Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" И ПЕРЕЧНЯ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ СДАЧУ КРОВИ ИЛИ ПЛАЗМЫ КРОВИ".
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ
НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
ЗА ----------- ---- ГОД
------------------------------------------------------------------------
| N |Ф.И.О.| Число, |Домашний| Дата и номер| Номер | Штрих-код |
|п/п| |месяц и | адрес, | приказа о |удостоверения|удостоверения|
| | | год |телефон | награждении |к нагрудному | к нагрудному|
| | |рождения| | гражданина | знаку | знаку |
| | | | | нагрудным | "Почетный | "Почетный |
| | | | | знаком |донор России"|донор России"|
| | | | | "Почетный | | <*> |
| | | | |донор России"| | |
|---|------|--------|--------|-------------|-------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|------|--------|--------|-------------|-------------|-------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> При переходе на удостоверения с использованием штрих-кода.
Журнал ведется в учреждениях службы крови и заполняется
ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения.
Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и по
окончании года скреплены печатью учреждения службы крови и подписью
ответственного лица.
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 года
N 246
------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД -------- |
| и социального развития Код учреждения по ОКПО --- |
| Российской Федерации |
| ---------------------------- Медицинская документация |
| (наименование субъекта Форма N 448-05/у |
| Российской Федерации) Утверждена Приказом |
| ---------------------------- Минздравсоцразвития России|
| (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 |
| здравоохранения) |
| |
|Код субъекта |-|-|-| |
|Российской Федерации по ОКАТО | | | | |
| |-|-|-| |
| |
| СПРАВКА |
| о количестве кроводач, плазмодач |
| |
| Выдана --------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
| в том, что он(а) является донором ------------------------ |
| (наименование учреждения |
| службы крови) |
| с ------------------------- по --------------------------- |
| (число, месяц, год) (число, месяц, год) |
| За этот период им дана кровь ------------------------- раз |
| За этот период им дана плазма крови ------------------ раз |
| Справка дана для представления --------------------------- |
| ------------------------------------------------------------ |
| --------------------------------------------------- |
| |
| Ответственное лицо ----------- ---------------------- |
| (подпись) (ф.и.о.) |
| |
| Руководитель учреждения службы крови ----------- ----------- |
| (подпись) (ф.и.о.) |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом
руководителя учреждения, и заверяется печатью организации
здравоохранения.
Приложение N 4
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 года
N 246
------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ----------|
| и социального развития Код учреждения по ОКПО -----|
| Российской Федерации |
| ---------------------------- Медицинская документация |
| (наименование субъекта Форма N 405-05/у |
| Российской Федерации) Утверждена Приказом |
| ---------------------------- Минздравсоцразвития России|
| (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 |
| здравоохранения) |
| |
| Код субъекта |-|-|-| |
| Российской Федерации по ОКАТО | | | | |
| |-|-|-| |
| |
| УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА |
| (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА) |
| |
| Группа крови -------- Резус-фактор ---------- |
| |
| 1. Фамилия ---------------------------------------------- |
| Имя ------------------- Отчество --------------------- |
| 2. Число, месяц и год рождения -------------------------- |
| 3. Паспорт: серия --------------- N ------------ |
| 4. Страховой полис ОМС: серия ------------ N --------- |
| 5. Место работы, телефон -------------------------------- |
| --------------------------------------------------------- |
| 6. Домашний адрес, телефон ------------------------------ |
| --------------------------------------------------------- |
| 7. Дата зачисления ------------ |
| 8. Дата и причина снятия с учета ------------------------ |
| 9. На момент снятия с учета количество кроводач --------- |
| и плазмодач --------- |
| 10. Подпись лица, заполнившего карточку --------- ---------- |
| (подпись) (ф.и.о.) |
| |
| Ответственное лицо ----------- --------------- |
| (подпись) (ф.и.о.) |
| Печать |
------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
-----------------------------------------------------------------------------
| Отметки о взятии крови (плазмы крови) |
| |
| ------------------------------------------------------------------------- |
| |Дата| Вид |Количество |Подпись|Дата| Вид |Количество |Подпись | |
| | | донации | | | | донации | | | |
| |----|---------|-----------|-------|----|---------|------------|--------| |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| |----|---------|-----------|-------|----|---------|------------|--------| |
| | | | | | | | | | |
| |----|---------|-----------|-------|----|---------|------------|--------| |
| | | | | | | | | | |
| |----|---------|-----------|-------|----|---------|------------|--------| |
| | | | | | | | | | |
| |----|---------|-----------|-------|----|---------|------------|--------| |
| | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------------- |
| |
| ---------------------------------------------------------------- |
| |
| Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и |
| последующих донаций. |
| В графах 1, 5 "Дата" проставляется число, месяц, год |
| крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации" |
| указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в |
| зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество" |
| указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в |
| мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица, |
| производившего забор крови. |
-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 5
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 года
N 246
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ---------
и социального развития Код учреждения по ОКПО ----
Российской Федерации
---------------------------- Медицинская документация
(наименование субъекта Форма N 76/у
Российской Федерации) Утверждена Приказом
---------------------------- Минздравсоцразвития России
от 31 марта 2005 г. N 246
Код субъекта -------
Российской Федерации по ОКАТО | | | |
-------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" И ПЕРЕЧНЯ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ СДАЧУ КРОВИ ИЛИ ПЛАЗМЫ КРОВИ".