|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| в том числе | S52.5, 6 | | | | | | | | | | | | | | |
| перелом | | | | | | | | | | | | | | | |
| нижнего | | | | | | | | | | | | | | | |
| конца | | | | | | | | | | | | | | | |
| лучевой | | | | | | | | | | | | | | | |
| кости, | | М | 15 | | | | | | | | | | | | |
| сочетанный | |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| перелом | | Ж | 16 | | | | | | | | | | | | |
| нижних | | | | | | | | | | | | | | | |
| концов | | | | | | | | | | | | | | | |
| локтевой | | | | | | | | | | | | | | | |
| и лучевой | | | | | | | | | | | | | | | |
| кости | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| переломы костей | S72, S82, | | | | | | | | | | | | | | |
| нижней | S92, | М | 17 | | | | | | | | | | | | |
| конечности | T02.3, |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| | T02.5, | Ж | 18 | | | | | | | | | | | | |
| | T12 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| в том числе | S72.4 | | | | | | | | | | | | | | |
| перелом | | М | 19 | | | | | | | | | | | | |
| нижнего | |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| конца | | Ж | 20 | | | | | | | | | | | | |
| бедренной | | | | | | | | | | | | | | | |
| кости | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| переломы | S12, S22, | | | | | | | | | | | | | | |
| позвоночника, | S32, | | | | | | | | | | | | | | |
| костей | T02.0, | М | 21 | | | | | | | | | | | | |
| туловища, | T02.1, |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| других и | T02.7 - 9, | Ж | 22 | | | | | | | | | | | | |
| неуточненных | T08, | | | | | | | | | | | | | | |
| областей тела | T14.2 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| вывихи, | S03, | | | | | | | | | | | | | | |
| растяжения и | S09.1, | | | | | | | | | | | | | | |
| перенапряжения | S13, S16, | | | | | | | | | | | | | | |
| капсульно - | S23, | | | | | | | | | | | | | | |
| связочного | S29.0, | | | | | | | | | | | | | | |
| аппарата | S33, | | | | | | | | | | | | | | |
| суставов, | S39.0, | | | | | | | | | | | | | | |
| травмы мышц и | S43, S46, | | | | | | | | | | | | | | |
| сухожилий | S53, S56, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S63, S66, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S73, S76, | М | 23 | | | | | | | | | | | | |
| | S83, S86, |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| | S93, S96, | Ж | 24 | | | | | | | | | | | | |
| | T03, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T06.4, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T09.2, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T09.5, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T11.2, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T11.5, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T13.2, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T13.5, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T14.3, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T14.6 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| травмы нервов и | S04, S14, | | | | | | | | | | | | | | |
| спинного мозга | S24, S34, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S44, S54, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S64, S74, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S84, S94, | М | 25 | | | | | | | | | | | | |
| | T06.0 - |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| | T06.2, | Ж | 26 | | | | | | | | | | | | |
| | T09.3, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T09.4, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T11.3, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T13.3, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T14.4 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| размозжения | S07, S08, | | | | | | | | | | | | | | |
| (раздавлива- | S17, S18, | | | | | | | | | | | | | | |
| ние), | S28, S38, | | | | | | | | | | | | | | |
| травматические | S47, S48, | | | | | | | | | | | | | | |
| ампутации | S57, S58, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S67, S68, | М | 27 | | | | | | | | | | | | |
| | S77, S78, |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| | S87, S88, | Ж | 28 | | | | | | | | | | | | |
| | S97, S98, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T04, T05, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T09.6, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T11.6, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T13.6, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T14.7 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| травмы | S26, S27, | | | | | | | | | | | | | | |
| внутренних | S36, S37, | М | 29 | | | | | | | | | | | | |
| органов грудной | S39.6 - 9; |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| и брюшной | T06.5 | Ж | 30 | | | | | | | | | | | | |
| областей, таза | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| термические и | T20 - T32 | М | 31 | | | | | | | | | | | | |
| химические | |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| ожоги | | Ж | 32 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| отравления | T36 - T65 | | | | | | | | | | | | | | |
| лекарственными | | | | | | | | | | | | | | | |
| средствами, | | | | | | | | | | | | | | | |
| медикаментами и | | | | | | | | | | | | | | | |
| биологическими | | М | 33 | | | | | | | | | | | | |
| веществами, | |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| токсическое | | Ж | 34 | | | | | | | | | | | | |
| действие | | | | | | | | | | | | | | | |
| веществ, | | | | | | | | | | | | | | | |
| преимущественно | | | | | | | | | | | | | | | |
| немедицинского | | | | | | | | | | | | | | | |
| назначения | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| осложнения | T80 - T88 | | | | | | | | | | | | | | |
| хирургических и | | | | | | | | | | | | | | | |
| терапевтических | | М | 35 | | | | | | | | | | | | |
| вмешательств, | |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| не | | Ж | 36 | | | | | | | | | | | | |
| классифициро- | | | | | | | | | | | | | | | |
| ванные в других | | | | | | | | | | | | | | | |
| рубриках | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| последствия | T90 - T98 | | | | | | | | | | | | | | |
| травм, | | М | 37 | | | | | | | | | | | | |
| отравлений, | |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| других | | Ж | 38 | | | | | | | | | | | | |
| воздействий | | | | | | | | | | | | | | | |
| внешних причин | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| прочие | S09.2, 7 - | | | | | | | | | | | | | | |
| | 9; S19, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S29.7 - 9, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S49, S59, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S69, S79, | | | | | | | | | | | | | | |
| | S89, S99, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T02.6, | М | 39 | | | | | | | | | | | | |
| | T06.8, |-----|------|----------------|-----------|-------|--------------|--------|---------|---------|-------|--------------|-----------|--------|-------|
| | T07, | Ж | 40 | | | | | | | | | | | | |
| | T09.8 - 9, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T11.8 - 9, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T13.8 - 9, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T14.8 - 9, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T15 - T19, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T33 - T35, | | | | | | | | | | | | | | |
| | T66 - T79 | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Травмы, отравления и | Код по | Пол | N | У детей (0 - 14 лет | У детей (0 - 14 лет | |
| некоторые другие | МКБ X | | стр. | включительно) | включительно) | ВСЕГО |
| последствия | пересмотра | | |------------------------------------------|----------------------------------------| |
| воздействия внешних | | | | бытовые | уличные | транспортные | школьные | спортивные | прочие | | |
| причин | | | | | ные | ---------------------| | | | | |
| | | | | | | всего | в т.ч. | | | | | |
| | | | | | | | автодорожные | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| Всего, | S00 - T98 | М | 1 | | | | | | | | | |
| в том числе: | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | | Ж | 2 | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| поверхностные | S00, S10, | | | | | | | | | | | |
| травмы | S20, S30, | | | | | | | | | | | |
| | S40, S50, | | | | | | | | | | | |
| | S60, S70, | М | 3 | | | | | | | | | |
| | S80, S90, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | T00, | Ж | 4 | | | | | | | | | |
| | T09.0, | | | | | | | | | | | |
| | T11.0, | | | | | | | | | | | |
| | T13.0, | | | | | | | | | | | |
| | T14.0 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| открытые раны, | S01, | | | | | | | | | | | |
| травмы | S09.0, | | | | | | | | | | | |
| кровеносных | S11, S15, | | | | | | | | | | | |
| сосудов | S21, S25, | | | | | | | | | | | |
| | S31, S35, | | | | | | | | | | | |
| | S41, S45, | | | | | | | | | | | |
| | S51, S55, | | | | | | | | | | | |
| | S61, S65, | | | | | | | | | | | |
| | S71, S75, | М | 5 | | | | | | | | | |
| | S81, S85, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | S91, S95, | Ж | 6 | | | | | | | | | |
| | T01, | | | | | | | | | | | |
| | T06.3, | | | | | | | | | | | |
| | T09.1, | | | | | | | | | | | |
| | T11.1, | | | | | | | | | | | |
| | T11.4, | | | | | | | | | | | |
| | T13.1, | | | | | | | | | | | |
| | T13.4, | | | | | | | | | | | |
| | T14.1, | | | | | | | | | | | |
| | T14.5 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| переломы черепа | S02 | М | 7 | | | | | | | | | |
| и лицевых | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| костей | | Ж | 8 | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| травмы глаза и | S05 | М | 9 | | | | | | | | | |
| глазницы | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | | Ж | 10 | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| внутричерепные | S06 | М | 11 | | | | | | | | | |
| травмы | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | | Ж | 12 | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| переломы костей | S42, S52, | М | 13 | | | | | | | | | |
| верхней | S62, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| конечности | T02.2, | Ж | 14 | | | | | | | | | |
| | T02.4, T10 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| в том числе | S52.6 | | | | | | | | | | | |
| перелом | | | | | | | | | | | | |
| нижнего | | | | | | | | | | | | |
| конца | | | | | | | | | | | | |
| лучевой | | | | | | | | | | | | |
| кости, | | М | 15 | | | | | | | | | |
| сочетанный | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| перелом | | Ж | 16 | | | | | | | | | |
| нижних | | | | | | | | | | | | |
| концов | | | | | | | | | | | | |
| локтевой | | | | | | | | | | | | |
| и лучевой | | | | | | | | | | | | |
| кости | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| переломы костей | S72, S82, | | | | | | | | | | | |
| нижней | S92, | М | 17 | | | | | | | | | |
| конечности | T02.3, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | T02.5, | Ж | 18 | | | | | | | | | |
| | T12 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| в том числе | S72.4 | | | | | | | | | | | |
| перелом | | М | 19 | | | | | | | | | |
| нижнего | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| конца | | Ж | 20 | | | | | | | | | |
| бедренной | | | | | | | | | | | | |
| кости | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| переломы | S12, S22, | | | | | | | | | | | |
| позвоночника, | S32, | | | | | | | | | | | |
| костей | T02.0, | М | 21 | | | | | | | | | |
| туловища, | T02.1, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| других и | T02.7 - 9, | Ж | 22 | | | | | | | | | |
| неуточненных | T08, | | | | | | | | | | | |
| областей тела | T14.2 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| вывихи, | S03, | | | | | | | | | | | |
| растяжения и | S09.1, | | | | | | | | | | | |
| перерастяжения | S13, S16, | | | | | | | | | | | |
| капсульно - | S23, | | | | | | | | | | | |
| связочного | S29.0, | | | | | | | | | | | |
| аппарата | S33, | | | | | | | | | | | |
| суставов, | S39.0, | | | | | | | | | | | |
| травмы мышц и | S43, S46, | | | | | | | | | | | |
| сухожилий | S53, S56, | | | | | | | | | | | |
| | S63, S66, | | | | | | | | | | | |
| | S73, S76, | М | 23 | | | | | | | | | |
| | S83, S86, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | S93, S96, | Ж | 24 | | | | | | | | | |
| | T03, | | | | | | | | | | | |
| | T06.4, | | | | | | | | | | | |
| | T09.2, | | | | | | | | | | | |
| | T09.5, | | | | | | | | | | | |
| | T11.2, | | | | | | | | | | | |
| | T11.5, | | | | | | | | | | | |
| | T13.2, | | | | | | | | | | | |
| | T13.5, | | | | | | | | | | | |
| | T14.3, | | | | | | | | | | | |
| | T14.6 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| травмы нервов и | S04, S14, | | | | | | | | | | | |
| спинного мозга | S24, S34, | | | | | | | | | | | |
| | S44, S54, | | | | | | | | | | | |
| | S64, S74, | | | | | | | | | | | |
| | S84, S94, | М | 25 | | | | | | | | | |
| | T06.0 - |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | T06.2, | Ж | 26 | | | | | | | | | |
| | T09.3, | | | | | | | | | | | |
| | T09.4, | | | | | | | | | | | |
| | T11.3, | | | | | | | | | | | |
| | T13.3, | | | | | | | | | | | |
| | T14.4 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| размозжения | S07, S08, | | | | | | | | | | | |
| (раздавливание), | S17, S18, | | | | | | | | | | | |
| травматические | S28, S38, | | | | | | | | | | | |
| ампутации | S47, S48, | | | | | | | | | | | |
| | S57, S58, | | | | | | | | | | | |
| | S67, S68, | М | 27 | | | | | | | | | |
| | S77, S78, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | S87, S88, | Ж | 28 | | | | | | | | | |
| | S97, S98, | | | | | | | | | | | |
| | T04, T05, | | | | | | | | | | | |
| | T09.6, | | | | | | | | | | | |
| | T11.6, | | | | | | | | | | | |
| | T13.6, | | | | | | | | | | | |
| | T14.7 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| травмы | S26, S27, | | | | | | | | | | | |
| внутренних | S36, S37, | М | 29 | | | | | | | | | |
| органов грудной | S39.6 - 9; |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| и брюшной | T06.5 | Ж | 30 | | | | | | | | | |
| областей, таза | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| термические и | T20 - T32 | М | 31 | | | | | | | | | |
| химические | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| ожоги | | Ж | 32 | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| отравления | T36 - T65 | | | | | | | | | | | |
| лекарственными | | | | | | | | | | | | |
| средствами, | | | | | | | | | | | | |
| медикаментами и | | | | | | | | | | | | |
| биологическими | | М | 33 | | | | | | | | | |
| веществами, | |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| токсическое | | Ж | 34 | | | | | | | | | |
| действие | | | | | | | | | | | | |
| веществ, | | | | | | | | | | | | |
| преимущественно | | | | | | | | | | | | |
| немедицинского | | | | | | | | | | | | |
| назначения | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| осложнения | T80 - T88 | | | | | | | | | | | |
| хирургических и | | | | | | | | | | | | |
| терапевтических | | М | 35 | | | | | | | | | |
| вмешательств, |------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| не классифицированные | | Ж | 36 | | | | | | | | | |
| в других рубриках | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| последствия | T90 - T98 | | | | | | | | | | | |
| травм, | | М | 37 | | | | | | | | | |
| отравлений, |------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| других | | Ж | 38 | | | | | | | | | |
| воздействий | | | | | | | | | | | | |
| внешних причин | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|------------|-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| прочие | S09.2, 7 - | | | | | | | | | | | |
| | 9; S19, | | | | | | | | | | | |
| | S29.7 - 9, | | | | | | | | | | | |
| | S39, S49, | | | | | | | | | | | |
| | S59, S69, | | | | | | | | | | | |
| | S79, S89, | | | | | | | | | | | |
| | S99, | | | | | | | | | | | |
| | T02.6, | М | 39 | | | | | | | | | |
| | T06.8, |-----|------|---------|---------|-------|--------------|----------|------------|--------|-------|-------|
| | T07, | Ж | 40 | | | | | | | | | |
| | T09.8 - 9, | | | | | | | | | | | |
| | T11.8 - 9, | | | | | | | | | | | |
| | T13.8 - 9, | | | | | | | | | | | |
| | T14.8 - 9, | | | | | | | | | | | |
| | T15 - T19, | | | | | | | | | | | |
| | T33 - T35, | | | | | | | | | | | |
| | T66 - T79 | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ------------------- -------------------------
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы --------------- ------------------- ----------------
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
----------------------- "---" -------- 19 --- год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение
-----------------------------------------------------------
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|---------------------------------------------------------|
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
-----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Непредставление или нарушение сроков представления информации, |
| а также ее искажение влечет ответственность, установленную |
| Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение |
| порядка представления государственной статистической |
| отчетности" от 13.05.92 N 2761-1 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ |
| О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ |
| ЗА ---- Г. |
----------------------------------------
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Госкомстата России
от 29 июня 1999 года
N 49
------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N 61 |
| | представления | --------------
|-------------------------------|-----------------| -----------
| амбулаторно - | 5 января | | Годовая |
| поликлинические учреждения | | -----------
| (подразделения) всех профилей | |
| - центральной районной | |
| (городской) больнице | |
| (рай(гор)здравотделу) | |
|-------------------------------|-----------------|
| центральная районная | в установленные |
| (городская) больница (рай | последним |
| (гор)здравотдел) | сроки |
| - центру по профилактике и | |
| борьбе со СПИДом | |
| республики, края, области, | |
| автономного округа, города | |
| федерального значения | |
|-------------------------------|-----------------|
| центр по профилактике и | в установленные |
| борьбе со СПИДом республики, | последним |
| края, области, автономного | сроки |
| округа, города федерального | |
| значения: | |
| - органу управления | |
| здравоохранением | |
| республики, края, области, | |
| автономного округа, города | |
| федерального значения; | |
| - Российскому научно - | |
| методическому центру по | |
| профилактике и борьбе со | |
| СПИДом | |
|-------------------------------|-----------------|
| органы управления | в установленные |
| здравоохранением республики, | последним |
| края, области, автономного | сроки |
| округа, города федерального | |
| значения | |
| - органу государственной | |
| статистики по месту, | |
| установленному | |
| территориальным органом | |
| Госкомстата России в | |
| республике, крае, области, | |
| городе федерального | |
| значения; | |
| - Минздраву России | |
|-------------------------------|-----------------|
| Минздрав России годовой отчет | 25 марта |
| в целом по России и в разрезе | |
| субъектов Российской | |
| Федерации | |
| - Госкомстату России | |
---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающейся организации |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Почтовый адрес |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код (проставляет отчитывающаяся организация) |
| формы |----------------------------------------------------------------------------------------|
| по ОКУД | отчитывающейся | вида | отрасли | территории | министерства | |
| | организации | деятельности | по | по ОКАТО | (ведомства), | |
| | по ОКПО | по ОКДП | ОКОНХ | | органа | |
| | | | | | управления по | |
| | | | | | ОКОГУ | |
|---------|----------------|--------------|---------|------------|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------|----------------|--------------|---------|------------|---------------|-----------------|
| 0609382 | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ДАННОГО ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Клиническая | N | Зарегистрировано | В том числе с | Состоит под | В том числе взято |
| стадия | строки | больных с данным | диагнозом, установленным | диспансерным | под диспансерное |
| заболевания | | заболеванием | впервые в жизни | наблюдением на конец | наблюдение в |
| | | | | отчетного года | отчетном году |
| | |----------------------------|----------------------------|----------------------------|----------------------------|
| | | всего | из них: | всего | из них: | всего | из них: | всего | из них: |
| | | |--------------------| |--------------------| |--------------------| |--------------------|
| | | | детей | подростков | | детей | подростков | | детей | подростков | | детей | подростков |
| | | | (0 - | (15 - | | (0 - | (15 - | | (0 - | (15 - | | (0 - | (15 - |
| | | | 14 | 17 лет) | | 14 | 17 лет) | | 14 | 17 лет) | | 14 | 17 лет) |
| | | | лет | | | лет | | | лет | | | лет | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| Стадия | 01 | | | | | | | | | | | | |
| инкубации I | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| Стадия | | | | | | | | | | | | | |
| первичных | | | | | | | | | | | | | |
| проявлений | | | | | | | | | | | | | |
| II | | | | | | | | | | | | | |
| в том числе: | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 2А | 02 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 2Б | 03 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 2В | 04 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| Стадия | | | | | | | | | | | | | |
| вторичных | | | | | | | | | | | | | |
| проявлений | | | | | | | | | | | | | |
| III | | | | | | | | | | | | | |
| в том числе: | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 3А | 05 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 3Б | 06 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| 3В | 07 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| Терминальная | 08 | | | | | | | | | | | | |
| стадия (4) IV | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| Стадия | 09 | | | | | | | | | | | | |
| ВИЧ-инфекции не | | | | | | | | | | | | | |
| установлена | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| Всего (сумма | 10 | | | | | | | | | | | | |
| стр. с 1 по 9) | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| из них: | | | | | | | | | | | | | |
| мужчины | 11 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|-------|-------|------------|
| женщины | 12 | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(1002) Код по ОКЕИ: человек - 792
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | N | Код по МКБ-X | Зарегистрировано | Состоит под диспансерным |
| заболевания | строки | | больных с данным | наблюдением на |
| | | | заболеванием | конец отчетного года |
| | | |------------------------|---------------------------|
| | | | всего | в том числе | всего | в том числе взято |
| | | | | с диагнозом, | | под диспансерное |
| | | | | установленным | | наблюдение в |
| | | | | впервые в | | отчетном году |
| | | | | жизни | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Всего | 01 | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| в том числе: | | | | | | |
| Инвазивный рак | | | | | | |
| шейки матки | 02 | B21.8 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Кандидоз бронхов, | 03 | B20.4 (часть) | | | | |
| трахеи и легких | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Кандидоз пищевода | 04 | B20.4 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Криптококкоз | 05 | B20.5 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Криптоспоридиоз | 06 | B20.8 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Микобактериозы, | 07 | B20.0 (часть) | | | | |
| обусловленные | | | | | | |
| M.Kansasii и | | | | | | |
| Avium | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Микобактериозы | 08 | B20.0 (часть) | | | | |
| прочие | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Пневмоцистная | 09 | B20.6 | | | | |
| пневмония | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Простой герпес | 10 | B20.3 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Саркома Капоши | 11 | B21.0 | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Синдром | 12 | B22.2 | | | | |
| истощения, | | | | | | |
| обусловленный ВИЧ | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Токсоплазмоз | 13 | B20.8 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Туберкулез легких | 14 | B20.0 (часть) | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Туберкулез | 15 | B20.0 (часть) | | | | |
| внелегочный | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Цито - | 16 | B20.2 (часть) | | | | |
| мегаловирусная | | | | | | |
| инфекция | | | | | | |
|-------------------|--------|---------------|-------|----------------|-------|-------------------|
| Энцефалопатия, | 17 | B22.0 | | | | |
| обусловленная ВИЧ | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
(1003) Число больных с вторичными заболеваниями 1 ---------.
3. РАБОТА С КОНТИНГЕНТАМИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
(1004) Код по ОКЕИ: человек - 792
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | N | Из числа зарегистрированных | В том числе из взятых под |
| заболевания | строки | больных ВИЧ - инфекцией | диспансерное наблюдение в |
| | | (табл. 1000, стр. 10, | отчетном году (табл. |
| | | гр. 3, 4, 5 | 1000, стр. 10, гр. 12, |
| | | соответственно) | 13, 14 соответственно) |
| | |-------------------------------|-------------------------------|
| | | всего | из них | всего | из них |
| | | |-----------------------| |-----------------------|
| | | | детей | подростков | | детей | подростков |
| | | | (0-14 | (15 - 17 | | (0 - 14 | (15 - 17 |
| | | | лет) | лет) | | лет) | лет) |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| Госпитализировано в | 01 | | | | | | |
| отчетном году | | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| Получали | 02 | | | | | | |
| противо - | | | | | | | |
| ретровирусные | | | | | | | |
| препараты всего | | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| из них | 03 | | | | | | |
| непрерывно | | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| Получили | | | | | | | |
| инвалидность по | | | | | | | |
| ВИЧ-инфекции | | | | | | | |
| 1 группы | 04 | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| 2 группы | 05 | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| 3 группы | 06 | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| Беременных - всего | 07 | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| из них закончили | 08 | | | | | | |
| беременность | | | | | | | |
| родами | | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| Умерло | 09 | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| в том числе от | 10 | | | | | | |
| ВИЧинфекции | | | | | | | |
|---------------------|--------|-------|-------|---------------|-------|----------|------------|
| из них проведено | 11 | | | | | | |
| вскрытий | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ------------------- -------------------------
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы --------------- ------------------- ----------------
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
----------------------- "---" -------- 19 --- год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа) |