Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".
АКТ
о причинах дополнительного рассмотрения по счетам,
полученным от ----------- фонда ОМС
"--" -------- 20-- г. N -----
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных
расчетов --------------, специалист отдела межтерриториальных расчетов
--------, на основании проведенного медико-экономического контроля
реестров, счетов, представленных -------------- фондом ОМС, составили
настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:
---------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Сумма |Сумма, не принятая к |Дата направления извещения о |
|счета|счета | счета | оплате по счету | сумме, не принятой к оплате |
| | | (руб.) | (руб.) | |
|-----|------|--------|---------------------|-----------------------------|
| | | | | |
|-----|------|--------|---------------------|-----------------------------|
| | | | | |
|-----|------|--------|---------------------|-----------------------------|
| | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных
позиций реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе
межтерриториальных расчетов.
Начальник отдела
межтерриториальных расчетов ФИО
Специалист отдела
межтерриториальных расчетов ФИО
Приложение 5
к Порядку
"Утверждаю"
Исполнительный директор
-----------------------
"--" -------- 20-- года
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".