
---------------------------------------------------------------------------

                                  (Оборотная сторона анкеты-заявления)

---------------------------------------------------------------------------
|     Месяц и год      |Должность и место работы с |    Местонахождение   |
|----------------------|  указанием министерства   | (адрес) предприятия, |
|поступления|увольнения|(ведомства) без сокращений,|организации, войсковой|
|           |          |  номера войсковой части   |         части        |
|-----------|----------|---------------------------|----------------------|
|           |          |                           |                      |
|-----------|----------|---------------------------|----------------------|
|           |          |                           |                      |
|-----------|----------|---------------------------|----------------------|
|           |          |                           |                      |
---------------------------------------------------------------------------

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим  личность на территории Российской Федерации,  трудовой
книжкой и мореходной книжкой.

"--" ----------- 20-- г. ---------------------------------------------
                           (подпись, инициалы, фамилия руководителя
                     организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я предупрежден,  что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении  или
представление    поддельных    документов    влечет   ответственность,
установленную законодательством Российской Федерации.

                                       -------------------------------
"--" -------------- 20-- г.            |                             |
        (дата)                         -------------------------------
                                             (подпись заявителя)

Я, -------------------------------------, разрешаю использование своих
            (фамилия, имя, отчество)
персональных данных,  биометрического  шаблона  отпечатков  пальцев  и
цифровой фотографии,  в том числе их передачу иммиграционным и  другим
компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения
в моих интересах вопросов,  связанных с идентификацией моей личности с
использованием удостоверения личности моряка.

                                       -------------------------------
"--" -------------- 20-- г.            |                             |
        (дата)                         -------------------------------
                                             (подпись заявителя)

Дата приема документов "--" ------------ 20-- г.
Регистрационный N --------

----------------------------------------------------------------------
            (должность лица, принявшего анкету-заявление)

-----------------------------
 (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение
личности моряка N RUS --------------- "--" --- 20-- г.
                      (указать номер)   (дата выдачи)


                                                        Приложение N 2

                                                  к Инструкции (п. 12)

                                                               Образец
                           
  (угловой штамп организации)

Исх. N ------ от ------ 20-- г.