Фрагмент документа "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ".
Медико-экономический контроль лекарственного
обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях
1. Организация медико-экономического контроля по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами граждан в
лечебно-профилактических учреждениях.
1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи
гражданам проводится в соответствии:
- с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом
управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения
совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических
учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не
работающих в системе ОМС);
- с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между
ЛПУ и ТФОМС (СМО), - в учреждениях, работающих в системе ОМС.
1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в
лечебно-профилактических учреждениях включает:
- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л),
утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N 328
(в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257)
(далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным
фармацевтической организацией);
- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает
сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые"
рецепты и др.);
- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а
также назначенных без заключения врачебной комиссии;
- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов
врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное
право делегировано специальными нормативными актами органа управления
здравоохранения субъекта Российской Федерации);
- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой,
суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и
характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской
помощи;
- проверку фактов обращений граждан по вопросам
некачественного/неполного обеспечения ЛС.
1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения
вневедомственного медико-экономического контроля в
лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании
результатов медико-экономического контроля в фармацевтических
организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом
ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской
Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского
страхования), который направляется в лечебно-профилактические
учреждения.
Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ,
не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за
обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при
органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план
рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых
запланировано проведение медико-экономического контроля.
1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения
контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:
- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии
с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО);
- перечень документации, подлежащей экспертизе.
1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к
экспертизе, включает:
- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи;
- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний
акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией;
- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС
(Приложение 1);
- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
- журнал заключений врачебной комиссии.
1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться
с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном
лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился
медико-экономический контроль).
2. Порядок проведения медико-экономического контроля в
лечебно-профилактическом учреждении.
2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения
медико-экономического контроля и представленной медицинской
документации.
2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме
медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для
проведения медико-экономического контроля причины ее отсутствия и
расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу
"Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе
в ЛПУ" (Приложение 2).
2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о
назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений
действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся
в Акт экспертизы.
2.4. Перечень случаев отпуска ЛС гражданам, не подлежащих
возмещению (рецепты, выписанные с нарушением действующего порядка):
- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного
сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному
обеспечению;
- если объем лекарственной помощи, оказанной гражданам, не
соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи;
- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного
записи о приеме пациента на дату выписки ЛС и копий рецепта на него в
ЛПУ;
- при выписке ЛС в количестве, превышающем необходимое для приема
на 1 курс лечения в случаях острых заболеваний или на 1 месяц лечения
хронических заболеваний при необходимости проведения
постоянной/длительной поддерживающей терапии;
- при одновременном назначении медикаментов-аналогов по
фармакотерапевтическому действию.
2.5. При необоснованности заключения или противоречиях между
заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя
ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.
3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.
3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт
медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение
4).
3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт
амбулаторного больного, запрошенных для проведения
медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной помощи в части
обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного
больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение 2), и Акт
результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного
(Приложение 3).
3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного,
представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового
номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина,
серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов
МКБ.
Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской
карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о
СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права
на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о
документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).
3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение"
вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения
ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены
для проведения медико-экономического контроля.
3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются
предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения,
отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.
3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с
нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость.
3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и
представителем ЛПУ.
При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ
по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.
Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе
изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.
3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не
работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля
заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и
представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.
Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу
управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий
экземпляр остается в ЛПУ.
3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ
ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов
медико-экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение 5).
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ТФОМС (СМО) ------------ Главный врач ФИО
Тел. ------------------- ---------------------------------
Дата и время проведения
контроля --------------- Дата передачи
Перечня -------------------------
Врач-эксперт ----------- Передал -------------------------
Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
|
Фрагмент документа "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ".