О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УКАЗАНИЕ БАНКА РОССИИ ОТ 16 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА N 1376-У "О ПЕРЕЧНЕ, ФОРМАХ И ПОРЯДКЕ СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Указание. Центральный банк РФ (ЦБР). 25.08.04 1494-У

Сведения кредитных организаций о начале (завершении)
              эмиссии и (или) эквайринга платежных карт

Наименование кредитной организации --------------------
Почтовый адрес ----------------------------------------

                                                     Код формы 0409255
                                                На нерегулярной основе
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер | Дата        | Вид            |   Платежная система с |Начало          | Завершение    | Тип           | Статус     |      Расчетная организация              |        Вид карты      |   Совмещена с другой |
|строки| формирования| деятельности   |   использованием карт |деятельности    | деятельности  | платежной     | кредитной  |                                         |                       |   платежной системой |
|      | строки      | кредитной      |-----------------------|                |               | системы       | организации|-----------------------------------------|-----------------------|----------------------|
|      |             | организации    | условный|наименование |                |               |               | в платежной| статус      | код          |наименование| условный|наименование |условный |наименование|
|      |             |                | код     |             |                |               |               | системе    | расчетной   | расчетной    |            | код     |             |код      |            |
|      |             |                |         |             |                |               |               |            | организации | организации  |            |         |             |         |            |
|------|-------------|----------------|---------|-------------|----------------|---------------|---------------|------------|-------------|--------------|------------|---------|-------------|---------|------------|
|  1   |   2         |   3            |     4   |      5      |   6            |  7            |  8            |   9        |   10        |  11          |     12     |     13  |     14      |     15  |     16     |
|------|-------------|----------------|---------|-------------|----------------|---------------|---------------|------------|-------------|--------------|------------|---------|-------------|---------|------------|
|      |             |                |         |             |                |               |               |            |             |              |            |         |             |         |            |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель             (Ф.И.О.)

Исполнитель              (Ф.И.О.)

Телефон:

"---"---------- г.