Фрагмент документа "ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ)".
2.2. Искусственная вентиляция легких
Показания к проведению ИВЛ:
- отсутствие дыхания;
- нерегулярное дыхание (судорожное типа "gasping");
- ЧСС < 100 уд./мин.
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться
через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с
угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным
мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью
профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ
следует начинать через лицевую маску.
2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка
У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок
объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для
проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок
расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств,
независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого
устройства удобным и простым. Однако для проведения ИВЛ
воздушно-кислородной смесью необходимо подключить мешок к источнику
кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость
позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для
создания более высокой концентрации кислорода (80 - 90%) к
саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно
кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с
помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое
пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать
манометр, подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ
недоношенным новорожденным. Максимальное пиковое давление ограничено
клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при
превышении около 40 см H2O. Для создания большего давления на вдохе
следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может
потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в
процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных.
При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать
положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно
клапан, создающий давление в конце выдоха. Его необходимо подключать
при проведении ИВЛ у недоношенных детей.
Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить
раздувание легких длительностью более одной секунды.
2.2.2. Поточнорасправляющийся мешок
Для функционирования поточнорасправляющегося мешка необходимо
подключение его к источнику газа и установление скорости потока 8
л/мин. Большая утечка между маской и лицом ребенка или низкий поток
приводит к спадению стенок мешка и невозможности проводить ИВЛ.
Преимущество этого метода мануальной вентиляции заключается в том, что
неплотное прилегание маски выявляется сразу. Это устройство позволяет
проводить ИВЛ с очень высоким давлением, поэтому наличие манометра и
клапана сброса избыточного давления является обязательным. Проведение
ИВЛ таким устройством сложнее, чем саморасправляющимся мешком, и
требует особых навыков. Вместе с тем имеется и ряд преимуществ.
Поточнорасправляющийся мешок позволяет обеспечить давление в конце
выдоха (PEEP, CPAP) путем изменения скорости потока газа в мешок и
одновременным надавливанием на клапан сброса давления.
Поточнорасправляющийся мешок может быть использован для существенного
удлинения времени принудительных вдохов, что бывает полезно при
проведении ИВЛ на первой минуте жизни.
2.2.3. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором
В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску
или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю
сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается
благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора,
осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет
создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе так и при
помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (CPAP,
PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии
пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства
требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока
устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и
поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются
наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном
зале.
2.2.4. ИВЛ через лицевую маску
2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску
Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.
В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у
новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В
дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних
значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции
принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок
совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности,
первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30
- 40 см H2O. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных
детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может
потребоваться увеличение давления на вдохе до 45 - 50 см H2O. В то же
время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание
неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое
давление - 20 - 25 см H2O. Соотношение времени принудительного вдоха к
времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте
ИВЛ 40 - 60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить
с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии
грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно
требуется 18 - 22 см H2O (максимально 30 см H2O). Соотношение вдоха к
выдоху 1:2.
У недоношенных детей, требующих ИВЛ, оптимальное давление на
вдохе зависит от степени морфо-функциональной зрелости легких и в
процессе первичных реанимационных мероприятий подбирается
индивидуально, под контролем ЧСС и данных SpO2. Необходимое пиковое
давление в течение первых принудительных вдохов у них находится в
диапазоне от 20 до 40 см H2O (см. раздел 3.2.3).
Исследования последних лет показали эффективность так называемого
продленного раздувания легких в качестве старта как у доношенных, так
и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. При этом
у доношенных поддержание пикового давления 30 см H2O в течение 5
секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной
емкости легких. У недоношенных 5 - 10-секундное раздувание легких с
давлением 20 см H2O также эффективно формирует остаточную емкость
легких. Этот прием выполняется однократно при отсутствии дыхания у
ребенка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления в 4 - 5
см H2O позволяет более эффективно поддерживать функциональную
остаточную емкость легких у недоношенных детей.
У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной
ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его
использованию являются:
- двусторонняя атрезия хоан;
- синдром Пьера-Робена.
При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и
доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на
губах ребенка.
Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3 - 5 минут, следует
установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4 - 5 Fr,
вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха, и
далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его
установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется
лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.
2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100
уд./мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота
сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий
подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд
умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании
которого принимается решение о дальнейших действиях:
- ЧСС менее 60 уд./мин. - выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ
через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро,
не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При
сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить
к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со
100% концентрацией кислорода;
- ЧСС больше 60, но менее 100 уд./мин.: проверить плотность
прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить
давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних
дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить
ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд./мин. следует выполнить
интубацию трахеи;
- ЧСС более 100 уд./мин. - продолжить ИВЛ до восстановления
регулярного дыхания.
2.2.5. Интубация трахеи
2.2.5.1. Показания к интубации трахеи
Интубация трахеи показана:
- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с
угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для
профилактического введения сурфактанта;
- при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд./мин. через 30
секунд ИВЛ);
- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60 - 100
уд./мин. через 60 секунд ИВЛ);
- при необходимости проведения непрямого массажа сердца.
2.2.5.2. Техника интубации трахеи
Размер интубационной трубки следует подбирать на основании
предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 2).
Таблица 2
|
Фрагмент документа "ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ)".