Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".
АКТ
о согласовании проведения взаимозачета
по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС
(наименование субъекта Российской Федерации) и территориальным
фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации)
за медицинскую помощь, оказанную гражданам
Российской Федерации вне территории страхования
1. Исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер ФИО
территориального фонда ОМС (наименование субъекта Российской
Федерации), с одной стороны, и исполнительный директор ФИО и главный
бухгалтер территориального фонда ОМС (наименование субъекта Российской
Федерации), с другой стороны, согласовали суммы взаимной задолженности
по предъявленным счетам:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Территориальный фонд ОМС - А, наименование | | Территориальный фонд ОМС - Б, наименование |
| | субъекта Российской Федерации | | субъекта Российской Федерации |
|----|-----------------------------------------------------|----|---------------------------------------------------|
| N | счета, | сумма, |отказано | сумма, | N | счета, | сумма, |отказано| сумма, принятая|
|п/п |полученные | предъявленная по|в оплате | принятая к |п/п |полученные |предъявленная|в оплате| к взаиморасчету|
| | ТФОМС - А | счетам в гр. 1 | счетов |взаиморасчету| |ТФОМС Б от | по счетам в | счетов | с ТФОМС (А) |
| | <*> от | |на сумму | с ТФОМС (Б) | | ТФОМС А, | гр. 5 |на сумму| |
| | ТФОМС - Б,| | | | | дата, N | | | |
| | дата, N | | | | | | | | |
|----|-----------|-----------------|---------|-------------|----|-----------|-------------|--------|----------------|
| А | 1 | 2 | 3 | 4 | Б | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----|-----------|-----------------|---------|-------------|----|-----------|-------------|--------|----------------|
| |итого: | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> ТФОМС А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в
проведении взаимозачета.
2. Стороны договорились: погасить задолженности на сумму --- руб.
--- коп. (сумма прописью) ----- взаимозачетом.
Исполнительный Исполнительный
директор ТФОМС --- ФИО директор ТФОМС --- ФИО
Главный Главный
бухгалтер ТФОМС --------- ФИО бухгалтер ТФОМС --------- ФИО
М.П. М.П.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".