| | и подростки с | наблюдения - 1 | Снимать с учета при |
| | клинически | раз в 6 мес. 2 | отсутствии рецидивов |
| | излеченным | год наблюдения | |
| | саркоидозом, | - 1 раз в 12 | |
| | переведенные из | мес. | |
| | VIII-Б подгруппы | | |
| | (неактивный | | |
| | саркоидоз) | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
продолжение
-------------------------------------------------------------------
| Группа | Мероприятия | Критерии |
| учета | | эффективности |
| | | диспансеризации |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| 1 | 5 | 6 |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "0" (нулевая - | Обследование | Перевод в I, |
| диагностическая) | (амбулаторное или в | III-A, V, VI |
| | стационаре) и | гр. или |
| | наблюдение при | снятие с |
| | определении | учета |
| | характера | VIII гр. |
| | туберкулиновой | |
| | чувствительности и | |
| | установлении | |
| | этиологии | |
| | интоксикации | |
| | (определение | |
| | индивидуальной схемы | |
| | обследования с | |
| | учетом сопутствующей | |
| | - конкурентной | |
| | патологии; | |
| | туберкулино - | |
| | диагностика, клинико | |
| | - рентгенологическое | |
| | обследование, | |
| | обследование | |
| | взрослого окружения, | |
| | санация хронических | |
| | очагов инфекции и | |
| | др). Обследование и | |
| | тест - терапия в | |
| | условиях стационара | |
| | всех случаев, | |
| | требующих | |
| | дифференциальной | |
| | диагностики с | |
| | туберкулезом при | |
| | наличии изменений в | |
| | легких, | |
| | внутригрудных | |
| | лимфатических узлах | |
| | и др. органах, а | |
| | также лиц с впервые | |
| | выявленными | |
| | посттуберкулезными | |
| | изменениями | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "I" | Основной курс | Перевод во II гр. |
| Активный | химиотерапии | Перевод в III гр. |
| туберкулез | проводится только в | лиц с интоксикацией |
| органов | стационаре. Перевод | ограниченными |
| дыхания | в санаторий | процессами (малые |
| | осуществляется для | формы туберкулеза |
| | завершения основного | внутригрудных |
| | курса лечения после | лимфатических узлов, |
| | стабилизации | в т.ч. впервые |
| | процесса и | выявленные процессы |
| | эпидемиологической | в фазе кальцинации). |
| | безопасности | При наблюдении в I |
| | больного | группе диспансерного |
| | (абациллирование) и | учета дети и |
| | не ранее чем через 3 | подростки не могут |
| | мес. от начала | посещать детские и |
| | химиотерапии. В | подростковые |
| | показанных случаях - | коллективы |
| | хирургическое | |
| | лечение | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "II" | 3-месячные сезонные | Перевод в |
| Затихающий | курсы химиотерапии | III-Б гр. - |
| активный | двумя препаратами, | отсутствие |
| туберкулез | преимущественно в | обострений |
| органов дыхания | условиях санатория. | |
| | Общие детские и | |
| | подростковые | |
| | коллективы могут | |
| | посещать дети | |
| | школьного возраста и | |
| | подростки, дети | |
| | дошкольного возраста | |
| | - после излечения | |
| | туберкулезной | |
| | интоксикации, малых | |
| | форм туберкулеза | |
| | внутригрудных | |
| | лимфатических узлов, | |
| | закрытых форм | |
| | туберкулеза | |
| | периферических | |
| | лимфатических узлов | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "III" | Комплексная | Отсутствие |
| Клинически | химиотерапия в | реактивации |
| излеченный | условиях санаторных | туберкулеза. |
| туберкулез | учреждений при | Перевод в |
| органов дыхания | отягощающих медико - | III-Б группу |
| | социальных факторах | |
| | (*) 3 - 6 мес. | |
| | Противорецидивные | Отсутствие |
| | курсы химиотерапии в | рецидивов |
| | течение 3 мес. двумя | туберкулеза |
| | препаратами | |
| | амбулаторно или в | |
| | условиях санаторных | |
| | учреждений при | |
| | отягощающих медико - | |
| | социальных факторах | |
| | (*) | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "IV" | Ведущие мероприятия: | Отсутствие случаев |
| Контакты | изоляция в детские | заболевания |
| | санаторные | контактирующих. |
| | учреждения, | Предупреждение |
| | химиопрофилактика, | случаев первичного |
| | вакцинация и | инфицирования |
| | ревакцинация БЦЖ | |
| | неинфицированных; | |
| | проведение | |
| | общеоздоровительных | |
| | мероприятий; санация | |
| | хронических очагов | |
| | инфекции. | |
| | Обследование | |
| | инфицированных лиц | |
| | при взятии на учет и | |
| | проведение им | |
| | химиопрофилактики | |
| | осуществляется в | |
| | условиях стационара | |
| | или санатория, | |
| | особенно при наличии | |
| | медико - социальных | |
| | факторов риска | |
| | развития | |
| | туберкулеза. | |
| | Кратность 3 - | |
| | месячных курсов | |
| | химиопрофилактики (1 | |
| | или 2 раза в год) | |
| | определяется с | |
| | учетом отягощающих | |
| | факторов риска и | |
| | эпидемиологического | |
| | благополучия. Эти же | |
| | факторы учитываются | |
| | при определении | |
| | количества | |
| | назначаемых | |
| | препаратов (1 или 2) | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "V" | В зависимости от | Аналогичные I, II, |
| Внелегочный | активности процесса | III группам |
| туберкулез | больные включаются в | диспансерного учета |
| | одну из подгрупп | |
| | данной группы учета | |
| | и лечатся до | |
| | стойкого | |
| | клинического | |
| | излечения при | |
| | периодической | |
| | консультации | |
| | специалистов. | |
| | Химиотерапия в | |
| | стационарных и | |
| | амбулаторных | |
| | условиях. Сезонные | |
| | курсы - в течение 3 | |
| | мес. 2 раза в год в | |
| | подгруппе "Б". | |
| | Больным подгруппы | |
| | "В" | |
| | противотуберкулезные | |
| | курсы химиотерапии | |
| | назначаются по | |
| | индивидуальным | |
| | показаниям | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "VI" | Однократный | Отсутствие |
| Повышенный риск | 3-месячный курс | случаев |
| заболевания | контролируемой | заболевания |
| туберкулезом | химиопрофилактики | туберкулезом |
| | при взятии на учет. | |
| | В дальнейшем - по | |
| | индивидуальным | |
| | показаниям | |
| | | |
| | 3-мес. курс | |
| | х/профилактики. При | |
| | сохранении | |
| | гиперергии | |
| | назначается 2 курс | |
| | химиопрофилактики в | |
| | течение 3 мес. двумя | |
| | препаратами и | |
| | обследование в | |
| | условиях стационара | |
| | с продлением срока | |
| | диспансерного | |
| | наблюдения до 2 лет | |
| | | |
| | Однократно | |
| | назначается курс | |
| | химиопрофилактики в | |
| | течение 3 месяцев | |
| | | |
| | Детям с | |
| | поствакцинальными | |
| | лимфаденитами курс | |
| | химиотерапии | |
| | изониазидом, местное | |
| | лечение; при | |
| | показаниях - | |
| | хирургическое | |
| | лечение с | Отсутствие |
| | последующим курсом | случаев |
| | химиотерапии в | заболевания |
| | течение 3 мес. | туберкулезом |
| | Лечение других | |
| | осложнений в | |
| | соответствии с | |
| | имеющимися | |
| | рекомендациями | |
|------------------|----------------------|-----------------------|
| "VIII" | Лечение в | Потеря активности |
| Саркоидоз. | стационаре, | саркоидоза с |
| Карта - | амбулаторно | минимальным |
| форма | | пневмосклерозом и |
| Г30-4 | | минимальными |
| | | нарушениями ФВД |
| | | |
| | | |
| | Лечение в санаторных | Потеря активности |
| | условиях, при | саркоидоза |
| | обострении - перевод | |
| | в подгруппу "А" | |
| | | |
| | При появлении | |
| | рецидива перевод в | |
| | подгруппу "А" | Потеря активности |
| | | характеризуется: |
| | | 1) нормализацией |
| | | самочувствия; |
| | | 2) крови; |
| | | 3) биохим. |
| | | показателей; |
| | | 4) рассасыванием |
| | | интерстициальных и |
| | | гранулематозных |
| | | изменений в легких, |
| | | лимфоузлах, других |
| | | органах; |
| | | 5) улучшением |
| | | показателей ФВД |
-------------------------------------------------------------------
--------------------------------
(*) См. примечание 3 к таблице.
Примечания. 1. В случае сочетания внутригрудного туберкулеза с
внелегочным больные учитываются по локализации, проявления которой
наиболее активны; при туберкулезном менингите на первом месте ставится
диагноз туберкулеза центральной нервной системы.
2. При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых
реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех
членов семьи в 2-недельный срок.
3. Медико - социальные факторы риска: дети до 3-летнего возраста,
выраженная чувствительность к туберкулину, сопутствующая патология,
наличие у источника инфекции устойчивых штампов БК; социально -
дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи мигрантов и
беженцев; эпидемиологически неблагополучные территории.
4. Характеристика остаточных изменений:
- незначительные - единичные кальцинаты в лимфатических узлах и
легких, фиброз в пределах одного сегмента;
- умеренно выраженные - мелкие кальцинаты в нескольких группах
лимфатических узлов, группа плотных или кальцинированных очагов в
легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких;
- выраженные - массивная кальцинация в нескольких группах
внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 -
3 долях или в одной доле с наличием бронхоэктазов.
СХЕМА
ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ,
СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Группа | Рентгенологическое | Анализ | Туберкулиновые | Исследование мокроты, |
| учета | исследование | крови | пробы | промывных вод желудка, |
| | | и | | бронхов и биоптатов на |
| | | мочи | | БК |
|--------|------------------------|--------------------|----------------------|---------------------------|
| 0 | Рентгенограммы, | 1 раз в 3 | При взятии и снятии | При взятии на учет для |
| | томограммы при | месяца и чаще | с учета; для | диагностики |
| | взятии на учет, | по показаниям | дифференциальной | внутригрудного |
| | снятии с учета или | | диагностики | туберкулеза, |
| | переводе в другую | | поствакциональной и | лимфаденита |
| | группу диспансерного | | инфекционной | |
| | учета | | аллергии через 1 - | |
| | | | 3 месяца | |
| | | | | |
|--------|------------------------|--------------------|--------------------- |---------------------------|
| I | Рентгенограммы, | Не менее 1 раза | В начале лечения и | Трехкратно при взятии |
| | томограммы не менее | в месяц | его окончания | на учет до начала |
| | 1 раза в 3 мес. при | | | лечения и 1 раз в мес. |
| | локальных формах и 2 | | | до исчезновения ВК, а |
| | раза в год при | | | затем 1 раз в 2 - 3 |
| | туберкулезной | | | мес., при переводе во |
| | интоксикации | | | II группу - 1 раз в |
|--------|------------------------|--------------------|--------------------- |---------------------------|
| II | Рентгенограммы, | 1 раз в 3 мес., | 2 раза в год перед | |
| | томограммы не менее | при | профилактическими | |
| | 1 раза в полугодие | профилактических | курсами | |
| | | курсах | химиотерапии | |
| | | химиотерапии - | | |
| | | ежемесячно | | |
|--------|------------------------|---------------- ---|--------------------- |---------------------------|
| III | Рентгенограмма 1 раз | -- 1 раз в | 1 раз в год и при | При больших остаточных |
| | в год и при снятии с | полугодие, при | снятии с учета | изменениях и |
| | учета | противо - | | перенесенном язвенном |
| | | рецидивных | | туберкулезе бронха - 1 |
| | | курсах | | раз в год |
| | | химиотерапии - | | |
| | | ежемесячно | | |
|--------|------------------------|--------------------|--------------------- |---------------------------|
| IV | Рентгенограмма 1 раз | 1 раз в 3 - | Неинфицированным и | |
| | неинфицированным и 2 | 6 мес., при | инфицированным | |
| | раза в год | химио - | детям - 1 раз в 6 | |
| | инфицированным | профилактике - | мес. Детям раннего | |
| | (детям до 3 лет - 1 | ежемесячно | возраста - 3 раза в | |
| | раз в год) | | год | |
|--------|------------------------|--------------------|----------------------|---------------------------|
| V | Рентгенограмма | Соответственно | | |
| | 2 раза в год | тому минимуму, | | |
| | | который | | |
| | | предусмотрен | | |
| | | для основных | | |
| | | групп учета | | |
|--------|------------------------|--------------------|--------------------- |---------------------------|
| VI | Рентгенограмма, | 1 раз в | При взятии и | |
| | томограммы при | полугодие, при | снятии с учета | |
| | взятии и снятии с | химио - | | |
| | учета | профилактике - | | |
| | | ежемесячно | | |
|--------|------------------------|--------------------|--------------------- |---------------------------|
| VIII | Рентгенограмма, | При взятии на | При взятии на учет | При взятии на учет и |
| | томограммы через | учет и к | | снятии с учета |
| | корень легкого при | окончанию | | |
| | взятии на учет и 1 | лечения | | |
| | раз в 6 мес. при | | | |
| | снятии с учета и по | | | |
| | показаниям | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
Примечания. 1. При наличии в диспансере ширококадрового
флюорографа детям старше 10 лет и подросткам при динамическом
наблюдении можно заменить рентгенологическое обследование
флюорографией.
2. При наличии патологии в моче обязательно делать 3-кратный
посев мочи на БК.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 6
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСНОВНЫХ
ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЗАПОЛНЕНИЮ ВРАЧЕБНЫХ
СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ (*)
Анализом медицинской документации как основы определения
показателя смертности установлено, что патологоанатомы и судебно -
медицинские эксперты не менее чем в 15% ошибочно определяют форму
туберкулеза и роль его в танатогенезе. Инструктивные указания по
диагностике и трактовке основных форм туберкулеза направлены на
повышение качества оценки аутопсийного материала.
-------------------------------
(*) Подготовлено доктором медицинских наук, профессором И.П.
Соловьевой.
Действующие клиническая и анатомическая классификации туберкулеза
в целом согласуются с МКБ (рубрикаты - туберкулез и отдаленные
последствия туберкулеза). Кроме того, в работе с туберкулезной
патологией при наличии ятрогений может встретиться также необходимость
использования рубрикатов "Осложнения, вызванные хирургическим и
терапевтическим вмешательством".
При построении патологоанатомического диагноза у больного
туберкулезом, как и при других нозологических формах, выделяется
послужившее основной причиной смерти заболевание (предпочтение
отдается более тяжелым по характеру, последствиям, осложнениям). При
необходимости используется принцип выделения комбинированного
основного заболевания (конкурирующие, сочетающиеся, сочетание
основного и фонового). В случае наступления летального исхода в связи
с диагностическими и лечебными вмешательствами - при "ятрогенной"
патологии последние трактуются, во-первых, как смертельное осложнение
основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были
предприняты и проводились при соблюдении принципов обоснованности и
качества и, во-вторых, как самостоятельная нозология (ставится на 1
место) в условиях проведения лечебных мероприятий по ошибочному
диагнозу или с нарушением правил проведения, включая неадекватность
объема хирургического вмешательства, случайное нанесение вреда
больному в ходе "наркозная" смерть, развитие анафилактического шока и
др. неблагоприятных реакций на введение медикаментозных препаратов,
сывороток, вакцин.
К сопутствующим заболеваниям относят нозологические формы и
синдромы, не имеющие этиологической или патогенетической связи с
основным заболеванием и не оказавшие существенного влияния на процессы
танатогенеза.
По отношению к больным, перенесшим оперативные вмешательства по
поводу туберкулеза различных локализаций, в патологоанатомическом
диагнозе указывается как характер вмешательства, так и объем
туберкулезных изменений. В зависимости от фазы процесса последний
учитывается по рубрикатам "другие формы" туберкулеза и "отдаленные
последствия туберкулеза".
Приводятся примеры построения диагноза и заполнения врачебного
свидетельства о смерти по основным формам туберкулеза.
I. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Пример 1.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Первичный туберкулез в фазе
прогрессирования - первичный туберкулезный комплекс в виде первичного
очага во 2 сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита
внутригрудных лимфатических узлов.
Осложнения основного заболевания: Крупноочаговая генерализация в
легких, печени, селезенке, почках.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1. а) Первичный комплекс, фаза прогрессирования.
II. ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Пример 1.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Острый генерализованный милиарный
туберкулез (лекарственный "стероидный", туберкулез) с поражением
легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга).
Осложнения основного заболевания: Острая гидроцефалия, отек
головного мозга.
Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная
кортикостероидами.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Острая гидроцефалия.
б) Туберкулезный менингит.
в) Острый генерализованный милиарный туберкулез.
2. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.
Необходимость статистического учета туберкулезного менингита
заставляет провести шифровку по этой форме, а не по рубрикату
"милиарный туберкулез".
Пример 2.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе
прогрессирования с разрушением тел III - V поясничных позвонков.
Осложнение основного заболевания: Патологический перелом тела III
поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. Пролежни в области
крестца и ягодиц. Истощение. Нарушение функции органов малого таза и
парез нижних конечностей (по клиническим данным).
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Истощение.
б) Патологический перелом тела III поясничного позвонка со
сдавлением спинного мозга.
в) Туберкулезный спондилит, фаза прогрессирования.
III. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Пример 1.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Хроническая пневмония с абсцедированием,
хронический бронхит, эмфизема.
Осложнения основного заболевания: Серозно - фибринозный плеврит,
легочное сердце (масса, ЖИ).
Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез легких, фаза
неполного уплотнения - инкапсулированные очаги казеоза диаметром до 1
см в 1 - 2 легочных сегментах.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Легочное сердце.
б) Хроническая пневмония, хронический бронхит.
2. Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения.
Пример 2.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Отравление алкоголем (содержание алкоголя в
сыворотке крови).
Сопутствующее заболевание: Инфильтративный туберкулез 3 сегмента
правого легкого с переходом в кавернозную форму, фаза распада.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1. а) Отравление алкоголем.
2. Инфильтративный туберкулез, фаза распада.
Необходимо отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез и
туберкулема в патологоанатомическом диагнозе кроме ситуации с
оперативным вмешательством не могут быть основным заболеванием.
Пример 3.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Туберкулезная пневмония: сливная лобулярная
казеозная пневмония с распадом (лекарственный туберкулез на фоне
иммуносупрессивной терапии).
Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит. Трансплантация
трупной почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии
преднизолоном и имураном (дозировка).
Осложнения фонового заболевания: Атрофия коры надпочечников.
Ожирение по стреоидному типу.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Туберкулезная пневмония - казеозная пневмония (лекарственный
туберкулез).
2. Хронический гломерулонефрит, трансплантация трупной почки,
иммуносупрессивная терапия.
Пример 4.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Фиброзно - кавернозный туберкулез легких,
фаза прогрессирования - поликаверноз правого легкого и гигентская
плотностенная каверна верхней доли левого легкого.
Осложнения основного заболевания: Ацинозно - лобулярная казеозная
пневмония в базальных отделах легких, облитерация плевральных
полостей. Язвенный туберкулез ицеоцекальной области. Легочное сердце
(масса, ЖИ). Истощение.
Фоновое заболевание: Сахарный диабет.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Казеозная пневмония.
б) Прогрессирующий фиброзно - кавернозный туберкулез.
2. Сахарный диабет.
Следует помнить, что очаговый туберкулез, инфильтративный
туберкулез и туберкулема не могут быть причиной летального исхода.
Недопустимо по отношению к туберкулезу легочной локализации
вынесение в диагноз одновременно 2 форм туберкулеза: например,
"фиброзно - кавернозный туберкулез правого легкого и туберкулема
левого". Следует ограничиться выделением фиброзно - кавернозного
туберкулеза, а по отношению к "туберкулеме" использовать
обозначение "очаг типа туберкулемы".
IV. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Пример 1.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в
исходе хронического гематогенного туберкулеза легких, эмфизема,
бронхоэктазы базальных легочных сегментов.
Осложнение основного заболевания: Легочное сердце (масса, ЖИ).
Гидроторакс, гидроперикард, анасарка.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Легочное сердце.
б) Посттуберкулезный пневмосклероз.
V. ОСЛОЖНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ
Новые методы терапии туберкулеза обусловили появление
самостоятельной группы осложнений, обозначенной в Международной
классификации болезней вне зависимости от нозологии заболевания как
"Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим
вмешательством".
Пример 1.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Лекарственная непереносимость -
анафилактический шок при анестезии верхних дыхательных путей дикаином
с целью проведения раздельной бронхоспирометрии. Полнокровие
внутренних органов, отек головного мозга, кровоизлияния в слизистую
оболочку дыхательных путей, эндокард. Состояние после реанимационных
мероприятий (перечислить).
Фоновое заболевание: Фиброзно - кавернозный туберкулез (фаза
неполного уплотнения) средних размеров толстостенная каверна 2
сегмента правого легкого, кальцифицированные очажки в 1 сегменте
левого легкого.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1. а) Анафилактический шок на применение дикаина.
2. Фиброзно - кавернозный моносегментарный туберкулез легких.
Пример 2.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Лекарственная болезнь (непереносимость к
противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после
3 гемосорбций.
Осложнение основного заболевания: Септицемия: гиперплазия
селезенки, субэндокардинальные кровоизлияния, геморрагические инфаркты
и микроабсцессы в легких (гистологически - в сосудах множественные
бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печени, почек.
Фоновое заболевание: Отдаленные последствия туберкулеза органов
дыхания - атипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких
(дата, N биопсии), ограниченный пневмосклероз.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1.
а) Септицемия.
б) Гемосорбция (3) по поводу лекарственной болезни.
в) Лекарственная болезнь - непереносимость к противотуберкулезным
препаратам.
2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания - резекция
легкого по поводу туберкулемы.
Пример 3.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Генерализованная БЦЖ-инфекция с поражением
бифуркационных, поясничных, мезентеральных лимфатических узлов и
селезенки, гепатоспленомегалия.
Осложнения основного заболевания: Жировая дистрофия печени.
Тромбоцитопения, кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку
пищевода.
Фоновое заболевание: Первичный иммунодефицитный синдром -
гипоплазия вилочковой железы.
Врачебное свидетельство о смерти:
Пункт 8.1. а) Генерализованная БЦЖ-инфекция.
2. Первичный иммунодефицитный синдром - гипоплазия вилочковой
железы.
Клинико - патологоанатомический анализ при наличии туберкулеза
проводится по общепринятым правилам, согласно Методическим
рекомендациям ("Правила оформления медицинской документации
патологоанатомического отделения. Секционный раздел работы"), М.,
1987.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 7
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
А. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Рубрика
(шифр по МКБ IX)
пересмотра
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Туберкулез органов дыхания
010.0 Первичный туберкулезный комплекс
010.8 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
018 часть Диссеминированный туберкулез легких
010 Милиарный туберкулез
011.1 Очаговый туберкулез легких
011.0 Инфильтративный туберкулез легких
011.6 Казеозная пневмония
011.8 Туберкулема легких
011.2 Кавернозный туберкулез легких
011.8 Фиброзно - кавернозный туберкулез легких
011.4 Цирротический туберкулез легких
010,1,
012.0 Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
011.3,
012.2,
012.3 Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др.
(носа, полости рта, глотки)
011.8 (502) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с
пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Туберкулез других органов и систем
013 Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
014 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических
узлов
015 Туберкулез костей и суставов
016.0 Туберкулез мочевых, половых органов
017.0
017.1 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
017.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
017.3 Туберкулез глаза
017.4
- 017.8 Туберкулез прочих органов
135.0 Саркоидоз
Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА
Локализация и протяженность в легких по долям, сегментам, а в
других органах по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).
В. ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс,
легочно - сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи
бронхиальные, торакальные и др.
Г. ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
019.0 а) органов дыхания:
фиброзные, фиброзно - очаговые, буллезно - дистрофические
кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,
цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
019.1 б) других органов:
рубцовые изменения в различных органах и их последствия,
обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 8
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
А. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Группа I - Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при
заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без
локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими
методами исследований. Туберкулезная интоксикация выявляется у детей
(подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе
наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она
характеризуется активностью туберкулезного процесса, сопровождается
ухудшением общего состояния ребенка (подростка), выражающимся в
периодическом повышении температуры тела до субфебрильных цифр;
ухудшением аппетита; появлением нейро-вегетативных расстройств
(повышенной нервной возбудимости или ее угнетением, головной боли,
тахикардии); небольшим увеличением периферических лимфатических узлов
(микрополиадения) с явлениями периаденита; небольшим увеличением
печени, реже селезенки; остановкой физиологической прибавки или
дефицитом массы тела; наклонностью к интеркуррентным заболеваниям;
изменением картины периферической крови (нерезко выраженным ускорением
СОЭ, сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, лимфопенией); изменением
иммунологического статуса (снижением числа т-лимфоцитов и их
функциональной активности).
Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть
подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для
исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует
использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые
рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях,
бронхоскопию, туберкулинопровокационные пробы (гемо - туберкулиновые,
протеино - туберкулиновые, иммуно - туберкулиновые и др.) до и после
подкожного введения туберкулина - 10 - 20 ТЕ ППД-Л, а также
бактериологическое исследование. В сомнительных случаях рекомендуется
применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами
длительностью до 3 месяцев.
Группа II - Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием
воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных
внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в
детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18 - 25 лет с
"виражом" туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного
комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и
реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще
имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при
вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и
бронхов.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного
комплекса. При осложненном течении может наблюдаться обширный
инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с
образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза
в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а
также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть
параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к
туберкулину.
В современных условиях у большинства больных первичный комплекс,
особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно,
подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление
первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает
редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный
туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов развивается в результате
первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых
молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации
имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических
узлах.
Различают инфильтративный, опухолевидный и, так называемые,
"малые" варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
характеризуется не только их увеличением, но и развитием
инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах.
В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
"Малые" варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
проявляются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых"
вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе
инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение
структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение
легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке).
Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.
Опухолевидный (туморозный) туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором
преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, проявляется
увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп,
выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному
течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги
бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит).
Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен
переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся
длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических
изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие
воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные
клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски"
хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены,
полиартрит и др.).
При всех вариантах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов,
а чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде
воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с
развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие
и различные органы (бронхолегочные формы процесса).
Милиарный туберкулез легких характеризуется генерализованным
образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в
легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже
милиарный туберкулез встречается как поражение только легких.
Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый
диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому
течению выделяют тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и
резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической
картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на
фоне интоксикации; менингиальный (менингит, менингоэнцефалит), как
проявления генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом
исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких
очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на
рентгенограммах и томограммах.
Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием
множественных специфических очагов в легких; в начале заболевания
возникает преимущественно экссудативно - некротическая реакция с
последующим развитием продуктивного воспаления.
Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и
клинической картине. В зависимости от пути распространения
микобактерий туберкулеза различают гематогенный и лимфобронхогенный
диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое и
хроническое начало болезни.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, но
также характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При
гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза
однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных
отделах легких, при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в
прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с
вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической
сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном
туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо
выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на
симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными"
кавернами.
Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного
генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно
поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный
туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором
симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке
процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные
проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.
Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при
этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом
этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких.
Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне
деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза,
бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный хронический
диссеминированный туберкулез, а также при неэффективном его лечении,
может прогрессировать и через фазу инфильтрации перейти в дальнейшем в
фиброзно - кавернозный туберкулез легких. Трудность определения генеза
диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим
названием диссеминированный туберкулез легких. Однако, по возможности,
следует стремиться указать генез процесса в диагнозе (в скобках), что
имеет значение для терапевтической тактики и прогноза. При наличии
бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, при кавернозном или
при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, при развитии
аспирационной пневмонии после легочного кровотечения, при прорыве в
бронх казеозного лимфатического узла - такие обсеменения необходимо
обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в
диссеминированный туберкулез.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием
немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера,
локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и
занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К
очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие
(мягкоочаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более
давние (фиброзно - очаговые) образования с явно выраженными признаками
активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется
наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка
размытыми краями. При значительно выраженных перифокальных изменениях,
развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся
фокусов, следует определять их как инфильтративный туберкулез легких.
Фиброзно - очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов,
иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и
участков гиперпневматоза. В период обострения могут также выявляться
свежие мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и
"грудные" симптомы, как правило, встречаются у больных в период
обострения, в фазе инфильтрации или распада.
При выявлении фиброзно - очаговых изменений методом
рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование
больных для исключения активности процесса. При отсутствии выраженных
признаков активности фиброзно - очаговые изменения должны быть
расценены как излеченный туберкулез.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в
легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного
характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой
динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления
инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и
выраженности инфильтративно - воспалительных (перифокальных и казеозно
- некротических) изменений в легких. Различают следующие клинико -
рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких:
лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит. Кроме того, к
инфильтративному туберкулезу относится казеозная пневмония, которая
характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке
поражения. Для всех клинико - рентгенологических вариантов
инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие
инфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное
обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать
инаперцептно и распознается только при рентгенологическом
исследовании. Чаще процесс клинически протекает под маской других
заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних
дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и
подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного
туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном
состоянии больного.
Казеозная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани
воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Клиническая
картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными
симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких,
резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным
бактериовыделением. При быстром разжижении казеозных масс происходит
формирование гигантской полости или множественных небольших каверн.
Казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни
или, как осложненного течения инфильтративного, диссеминированного и
фиброзно - кавернозного туберкулеза легких.
Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу
инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре.
Различают туберкулемы инфильтративно - пневмонического типа,
гомогенные, слоистые, конгломерантные и так называемые
"псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме
туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.
В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада,
иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных
очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и
множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),
средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Выделены 3
клинических варианта течения туберкулем: прогрессирующее,
характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада,
перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного
обсеменения в окружающей легочной ткани; стабильное - отсуствие
рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или
редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы;
регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с
последующим образованием на ее месте очага или группы очагов,
индурационного поля или сочетания этих изменений.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием
сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой
перифокальной реакции, отсутствием выраженных фиброзных изменений в
окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием
немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в
противоположном легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных
инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде
туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада
завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают.
Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кальцевидной
тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез
характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже -
фиброзной каверны.
Клиническое течение обычно волнообразное, со сменой периода
обострения и затихания процесса. В период вспышки отмечаются симптомы
интоксикации, появляются кашель, выделение небольшого количества
мокроты, может быть кровохаркание. Как правило, в мокроте
обнаруживаются микобактерии туберкулеза.
Под влиянием химиотерапии может иметь место закрытие каверны с
образованием плотного очага, звездчатого или линейного рубца.
Фиброзно - кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием
фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну
легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной
давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как
правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие
морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема,
бронхоэктазы. Формируется фиброзно - кавернозный туберкулез из
инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при
прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких
может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с
наличием одной или множественных каверн.
Клинические проявления фиброзно - кавернозного туберкулеза
многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и
изменениями легочной ткани вокруг каверны, а также развившимися
осложнениями. Различают три клинических варианта течения фиброзно -
кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно
стабильный фиброзно - кавернозный туберкулез, когда благодаря
химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение
может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно
- кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и
ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными - короткими и
длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с
образованием "дочерних" каверн, иногда легкое может разрушаться
полностью, у некоторых больных при неэффективном лечении
прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной
пневмонии; фиброзно - кавернозный туберкулез с наличием различных
осложнений - чаще всего этот вариант также характеризуется
прогрессирующим течением. Чаще всего у таких больных развиваются
легочно - сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные
кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая
инфекция (бактериальная и грибковая).
Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием
грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции
фиброзно - кавернозного, хронического диссеминированного, массивного
инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными
поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены
процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с
клиническими признаками активности процесса, склонность к
периодическим обострениям, периодически бывает скудное
бактериовыделение. Цирротический туберкулез бывает сегментарный и
лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и
двусторонний, для него характерно развитие бронхоэктазов, эмфиземы
легких, наблюдаются симптомы легочной и сердечно - сосудистой
недостаточности.
Цирротические изменения, при которых устанавливается наличие
фиброзной каверны с бронхогенным отсевом и повторным длительным
бактериовыделением, следует относить к фиброзно - кавернозному
туберкулезу. От цирротического туберкулеза следует отличать циррозы
легких, которые представляют собой посттуберкулезные изменения без
признаков активности. В классификации циррозы легких отнесены к
остаточным изменениям после клинического излечения.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулезный
плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он
встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе,
туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном
туберкулезе легких. Туберкулезные плевриты бывают серозные, серозно -
фибринозные, гнойные, реже - геморрагические. Диагноз плеврита
устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических
признаков, а характер плеврита - при пункции плевральной полости или
биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и
жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение
лечебного пневмоторакса.
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного
экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита -
эмпиему. Развивается при распространенном казеозном поражении плевры,
а также в результате перфорации каверны или субплеврально
расположенных очагов, может осложниться образованием бронхиального или
торакального свища и принять хроническое течение. Хроническая эмпиема
характеризуется волнообразным течением. Морфологические изменения в
плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической
грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема
должна быть обозначена в диагнозе.
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. Все
эти локализации туберкулеза встречаются как осложнения в течении
других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных
лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно туберкулез
бронхов, бывают изолированными. Различают три основные формы
туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую
(лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из осложнений следует
отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты. Под влиянием
лечения может наступить клиническое излечение - без остаточных
изменений и с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных
утолщений, стенозов и др.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми
профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу
включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии
пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При
формулировке диагноза следует вначале писать "Кониотуберкулез", затем
дать развернутую характеристику кониоза - "антракоз", "силикоз" и т.д.
и развернутую характеристику туберкулезного процесса.
Группа III - Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
Туберкулезный менингит. Развитие процесса связывают с гематогенным
туберкулезом или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное
пространство, редко - вследствие перехода процесса с других органов.
Процесс развивается преимущественно на основании мозга,
распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны
нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное
давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга.
Клиническая картина складывается из общих явлений
(раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли
и др.) и неврологических признаков: ригидности затылочных мышц,
ригидности мышц спины, менингеальных симптомов, а также локальных
неврологических симптомов, вплоть до церебрационной ригидности.
Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к
развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими
нарушениями.
Туберкулема мозга. Формирование осумкованного очага творожистого
некроза - туберкулемы в субкортикальных отделах ткани головного мозга
проявляется повышением внутричерепного давления и локальными
неврологическими нарушениями.
Туберкулезная энцефалопатия относится к группе туберкулезно -
аллергических проявлений. Встречается у детей и подростков. В
клинической картине ведущими симптомами являются нарушение сознания и
кома.
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и
др.
Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области,
характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Вначале
клинически не проявляется. Инфильтративно - язвенный процесс
характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Клинически
проявляется диспепсией с преобладанием поноса. При стриктуре кишки
развивается частичная кишечная непроходимость. Распространение
процесса идет как по протяженности, так и в глубину с казеозно -
некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки.
Характеризуется болями, локализующимися в области поражения кишки,
диспепсией, формированием воспалительного конгломерата (ограниченного
перитонита), кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее
тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием
разлитого перитонита.
Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы,
реже - осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других
органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются
бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены,
отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата -
явления интоксикации, диспепсия, потеря массы тела. При слипчивой
(адгезивной) форме - явления интоксикации, диспепсия, развитие
частичной кишечной непроходимости. Узловатоопухолевая форма протекает
с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной
полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с
симптомами частичной кишечной непроходимости.
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе
характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных
лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов
интоксикации; в казеозно - некротической фазе - увеличением
лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс
брюшины.
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез костей и суставов, позвоночного столба. "Первичный"
остит характеризуется поражением тела позвонка без распространения
туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными
болезненными ощущениями, рентгенологически при томографическом
исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирующий
спондилит характеризуется распространением туберкулезного процесса за
пределы тела позвонка, проявляется постоянными болями в позвоночнике,
ограничением подвижности, рентгенологически - сужением межпозвоночного
пространства, деструкцией тел прилежащих позвонков; в разгар
туберкулезного спондилита - выраженное распространение туберкулезного
процесса за пределы пораженных позвонков, искривление позвоночного
столба, появление абсцессов, спинномозговых расстройств, свищей.
Хронический деструктивный спондилит характеризуется длительным
волнообразным течением с различной протяженностью поражения и
прогрессирующим характером течения с последовательным распространением
деструктивных изменений в позвоночнике после очередного обострения.
Метатуберкулезная спондилопатия характеризуется относительной
стабилизацией специфического процесса на различные сроки, а также
разной степенью анатомо - функциональных нарушений и дистрофических
изменений всех элементов позвоночного столба.
Туберкулез костей и суставов конечностей. "Первичный"
околосуставной остит характеризуется формированием очага
специфического воспаления в метафизе, реже - в эпифизе трубчатой кости
с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовитом).
Рентгенологически - очаг деструкции в суставном конце кости,
образующей сустав. При определенных метафизарных локализациях
"первичного" остита возможно распространение процесса на внесуставную
поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием
натечных абсцессов и свищей, рентгенологически - наличие пристеночного
очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой
деструкции с маловыраженной периостальной реакцией. Прогрессирующий
артрит - распространение туберкулезного процесса за пределы суставных
концов костей, на синовиальную оболочку; проявляется припухлостью,
выпотом в полость сустава, рентгенологически - очаги деструкции (чаще
одиночные), открытые в полость сустава; в разгар туберкулезного
артрита - воспалительные и деструктивные явления в суставе, сильные
боли, ограничение движений с образованием контрактур, возможно
появление абсцессов и свищей; рентгенологически - выраженный
остепороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров
суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов
костей. Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с
субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой
деформацией, контрактурой, обусловливающими неполноценность
конечности. Метатуберкулезный артроз является заключительным этапом
болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений
дегенеративного характера.
Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При
первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс
возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу
"первичного" туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей.
Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием
кости.
Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается
лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезном
процессе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая формы
деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.
Туберкулезно - аллергические синовиты и артриты являются
результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной
оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции,
характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и
обострениями, часто сезонного характера; заболевания связаны с
отдаленными, нередко скрытыми очагами туберкулезной инфекции,
являющимися источниками антигенной стимуляции и аллергизации
организма.
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с
гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза
первичного или вторичного характера в других органах. Развитие
специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции -
от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы
и казеозным некрозом в центре, сливающихся в ограниченные инфильтраты
(казеомы) с преимущественной локализацией в корковом веществе, до
полного разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез
почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку
творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют
типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно
деструктивные и фиброзно - склеротические процессы способствуют
распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и
полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с
переходом в фиброзно - кавернозный туберкулез. Заключительной стадией
прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное ее поражение с
формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.
Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма
туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного
туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью,
глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового
воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до
глубокого язвенно - некротического деструктивного поражения с исходом
в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.
Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет
двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенного
туберкулеза и как вторичное осложнение туберкулеза почек и
мочевыводящих путей.
Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза
маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулеза придатков
матки (сальпингоофорит); распространенного туберкулеза внутренних
половых органов с распространением процесса из придатков на тело
матки, поражение мышечной стенки матки может происходить параллельно с
поражением слизистой полости матки; туберкулез наружных половых
органов.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. К первичным формам
относится "первичный аффект", возникающий в случае инфицирования через
кожные покровы. К этой группе относится острый милиарный туберкулез
кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная
скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К
вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий
туберкулез (волчанка) в различных вариантах. Особую форму поражения
подкожной клетчатки представляют специфические инъекционные абсцессы.
Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной
фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла
(одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без
выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в фазе
казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в
увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, нерезко выраженной
интоксикацией; в фазе казеозного некроза с распадом проявляется болями
в области лимфатических узлов, при пальпации выявляется воспалительный
конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс
может заканчиваться развитием фиброза или обызвествлением
лимфатических узлов.
Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза
глаз являются гематогенно - диссеминированные увеиты, которые
подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты),
периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты).
Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются
значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или
распространения по протяжению с кожи лица, изредка - путем экзогенного
инфицирования. Туберкулезно - аллергические заболевания глаз
характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого
рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие
варианты: фликтенулезные кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты,
скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.
Туберкулез прочих органов - все прочие, редко встречающиеся
туберкулезные поражения, например, печени, селезенки, надпочечников,
сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.
Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА
Основными элементами характеристики туберкулезного процесса
являются: локализация и протяженность процесса, его фаза,
бактериовыделение.
Локализация и протяженность определяются в легких по долям или
сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах
указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой
почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит
правого глаза и т.п.).
Фазы процесса:
а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют
активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или
больных с обострением процесса (во время или после проведенного
лечения) либо с рецидивом после клинического излечения.
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают
в динамике затихание активного туберкулеза со склонностью к
стабилизации. При незавершенных фазах процесса после слов
"рассасывание" и "уплотнение" в скобках можно добавлять "частичное"
или "неполное".
К бактериовыделителям (БК+) относятся больные, у которых
микобактерии туберкулеза найдены любым методом исследования, даже
однократно, но при наличии клинико - рентгенологических данных,
свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного
источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение
микобактерий туберкулеза любым методом.
В. ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. В их
перечень включены наиболее часто встречающиеся осложнения, связанные с
особенностью и тяжестью течения легочного и внелегочного
туберкулезного процесса или наступившие после хирургических
вмешательств по поводу легочного, костно - суставного, мочеполового и
других форм туберкулеза. К осложнениям относятся легочное кровотечение
и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно -
сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
В развернутом диагнозе и эпикризе рекомендуется также обозначать
и сопутствующие заболевания.
Г. ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза подразделяются
на большие и малые (см. диспансерную группировку). Они констатируются
при достижении клинико - рентгенологической стабилизации после
эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при
спонтанном излечении туберкулеза. Это контингент повышенного риска
рецидива или заболевания (III, VII группы диспансерного учета). К нему
относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной
протяженности - индуратов, рубцов (звездчатого, линейного или другой
формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений,
крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах,
плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др. Эти изменения не
должны включаться в группу активного туберкулеза.
Формулировка диагноза рекомендуется в следующей
последовательности: характеристика клинической формы, локализация,
фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения,
сопутствующие заболевания.
Примеры формулировки диагноза: Диссеминированный (лимфогенный)
туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, БК+.
Легочно - сердечная недостаточность I степени. Сахарный диабет.
Фиброзно - кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого,
фаза инфильтрации, БК-. Легочное кровотечение, аспирационная
пневмония. Амилоидоз внутренних органов.
Посттуберкулезный плевропневмосклероз левого легкого. Легочно -
сердечная недостаточность II степени.
Изменение диагноза в результате лечения.
На современном уровне терапевтических возможностей при широком
применении химиопрепаратов и патогенетических средств, а также
хирургических вмешательств возникла необходимость и возможность более
раннего внесения изменений в диагноз не только фазы процесса, но и
клинической формы туберкулеза. Изменение фазы процесса может
осуществляться на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от
течения туберкулезного процесса. Пересмотр диагноза и формы
туберкулеза рекомендуется после окончания эффективного курса лечения.
У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз
клинической формы может быть изменен после успешного курса лечения при
условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6 - 9
месяцев после начала лечения. У больных с малыми формами туберкулеза
легких (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза возможно
при стабилизации процесса, но не ранее чем через 6 месяцев от начала
химиотерапии.
В отношении больных, которым были произведены резекционные,
коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза,
рекомендуется:
а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких
изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние
после оперативного вмешательства (указать характер и дату
вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза";
б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в
другом органе сохранились те или иные туберкулезные изменения,
учитывается данная форма туберкулеза. В диагнозе, кроме того,
отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 9
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ
1. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест
применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а
также в клинической практике для диагностики туберкулеза. При массовых
обследованиях населения на туберкулез туберкулинодиагностика
применяется для своевременного выявления больных, инфицированных
туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые
инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на
туберкулин), для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против
туберкулеза, для определения инфицированности и риска заражения
населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба
Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина
(ППД-Л) в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного
жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения -
готовая форма).
В целях клинической диагностики в противотуберкулезных
диспансерах и стационарах кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного
туберкулина в стандартном разведении можно применять пробу Манту с
различными дозами туберкулина и другие методы исследования
чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, подкожная
проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно -
туберкулиновая, гемо- и белково - туберкулиновая, иммунотуберкулиновые
пробы и др.). С этой целью используют сухой очищенный туберкулин и
альттуберкулин (АТ).
В дифференциально - диагностических случаях также в условиях
диспансера или стационара при наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ
ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100
АТ. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев
|