ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПЛАНА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ. Приказ. Министерство промышленности и торговли РФ. 16.11.10 1029

Заявка
       на получение наркотических средств и психотропных веществ
                               на 20__ г.

______________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)
ИНН
______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН
______________________________________________________________________
           (основной государственный регистрационный номер)
______________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
               (телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия _____________________________________________________________
                             (номер, срок действия)

-------------------------------------------------T-----------T------------¬
¦ Наркотические средства и психотропные вещества ¦ Единица   ¦ Количество ¦
¦                                                ¦ измерения ¦            ¦
+--------------T---------------------------------+           ¦            ¦
¦ наименование ¦ форма выпуска, дозировка,       ¦           ¦            ¦
¦              ¦ количество единиц лекарственной ¦           ¦            ¦
¦              ¦ формы в упаковке                ¦           ¦            ¦
+--------------+---------------------------------+-----------+------------+
¦ 1            ¦ 2                               ¦ 3         ¦ 4          ¦
+--------------+---------------------------------+-----------+------------+
¦              ¦                                 ¦           ¦            ¦
+--------------+---------------------------------+-----------+------------+
¦              ¦                                 ¦           ¦            ¦
L--------------+---------------------------------+-----------+-------------

Руководитель
юридического лица ____________________________________ _______________
                          (фамилия, инициалы)             (подпись)

Должностное лицо юридического лица,
ответственное за заполнение формы ___________ ___________ ___________
                                  (должность)  (фамилия,   (подпись)
                                               инициалы)

                                  __________________  _______________
                                   (номер телефона)       (дата)

     --------------------------------
     <*>  К  заявке  прилагается  обоснование  расчетов  потребности в
наркотических средствах и психотропных веществах.


                                                          Приложение 2

                                         к Приказу Минпромторга России
                                                  от 16 ноября 2010 г. 
                                                                N 1029
                                                                      
                                                               (форма)

                                Министерство промышленности и торговли
                                          Российской Федерации