ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 21.02.05 16

АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ЗА ----------- 200- Г.


ТФОМС ------------------------------------------------------------
                           (наименование ТФОМС)
Фармацевтическая организация -------------------------------------
                                (наименование фарморганизации)


                                                        (в рублях)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Сумма             | Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные      | Сумма           |
| денежных          |          средства отдельным категориям граждан                   | средств по      |
| средств по        |------------------------------------------------------------------| неоплаченным    |
| неоплаченным      |N счета |   Дата   |Предъявлено|Отклонено |Принято     | Оплачено | счетам          |
| счетам на         |        |  счета   | к оплате  |от оплаты |к оплате    |          | на конец        |
| начало            |        |          |           | по актам |гр.         |          | отчетного       |
| месяца            |        |          |           |экспертизы|4 - гр.     |          | периода         |
|                   |        |          |           |          |5 = гр.     |          | гр. 1 +         |
|                   |        |          |           |          |6           |          | гр. 6 -         |
|                   |        |          |           |          |            |          | гр. 7 =         |
|                   |        |          |           |          |            |          | гр. 8           |
|-------------------|--------|----------|-----------|----------|------------|----------|-----------------|
|     1             |    2   |    3     |     4     |     5    |   6        |     7    |     8           |
|-------------------|--------|----------|-----------|----------|------------|----------|-----------------|
|                   |        |          |           |          |            |          |                 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Сумма средств  по  неоплаченным  счетам  на  конец  отчетного  периода
составила:
--------------------------------------------------------------- рублей
                              (прописью)

    Главный бухгалтер                      Главный бухгалтер
МП  ---------------------               МП -----------------------
      (подпись, ФИО)                          (подпись, ФИО)


    Дата ----------- 200- г.               Дата ---------- 200- г.


                                                          Приложение 6

                                                        к Приказу ФОМС
                                               от 21 февраля 2005 года
                                                                  N 16