Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
___ <*> производство
___ <*> переработка
___ <*> хранение
___ <*> реализация
___ <*> приобретение
___ <*> использование
Регистрационный N ____________, выданного ____________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с _____________________ по _______________________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем
___ <*> реорганизации юридических лиц в форме слияния
___ <*> продление срока действия лицензии
Заявитель
------T----------------------------------T-------------------T--------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 1. ¦ Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ полное наименование юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ лица/ФИО индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦ предпринимателя ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 2. ¦ Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (если имеется) ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 3. ¦ Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 4. ¦ Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ лица/место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 5. ¦ Адреса мест осуществления ¦ 1. Адрес: _______ ¦ 1. Адрес: ________ ¦
¦ ¦ лицензируемого вида деятельности ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ ¦ Основание ¦ Основание ¦
¦ ¦ ¦ использования ¦ использования: ¦
¦ ¦ ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Основание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ изменения: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ ¦ 2. Вид ¦ 2. Вид ¦
¦ ¦ ¦ обособленного ¦ обособленного ¦
¦ ¦ ¦ объекта: ________ ¦ объекта: _________ ¦
¦ ¦ ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 6. ¦ Почтовый адрес юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ лица/индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦ предпринимателя (с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦ почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 7. ¦ Государственный регистрационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 8. ¦ Данные документа, ¦ Выдан ___________ ¦ Выдан ____________ ¦
¦ ¦ подтверждающего факт внесения ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ сведений о юридическом лице в ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ Единый государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ юридических лиц/внесения ¦ Дата выдачи ¦ Дата выдачи ¦
¦ ¦ сведений об индивидуальном ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ предпринимателе в Единый ¦ ¦ ¦
¦ ¦ государственный реестр ¦ Бланк серия _____ ¦ Бланк серия ______ ¦
¦ ¦ индивидуальных предпринимателей ¦ N _______________ ¦ N ________________ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 9. ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 10. ¦ Наименование, код подразделения, ¦ Код ¦ Код ¦
¦ ¦ адрес налоговой инспекции (с ¦ подразделения ___ ¦ подразделения ____ ¦
¦ ¦ указанием почтового индекса) ¦ Адрес налоговой ¦ Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦ инспекции ¦ инспекции ¦
¦ ¦ ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 11. ¦ Данные документа о постановке ¦ Выдан ___________ ¦ Выдан ____________ ¦
¦ ¦ юридического ¦ (орган, ¦ (орган, ¦
¦ ¦ лица/индивидуального ¦ выдавший ¦ выдавший ¦
¦ ¦ предпринимателя на учет в ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ налоговом органе ¦ Дата выдачи _____ ¦ Дата выдачи ______ ¦
¦ ¦ ¦ _________________ ¦ __________________ ¦
¦ ¦ ¦ Бланк серия _____ ¦ Бланк серия ______ ¦
¦ ¦ ¦ N _______________ ¦ N ________________ ¦
+-----+----------------------------------+-------------------+--------------------+
¦ 12. ¦ Данные документа, ¦ Выдан ¦
¦ ¦ подтверждающего внесение ¦ _________________ _ __________________ ¦
¦ ¦ изменений в сведения о ¦ (орган, выд а вший документ) ¦
¦ ¦ юридическом лице, содержащиеся в ¦ ¦
¦ ¦ Едином государственном реестре ¦ Дата выдачи _____ _ __________________ ¦
¦ ¦ юридических лиц/внесения ¦ Бланк: серия ____ _ _____ N __________ ¦
¦ ¦ изменений в сведения об ¦ ¦
¦ ¦ индивидуальном предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦ Единый государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦ индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------------------------------+
¦ 13. ¦ Контактный телефон, факс ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------------------------------+
¦ 14. ¦ Адрес электронной почты (при ¦ ¦
¦ ¦ наличии) ¦ ¦
L-----+----------------------------------+-----------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
_____________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I
Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах".
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _________ 20__ г. Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель _______________
Ф.И.О., подпись
м.п.
--------------------------------
<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.
333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N
52 (часть I), ст. 6450).
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010
N 10477-Пр/10
Министерство здравоохранения --
и социального развития ¦ ИФНС/соискателю лицензии
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ".