Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".
Об оплате счета
Территориальный фонд ОМС ----------------------------------------
(наименование субъекта Российской Федерации) рассмотрел реестр счета и
счет от ---------- N --- на общую сумму --------------------- рублей и
производит его оплату на общую сумму ----------- рублей по позициям
реестра счета согласно приложению.
Директор ФИО
Исп. ФИО, тел.
(наименование территориального фонда ОМС)
Заключение медико-экономического контроля
N --- от ---------- реестра счета N --- от ----------
---------------------------------------------------------------------------
|Предъявлено к оплате:| Количество |на сумму: | руб.|
| | позиций | | |
| | реестра | | |
|---------------------|------------|--------------------|-----------------|
|Согласовано к оплате:| |на сумму: | руб.|
|---------------------|------------|--------------------|-----------------|
|Не принято к оплате: | |на сумму: | руб.|
|---------------------|------------|--------------------|-----------------|
| N |ФИО пациента|Сумма, руб. | Код причины <*> | Примечание |
|позиции | | | | |
|--------|------------|------------|--------------------|-----------------|
| | | | | |
|----------------------------------|--------------------|-----------------|
|Эксперт ТФОМС тел. | | ФИО |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Причинами для дополнительного рассмотрения по каждому
отдельному случаю могут быть:
1. Причины, выявленные при проведении медико-экономического
контроля:
1.1. Логические и технические ошибки при направлении и оформлении
счетов;
1.2. Невозможность идентификации медицинской организации как
субъекта обязательного медицинского страхования;
1.3. Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе
обязательного медицинского страхования;
1.4. Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской
помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования), действующему
Тарифному соглашению территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи;
1.5. Отсутствие электронной версии реестра и счета, выполненных в
соответствии с рекомендациями по предоставлению информации;
2. Случаи, требующие проведения медико-экономической экспертизы
2.1. Необходима проверка соответствия реестра, счета данным
первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;
2.2. Необходима проверка достоверности объемов медицинской
помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной
документации медицинской организации;
3. Случаи, требующие проведения экспертизы качества медицинской
помощи:
3.1. Необходимость оценки связи летального исхода, осложнений
(ятрогений), наступивших в период лечения, с дефектами оказания
медицинской помощи;
3.2. Необходимость оценки связи повторной госпитализации по
поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами
оказания медицинской помощи;
3.3. Необходимость оценки связи удлинения или укорочения сроков
лечения (по сравнению со стандартом, действующим на территории
оказания медицинской помощи) с дефектами оказания медицинской помощи;
3.4. Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой
на оказанную ему медицинскую помощь;
3.5. Необходимость обоснования госпитализации;
3.6. Результаты медико-экономической экспертизы.
Приложение 3
к Порядку
"--" ---------- 20-- г. N ---
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
---------------------------
(наименование субъекта
Российской Федерации)
ФИО -----------------------
Территориальный фонд ОМС ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование субъекта Российской Федерации)
рассмотрел Ваше письмо от ------- N --- об оплате счета (счетов) по
межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.
По счету N ---- от --------------
1. Порядковый номер в реестре счета:
2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:
3. Ф.И.О застрахованного:
4. Сумма (руб.):
5. Код причины дополнительного рассмотрения ----- (цифрой),
пояснения к изменениям -------, уточненная сумма, предъявленная к
оплате ------ рублей.
Далее 2, 3 и т.д.
Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.
Директор ФИО
Исп. ФИО, тел.
Приложение 4
к Порядку
"Утверждаю"
Исполнительный директор
-----------------------
"--" -------- 20-- года
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".