Фрагмент документа "О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ".
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (АПТЕКА)
----------------------------------------------------------------------------
| ---- ---- |
| Сообщение: | | первичное | | повторное (дата первичного ---------) |
| ---- ---- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Провизор, фармацевт или другое лицо, |Информация о пациенте |
| сообщающее о НПР | |
| |Инициалы: |
| Ф.И.О.: | |
| |Лечение: |
| |---- |
| Должность и место работы: || | амбулаторное |
| |---- |
| |---- |
| || | стационарное |
| |---- |
| Адрес учреждения: | |
| |Возраст: -------- |
| Телефон: | ---- ---- |
| |Пол: | | М | | Ж|
| Подпись: Дата: | ---- ---- |
| |Вес (кг) -------- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Международное непатентованное наименование (МНН)| |
|-------------------------------------------------|------------------------|
| Торговое наименование (ТН) | |
|-------------------------------------------------|------------------------|
| Производитель, страна | | |
|-------------------------------------------------|------------------------|
| Номер серии |Путь введения |Суточная доза |На какой день приема |
| | | |обнаружено ПД |
|---------------|---------------|-----------------|------------------------|
| | | | |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Другие лекарственные средства, принимаемые пациентом в течение последних |
| 3 месяцев. Укажите "нет", если других лекарств пациент не принимал |
|--------------------------------------------------------------------------|
| МНН |ТН |Путь введения |Показание |
|---------------|---------------|-----------------|------------------------|
| | | | |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Диагноз и/или симптомы: |
| |
| |
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Предпринятые меры: |
| --- --- |
| | | без лечения | | отмена подозреваемого ЛС |
| --- --- |
| --- --- |
| | | снижение дозы подозреваемого ЛС | | отмена сопутствующего лечения |
| --- --- |
| --- --- |
| | | лекарственная терапия | | немедикаментозная терапия |
| --- --- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Дополнительная лекарственная терапия 1. |
| (если понадобилась) 2. |
| 3. |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Исход: |
| --- --- |
| | | выздоровление без последствий | | инвалидность |
| --- --- |
| --- --- |
| | | угроза жизни | | неизвестно |
| --- --- |
| --- --- |
| | | госпитализация | | другое |
| --- --- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Наличие информации Росздравнадзора о забраковке серии лекарственного |
| средства, вызвавшего НПР |
| --- --- |
| | | да (указать номер письма) | | нет |
| --- --- |
|--------------------------------------------------------------------------|
| Примечание: |
----------------------------------------------------------------------------
Приложение 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 мая 2009 года
N 641-р
|
Фрагмент документа "О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ".