Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА".
Данные об объемах ввоза лекарственных средств,
поступавших в обращение в течение ________ до даты
представления их предельной отпускной цены
на государственную регистрацию
___________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Название | Номер | Дата | Серия | Количество | Номер | Дата | Ввозная |
| п/п |----------------| ГТД | ГТД | | упаковок | декларации | декларации | цена |
| | лекарственного | | | | | | | одной |
| | средства | | | | | | | упаковки, |
| |----------------| | | | | | | руб. |
| | МНН | торговое | | | | | | | |
| | | название | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации-заявителя ___________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) __________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Приложение N 5
к Методике определения
предельных отпускных цен
производителя на ЖНВЛС,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития
России и ФСТ России
от _________ N _______
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА".