О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 26.05.09 641-Р

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
            КЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА
     
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Информация о лекарственном препарате                                                     |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
|Торговое|Производитель|Серия|Путь    |Лек. |Доза                       |Продолжительность|
|(МНН)   |             |     |введения|форма|---------------------------|терапии до       |
|название|             |     |        |     |разовая|суточная|Вызванная |развития НПР     |
|        |             |     |        |     |       |        |НПР       |                 |
|--------|-------------|-----|--------|-----|-------|--------|----------|-----------------|
|        |             |     |        |     |       |        |          |                 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
|Информация о НПР                                                                         |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
|Описание  |Исход     |Причинно-следственная|Комментарии (обоснование наличия или         |
|НПР       |          |связь                |отсутствия причинно-следственной связи, в том|
|          |          |                     |числе с указанием мер, какие были предприняты|
|          |          |                     |для получения дополнительной информации)     |
|----------|----------|---------------------|---------------------------------------------|
|          |          |                     |                                             |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
|Заключение:                                                                              |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
|Подпись                                                                                  |
-------------------------------------------------------------------------------------------


                                                          Приложение 5

                                           к распоряжению Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                   от 26 мая 2009 года
                                                               N 641-р