Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии
с Федеральным законом "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
______________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________,
регистрационный
предоставленная ________________________________________ срок действия
(наименование лицензирующего органа)
с _____________ по ________________
<*> осуществляемой в части:
-----------------------T----------T---------------------T------------¬
¦ Производства ¦ ¦ Реализации ¦ ¦
+----------------------+----------+---------------------+------------+
¦ Переработки ¦ ¦ Приобретения ¦ ¦
+----------------------+----------+---------------------+------------+
¦ Хранения ¦ ¦ Использования ¦ ¦
L----------------------+----------+---------------------+-------------
Заявитель:
------T-------------------------------T----------------------------------------¬
¦ 1. ¦ Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦ форма и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦ юридического лица/ФИО ¦ ¦
¦ ¦ индивидуального ¦ ¦
¦ ¦ предпринимателя ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 2. ¦ Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦ (если имеется) ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 3. ¦ Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 4. ¦ Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦ лица/место жительства ¦ ¦
¦ ¦ индивидуального ¦ ¦
¦ ¦ предпринимателя (с указанием ¦ ¦
¦ ¦ почтового индекса) ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 5. ¦ Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦ лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦ лицензии (с указанием ¦ ¦
¦ ¦ почтового индекса) ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 6. ¦ Адреса мест осуществления ¦ 1. ¦
¦ ¦ деятельности (с указанием ¦ ¦
¦ ¦ почтового индекса) ¦ 2. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 3. ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 7. ¦ Государственный ¦ ¦
¦ ¦ регистрационный номер ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 8. ¦ Данные документа, ¦ Выдан ________________________________ ¦
¦ ¦ подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ сведений о юридическом лице в ¦ Дата выдачи _____________________ ¦
¦ ¦ Единый государственный реестр ¦ Бланк: серия __________ N _________ ¦
¦ ¦ юридических лиц/внесения ¦ ¦
¦ ¦ сведений об индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦ предпринимателе в Единый ¦ ¦
¦ ¦ государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦ индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦ предпринимателей ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 9. ¦ Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦ налогоплательщика ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 10. ¦ Данные документа о постановке ¦ Выдан ________________________________ ¦
¦ ¦ соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ налоговом органе ¦ Дата выдачи _____________________ ¦
¦ ¦ ¦ Бланк: серия __________ N _________ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 11. ¦ Наименование ¦ ______________________________________ ¦
¦ ¦ код подразделения ¦ Код подразделения ____________________ ¦
¦ ¦ адрес налоговой инспекции (с ¦ Адрес налоговой инспекции ____________ ¦
¦ ¦ указанием почтового индекса) ¦ ______________________________________ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 12. ¦ Контактный телефон, факс ¦ ¦
+-----+-------------------------------+----------------------------------------+
¦ 13. ¦ Адрес электронной почты (при ¦ ¦
¦ ¦ наличии) ¦ ¦
L-----+-------------------------------+-----------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ______________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" __________ 20__ г. Руководитель
юридического лица/
индивидуальный
предприниматель ______________________
Ф.И.О, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ____________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" _______________ 20__ г. за N ______ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на
обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
-------T----------------------------------------------T--------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Кол-во ¦
¦ п/п ¦ ¦ листов ¦
+------+----------------------------------------------+--------------+
¦ 1. ¦ Заявление ¦ ¦
+------+----------------------------------------------+--------------+
¦ 2. ¦ <*> Копии учредительных документов ¦ ¦
+------+----------------------------------------------+--------------+
¦ 3. ¦ Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦
¦ ¦ государственной пошлины, с оригинальной ¦ ¦
¦ ¦ отметкой банка о принятии к ¦ ¦
¦ ¦ исполнению платежа (в размере 2600 ¦ ¦
¦ ¦ рублей) за предоставление лицензии ¦ ¦
+------+----------------------------------------------+--------------+
¦ 4. ¦ <**> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦
¦ ¦ наличие у соискателя лицензии на ¦ ¦
¦ ¦ праве собственности или на ином ¦ ¦
¦ ¦ законном основании помещений и ¦ ¦
¦ ¦ оборудования для осуществления ¦ ¦
¦ ¦ деятельности, связанной с оборотом ¦ ¦
¦ ¦ прекурсоров наркотических средств и ¦ ¦
¦ ¦ психотропных веществ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------+--------------+
¦ 5. ¦ <**> Копии справок, выданных ¦ ¦
¦ ¦ учреждениями государственной или ¦ ¦
¦ ¦ муниципальной системы ¦ ¦
¦ ¦ здравоохранения, об отсутствии у работников, ¦ ¦
¦ ¦ которые в силу своих служебных ¦ ¦
¦ ¦ обязанностей получат доступ ¦ ¦
¦ ¦ непосредственно к прекурсорам, ¦ ¦
¦ ¦ заболеваний наркоманией, токсикоманией, ¦ ¦
¦ ¦ хроническим алкоголизмом ¦ ¦
+------+----------------------------------------------+--------------+
¦ 6. ¦ <**> Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦
¦ ¦ оборотом наркотических средств и ¦ ¦
¦ ¦ психотропных веществ об ¦ ¦
¦ ¦ отсутствии у работников, которые в ¦ ¦
¦ ¦ силу своих служебных обязанностей ¦ ¦
¦ ¦ получат доступ непосредственно ¦ ¦
¦ ¦ к прекурсорам непогашенной или неснятой ¦ ¦
¦ ¦ судимости за преступление средней ¦ ¦
¦ ¦ тяжести, тяжкое, особо тяжкое ¦ ¦
¦ ¦ преступление или преступление, связанное с ¦ ¦
¦ ¦ незаконным оборотом наркотических ¦ ¦
¦ ¦ средств, психотропных веществ и ¦ ¦
¦ ¦ их прекурсоров, в том числе совершенное за ¦ ¦
¦ ¦ пределами Российской Федерации ¦ ¦
L------+----------------------------------------------+---------------
--------------------------------
<*> Копии документов с представлением оригиналов в случае, если
верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.
<**> Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ______________
_________________________________ ________________________________
Ф.И.О, должность, подпись М.П. Ф.И.О, должность, подпись
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010
N 10477-Пр/10
Регистрационный номер ____________________________ от _______
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ".