ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 14.12.09 983Н

Данные об   объемах   отгрузки   лекарственных   средств,
          поступавших в обращение в течение _______ до даты
        представления их   предельной   отпускной   цены    на
                     государственную регистрацию
   
           _______________________________________________
                 (наименование организации-заявителя)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Название       |              Лекарственная | Количество        | Объем реализации      | Средневзвешенная  |
| п/п |----------------|              форма,        | в потребительской | продукции за          | отпускная цена за |
|     | лекарственного |              дозировка     | упаковке          | _____________________ | потребительскую   |
|     | средства       |                            |                   | (период)              | упаковку          |
|     |----------------|                            |                   |-----------------------| (без НДС),        |
|     | МНН | торговое |                            |                   | тыс. шт. | тыс. руб.  | руб.              |
|     |     | название |                            |                   |-----------------------|-------------------|
|     |     |          |                            |                   | отчет    | отчет      | отчет             |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  1  | 2   |   3      |                  4         |    5              |   6      |   7        |   8               |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|     |     |          |                            |                   |          |            |                   |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|     |     |          |                            |                   |          |            |                   |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель организации-заявителя ___________ _______________________
                                    (подпись)   (Ф.И.О.)

                                             М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)      __________  _______________________
                                     (подпись)   (Ф.И.О.)


                                                        Приложение N 2
                                                к Методике определения
                                              предельных отпускных цен
                                               производителя на ЖНВЛС,
                                                 утвержденной Приказом
                                                   Минздравсоцразвития
                                                   России и ФСТ России
                                                от _________ N _______