Фрагмент документа "О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ".
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
----------------------------------------------------------------------------
| ---- ---- |
| Сообщение: | |первичное | |повторное (дата первичного ---------) |
| ---- ---- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| ВРАЧ или другое лицо, |ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ |
| сообщающее о НПР |Инициалы: |
| Ф.И.О.: | --- --- |
| Должность и место работы: |Лечение: | | амбулаторное | | стационарное |
| | --- --- |
| Адрес учреждения: |N амбулаторной карты или истории болезни --- |
| |Возраст: ------------ |
| | ---- ---- |
| |Пол: | | М | | Ж |
| Телефон: | ---- ---- |
| Подпись: Дата |Вес (кг): ----------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Международное | |
| непатентованное название| |
| (МНН) | |
|-------------------------|------------------------------------------------|
| Торговое название (ТН) | |
|-------------------------|------------------------------------------------|
| Производитель, страна | |
|-------------------------|------------------------------------------------|
| Номер серии |Путь |Суточная|Дата начала|Дата обнаружения|Показание |
| |введения |доза |терапии |ПД | |
|--------------|----------|--------|-----------|----------------|----------|
| | | | / / | / / | |
|--------------------------------------------------------------------------|
| ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,|
| включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному |
| решению). |
| Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал |
|--------------------------------------------------------------------------|
| МНН |ТН |Путь |Дата начала|Дата прекращения|Показание |
| | |введения|терапии |терапии | |
|--------------|----------|--------|-----------|----------------|----------|
| | | | / / | / / | |
|--------------|----------|--------|-----------|----------------|----------|
| | | | / / | / / | |
|--------------|----------|--------|-----------|----------------|----------|
| | | | / / | / / | |
|--------------|----------|--------|-----------|----------------|----------|
| | | | / / | / / | |
|--------------|----------|--------|-----------|----------------|----------|
| | | | / / | / / | |
|--------------------------------------------------------------------------|
| НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Диагноз и/или симптомы: |Дата начала НПР: |
| |--------- /---------/--------- |
| |--------------------------------|
| |Дата разрешения: |
| |--------- /---------/--------- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Предпринятые меры: |
| --- --- |
| | | Без лечения | | Отмена подозреваемого ЛС |
| --- --- |
| --- --- |
| | | Снижение дозы подозреваемого ЛС | | Отмена сопутствующего лечения |
| --- --- |
| --- --- |
| | | Лекарственная терапия | | Немедикаментозная терапия |
| --- --- (в т.ч. хирургическое |
| вмешательство) |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Дополнительная лекарственная 1. |
| терапия (если понадобилась) 2. |
| 3. |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Исход: |
| --- --- |
| | | выздоровление без последствий | | госпитализация или ее продление |
| --- --- |
| --- --- |
| | | угроза жизни | | инвалидность |
| --- --- |
| --- --- |
| | | состояние без динамики | | рождение ребенка с врожденной |
| --- --- аномалией |
| --- --- |
| | | смерть | | неизвестно |
| --- --- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, |
| подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий |
| указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату |
| последней менструации. |
| Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. |
----------------------------------------------------------------------------
Приложение 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 мая 2009 года
N 641-р
|
Фрагмент документа "О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ".