Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".
АКТ
сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам
Российской Федерации вне территории страхования,
по состоянию на 01. .20-- <*>
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи | Территориальный фонд ОМС по месту страхования |
|---------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|
| сальдо на |номер | сумма |оплачено|отказано| сальдо на | сальдо на |номер | сумма |оплачено|отказано| сальдо на |
| начало года |счета,| счета, | (руб.) | (руб.) | конец года |начало года |счета,| счета, | (руб.) | (руб.) | конец года |
|-------------| дата |предъявлено| | |------------|------------| дата |предъявлено | | |------------|
| N |сумма | | (руб.) | | | N и |сумма | N и |сумма | | (руб.) | | | N и |сумма |
|и дата|(руб.)| | | | |дата |(руб.)|дата |(руб.)| | | | |дата |(руб.)|
|счета | | | | | |счета| |счета| | | | | |счета| |
|------|------|------|-----------|--------|--------|-----|------|-----|------|------|------------|--------|--------|-----|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|------|------|------|-----------|--------|--------|-----|------|-----|------|------|------------|--------|--------|-----|------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------|------|------|-----------|--------|--------|-----|------|-----|------|------|------------|--------|--------|-----|------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------|------|------|-----------|--------|--------|-----|------|-----|------|------|------------|--------|--------|-----|------|
|Итого:| | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Исполнительный Исполнительный
директор ТФОМС --- ФИО директор ТФОМС --- ФИО
Главный Главный
бухгалтер ТФОМС --------- ФИО бухгалтер ТФОМС --------- ФИО
М.П. М.П.
--------------------------------
<*> Примечания.
В графах 1, 2 Акта сверки указываются N N, даты, суммы счетов
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду
обязательного медицинского страхования по месту страхования и не
оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В
графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам,
предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному
фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в
течение отчетного периода.
В графах 7, 8 указываются N N, даты, суммы счетов
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду
обязательного медицинского страхования по месту страхования и не
оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10
указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда
обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской
помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского
страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1
октября предыдущего отчетного года.
В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по
счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования
по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным
фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в
течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются N N, даты,
суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные
территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту
страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года
включительно.
Приложение 7
к Порядку
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ".