ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 21.02.05 16

АКТ
        ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУЩЕННЫЕ
          ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
          ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
            НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

                                                  "--" ------- 200- г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (название)
(далее - ТФОМС) провел экспертизу счета N ----------  от  "--"  ------
200-  г.  и счета-фактуры N --- от "--" -------- 200- г.  на основании
Реестра персонифицированного  учета  рецептов  лекарственных  средств,
отпущенных  при  оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным   категориям   граждан,   имеющих   право    на    получение
государственной   социальной   помощи   (прилагается),  полученных  от
Фармацевтической организации (наименование) за период  с  ------------
по ----------.

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате ---------- рецептов на сумму -------- рублей.
                      (кол-во)
Принято к оплате ---------- рецептов на сумму ------- рублей.
                  (кол-во)
Не оплачено ---------- рецептов на сумму ------- рублей,
             (кол-во)


в том числе:
- лицам,  не включенным в региональный сегмент  федерального  регистра
лиц,  имеющих право на получение государственной социальной помощи,  -
--------- рецептов на сумму ------- рублей;
(кол-во)
- не входящих в Перечень ЛС - ---------- рецептов на сумму -------
                               (кол-во)
рублей;
- по  рецептам,  оформленным  с  нарушением установленного порядка,  -
---------- рецептов на сумму ------- рублей;
 (кол-во)
- по рецептам с истекшим сроком действия - -------------- рецептов  на
                                            (кол-во)
сумму ------- рублей;
- по рецепту неустановленного образца - ------------------ рецептов на
                                             (кол-во)
сумму ------- рублей;
- по  рецептам  врачей  (фельдшеров),  не  имеющих  право  на  выписку
льготных рецептов, - --------- рецептов на сумму ------- рублей;
                     (кол-во)
- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений,
не имеющих право на выписку льготных рецептов,  - ----------  рецептов
                                                   (кол-во)
на сумму ------- рублей.


Уполномоченное лицо                   Уполномоченное лицо
Территориального фонда ОМС            Фармацевтической организации
--------------------/------/          --------------------/------/
  (должность, ФИО)                     (должность, ФИО)
"--" -------------- 200- г.           "--" --------------- 200- г.

МП                                    МП