О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
(ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РФ
21 октября 2002 г.
N 122п
(БНА 03-06 1002)
В целях реализации Федерального закона от 01.04.96 N 27-ФЗ "Об
индивидуальном (персонифицированном) учете в системе государственного
пенсионного страхования" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1996, N 14, ст. 1401) (в редакции Федерального закона от
25.10.2001 N 138-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный
закон "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе
государственного пенсионного страхования" и в статьи 12 и 67
Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2001, N 44, ст. 4149)),
Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832), Федерального закона от
17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52 (I), ст.
4920) и в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства
Российской Федерации от 15.03.97 N 318 "О мерах по организации
индивидуального (персонифицированного) учета для целей
государственного пенсионного страхования" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1997, N 13, ст. 1538) Правление Пенсионного
фонда Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые формы документов индивидуального
(персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного
страхования:
"Анкета застрахованного лица (АДВ-1)";
"Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
(АДИ-1)";
"Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
(АДИ-7)";
"Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)";
"Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)";
"Листок исправлений (АДВ-9)";
"Запрос об уточнении сведений (АДИ-2)";
"Сведения о смерти застрахованного лица (АДВ-8)";
"Опись документов, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-6)";
"Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР (АДВ-6-1)";
"Сопроводительная ведомость (АДИ-5)";
"Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке
(вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах
застрахованного лица (СЗВ-1)";
"Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке
(вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного
лица (СЗВ-3)";
"Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных
страховых взносах на обязательное пенсионное страхование
застрахованного лица (СЗВ-4-1)";
"Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных
страховых взносах на обязательное пенсионное страхование
застрахованного лица, списочная форма (СЗВ-4-2)";
"Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до
регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)";
"Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых
работодателем в ПФР (АДВ-10)";
"Ведомость уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование (АДВ-11)";
"Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о
предоставлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица (СЗВ-2а)";
"Запрос застрахованного лица о предоставлении выписки из
индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СЗВ-2б)";
"Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
(СЗИ-2)";
"Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
(СЗИ-4)";
"Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
(СЗИ-5)";
"Сопроводительная ведомость для органов, осуществляющих
пенсионное обеспечение (СЗИ-3)".
2. Утвердить Инструкцию по заполнению форм документов
индивидуального (персонифицированного) учета в системе
государственного пенсионного страхования.
Председатель Правления Пенсионного
фонда Российской Федерации
М. ЗУРАБОВ
21 октября 2002 г.
N 122п
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
19 декабря 2002 г.
N 4051
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 21 октября 2002 года
N 122п
ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ
Формы документов индивидуального (персонифицированного) учета в
системе государственного пенсионного страхования (далее именуются -
документы персонифицированного учета) разработаны в соответствии с
Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.12.2001
N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", Федеральным
законом от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном
(персонифицированном) учете в системе государственного пенсионного
страхования, Налоговым кодексом Российской Федерации и Инструкцией "О
порядке ведения индивидуального (персонифицированного) учета сведений
о застрахованных лицах для целей государственного пенсионного
страхования", утвержденной Постановлением Правительства Российской
Федерации от 15 марта 1997 г. N 318 "О мерах по организации
индивидуального (персонифицированного) учета для целей
государственного пенсионного страхования".
Настоящий документ содержит формы документов, используемых в
индивидуальном (персонифицированном) учете в системе государственного
пенсионного страхования.
Форма АДИ-1
----------------------------------------------------------------------
| СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО |
| |
| Лицевая сторона |
| |
| Российская Федерация |
| |
| СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО |
| |
| ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ |
| |
| <страховой номер> |
| |
| Ф.И.О. < > |
| |
| < > |
| |
| < > |
| |
| Дата и место рождения < > |
| |
| < > |
| |
| < > |
| |
| < > |
| |
| Пол |
----------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.
Страховое свидетельство действительно только при предъявлении
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при
приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора
гражданско - правового характера, предметом которого является
выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.
Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:
изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения
или пола застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности содержащихся в нем
сведений;
непригодности для использования.
Форма АДИ-7
----------------------------------------------------------------------
| СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО |
| |
| Лицевая сторона |
| |
| Российская Федерация |
| |
| СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО |
| |
| ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ |
| |
| <страховой номер> |
| |
| Ф.И.О. < > |
| |
| < > |
| |
| < > |
| |
| Дата и место рождения < > |
| |
| < > |
| |
| < > |
| |
| < > |
| Пол < > |
| |
| Дата регистрации < > |
----------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.
Страховое свидетельство действительно только при предъявлении
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при
приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора
гражданско - правового характера, предметом которого является
выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.
Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:
изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения
или пола застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности содержащихся в нем
сведений;
непригодности для использования.
---------------
Форма АДВ-1 Код по ОКУД | |
---------------
АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
----------------------------------------------------------------------
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Пол --- (м / ж) |
| Дата рождения "--" ------------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ----------------------------------------|
| район ----------------------------------------|
| область |
| (край, респ., ...) ----------------------------------------|
| страна ----------------------------------------|
| Гражданство -------------------- |
| Адрес постоянного места жительства |
| Адрес индекс ------- адрес ---------------------------------|
| регистрации ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
| Адрес места индекс ------- адрес ---------------------------------|
| жительства ------------------------------------------------------|
| фактический ------------------------------------------------------|
| (заполнять при отличии от адреса регистрации) |
| Телефоны ------------------------------------------------------|
| (домашний и / или рабочий) |
| Документ, удостоверяющий личность |
| Вид документа -----------------------------------------------------|
| (указать название документа: паспорт, |
| удостоверение личности и др.) |
| Серия, номер ------------------- --------------------- |
| Дата выдачи "--" --------------- ---- года |
| Кем выдан ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Д ата заполнения Личная подпись
" --" ----------- ---- года застрахованного лица ------------
------------------
Ф орма АДВ-2 Код по ОКУД | |
------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
----------------------------------------------------------------------
| Страховой номер -------------- -- |
| Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве |
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) |
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Пол --- (м / ж) |
| Дата рождения "--" ------------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ----------------------------------------|
| район ----------------------------------------|
| область |
| (край, респ., ...) ----------------------------------------|
| страна ----------------------------------------|
| Гражданство -------------------- |
| Адрес постоянного места жительства |
| Адрес индекс ------- адрес ---------------------------------|
| регистрации ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
| Адрес места индекс ------- адрес ---------------------------------|
| жительства ------------------------------------------------------|
| фактический ------------------------------------------------------|
| (заполнять при отличии от адреса регистрации) |
| Телефоны ------------------------------------------------------|
| (домашний и / или рабочий) |
| Документ, удостоверяющий личность |
| Вид документа -----------------------------------------------------|
| (указать название документа: паспорт, |
| удостоверение личности и др.) |
| Серия, номер ------------------- --------------------- |
| Дата выдачи "--" --------------- ---- года |
| Кем выдан ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
---------------
Форма АДВ-3 Код по ОКУД | |
---------------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
----------------------------------------------------------------------
| Данные, указанные в страховом свидетельстве |
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Пол --- (м / ж) |
| Дата рождения "--" ------------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ----------------------------------------|
| район ----------------------------------------|
| область |
| (край, респ., ...) ----------------------------------------|
| страна ----------------------------------------|
| Данные, действительные в настоящее время (указать только |
| изменившиеся данные) |
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Пол --- (м / ж) |
| Дата рождения "--" ------------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ----------------------------------------|
| район ----------------------------------------|
| область |
| (край, респ., ...) ----------------------------------------|
| страна ----------------------------------------|
| Гражданство -------------------- |
| Адрес постоянного места жительства |
| Адрес индекс ------- адрес ---------------------------------|
| регистрации ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
| Адрес места индекс ------- адрес ---------------------------------|
| жительства ------------------------------------------------------|
| фактический ------------------------------------------------------|
| (заполнять при отличии от адреса регистрации) |
| Телефоны ------------------------------------------------------|
| (домашний и / или рабочий) |
| Документ, удостоверяющий личность |
| Вид документа -----------------------------------------------------|
| (указать название документа: паспорт, |
| удостоверение личности и др.) |
| Серия, номер ------------------- --------------------- |
| Дата выдачи "--" --------------- ---- года |
| Кем выдан ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Заполняется страхователем (работодателем).
-----------------------------------------------------------------------
| Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство |
| государственного пенсионного страхования со страховым номером |
| ---- - ---- - ----- ---, на основании которого сведения о его |
| стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР. |
| ----------------------------------- |
| (ненужное зачеркнуть) |
| |
| Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи |
| |
| Дата |
-----------------------------------------------------------------------
---------------
Форма АДВ-9 Код по ОКУД | |
---------------
ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ
Наименование ошибочного документа:
--------------------------------------------
|--- | |
|| | | Страховое свидетельство |
|--- | |
|--- | |
|| | | Запрос об уточнении сведений |
|--- | |
|--- | |
|| | | Отказ в выдаче документа |
|--- | |
--------------------------------------------
Ф.И.О. застрахованного лица, ---------------
содержащиеся в ошибочном фамилия
документе ---------------
имя
---------------
отчество
Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе ---- - ---- - ----
Заполнять печатными буквами.
----------------------------------------------------------------------
| Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель) / |
| ----------------------------- |
| (ненужное зачеркнуть) |
| застрахованное лицо |
| ------------------- |
| |
| Причина |
| возврата |
| документа ------------------------ |
| |
| Правильные данные: |
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Пол --- (м / ж) |
| Дата рождения "--" ------------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ----------------------------------------|
| район ----------------------------------------|
| область |
| (край, респ., ...) ----------------------------------------|
| страна ----------------------------------------|
| Документ, удостоверяющий личность |
| Вид документа -----------------------------------------------------|
| (указать название документа: паспорт, |
| удостоверение личности и др.) |
| Серия, номер --------------------- --------------------------------|
| Дата выдачи "--" --------------- ---- года |
| Кем выдан ------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
---------------
Форма АДИ-2 Код по ОКУД | |
---------------
ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ
Уважаемый(ая) --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
" " ----- ---- года Вы представили в ПФР форму
----------------------------------------------------------------------
(код и наименование формы)
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного
страхования Застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас,
анкетными данными:
Фамилия ------------------------------------------
Имя ------------------------------------------
Отчество ------------------------------------------
Пол -- (м / ж)
Дата рождения "--"--------- --- года
Место рождения:
город (село, дер., ...) -----------------------------------------
район -----------------------------------------
область (край, респ.,
...) -----------------------------------------
страна -----------------------------------------
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(название документа: паспорт, удостоверение
личности и др.)
Серия, номер -------------- ----------------
Дата выдачи "--" --------- ---- года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных
выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета
застрахованного лица следующими организациями:
----------------------------------------------------------------------------
| N | Дата заполнения| Реквизиты страхователя | Заполняется |
|п/п | формы | (работодателя) или органа | застрахованным |
| | | ПФР, принявшего форму | лицом Форму |
| | | | представлял |
| | | | варианты |
| | | | ответов: да / |
| | | | нет |
|----|----------------|---------------------------------|------------------|
| | | | |
|----|----------------|---------------------------------|------------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Исходящий номер СПУ: ------------
-------------------
Форма АДВ-8 Код по ОКУД | |
-------------------
СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
----------------------------------------------------------------------
|Наименование органа записи актов гражданского состояния ------------|
|--------------------------------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Основные сведения об умершем застрахованном лице
----------------------------------------------------------------------
| Фамилия ------------------------- |
| Имя ------------------------- |
| Отчество ------------------------- |
| Пол --- (м / ж) |
| Дата рождения "--" ------------- ---- года |
| Дата смерти "--" -------------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ----------------------------------------|
| район ----------------------------------------|
| субъект РФ (обл., край, |
| респ., ...) ----------------------------------------|
| государство (страна) ----------------------------------------|
| Запись акта о смерти N ------------ |
| от "--" ----------------- ---- года |
----------------------------------------------------------------------
Заполняется при наличии соответствующих документов
----------------------------------------------------------------------
| Данные документа, удостоверяющего личность |
|-Вид документа -----------------------------------------------------|
| (указать название документа: паспорт, |
| удостоверение личности и др.) |
| Серия, номер ---------------- ---------------- |
| Дата выдачи "--" ------------ ---- года |
| Кем выдан --------------------------------- |
| --------------------------------- |
| Адрес индекс -------- адрес ---------------------------|
| последнего -------------------------------------------------|
| постоянного -------------------------------------------------|
| места жительства |
| Где работал умерший -----------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Заполняется территориальным органом ПФР
----------------------------------------------------------------------
| Страховой номер ---- - ---- - ---- --- |
| Дата регистрации "--" ------------ ---- года |
----------------------------------------------------------------------
Специалист Подпись Расшифровка подписи
Руководитель органа
записи актов
гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
------------ ------------
Форма АДВ-6 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
------------ ------------
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, передаваемых работодателем в ПФР
----------------------------------------------------------------------
| Реквизиты работодателя, передающего документы: |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - --------- |
| ИНН ---------------- КПП ----------------- |
| Наименование организации --------------------------------------- |
| (краткое) --------------------------------------- |
| --- --- --- --- |
| Отчетный период: I | | II | | III | | IV | | квартал ---- года |
| --- --- --- --- |
----------------------------------------------------------------------
Примечания: ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Наименование входящего документа| Количество документов данного |
| | наименования в пачке |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Анкета застрахованного лица | |
| (АДВ-1) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Заявление об обмене страхового | |
| свидетельства (АДВ-2) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Заявление о выдаче дубликата | |
| страхового свидетельства (АДВ-3)| |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Индивидуальные сведения | |
| о трудовом стаже, заработке | |
| (вознаграждении), доходе и | |
| начисленных взносах в ПФР | |
| (СЗВ-1 или СЗВ-3) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Сводная ведомость форм | |
| документов СЗВ-3, передаваемых | |
| работодателем в ПФР (АДВ-10) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Итого документов всех | |
| наименований: | |
----------------------------------------------------------------------
Заполняется для пачки документов, сопровождаемой машинным носителем
информации (дискетой):
Номер пачки документов, присвоенный работодателем --------------------
Номер регистрации пачки в территориальном
органе ПФР ------------- / --------
номер год
Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных
взносах в ПФР застрахованного лица":
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе за отчетный период,
учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке документов)
----------------------------------------------------------------------
| Всего начислено | В том числе пособия по временной |
| | нетрудоспособности и стипендии |
|--------------------------|-----------------------------------------|
| | |
----------------------------------------------------------------------
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
------------ ----------------
Форма АДВ-6-1 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
------------ ----------------
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, передаваемых страхователем в ПФР
Реквизиты страхователя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - -----------
ИНН ------------------ КПП -----------------
Наименование организации (краткое) -----------------------------------
Примечания: ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Наименование входящего документа | Количество документов в пачке |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Анкета застрахованного лица | |
| (АДВ-1) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Заявление об обмене страхового | |
| свидетельства (АДВ-2) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Заявление о выдаче дубликата | |
| страхового свидетельства (АДВ-3)| |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Сведения о трудовом стаже | |
| застрахованного лица за период | |
| до регистрации в системе | |
| обязательного пенсионного | |
| страхования (СЗВ-К) | |
|--------------------------------------------------------------------|
| для индивидуальных сведений до 2002 года |
|--------------------------------------------------------------------|
| Индивидуальные сведения | |
| о трудовом стаже, заработке | |
| (вознаграждении), доходе | |
| и начисленных взносах в ПФР | |
| (СЗВ-1 или СЗВ-3) | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Сводная ведомость форм | |
| документов СЗВ-3, передаваемых | |
| работодателем в ПФР (АДВ-10) | |
|--------------------------------------------------------------------|
| для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года |
|--------------------------------------------------------------------|
|Наименование входящего документа|Количество|Число застрахованныххххх|
| |документов|лиц, представленных |
| | в пачке | в пачке |
|--------------------------------|----------|------------------------|
| Индивидуальные сведения | | |
| о страховом стаже и начисленных| | |
| страховых взносах на | | |
| обязательное пенсионное | | |
| страхование застрахованного | | |
| лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2) | | |
----------------------------------------------------------------------
Заполняется для пачки документов, сопровождаемой машинным носителем
информации (дискетой):
Номер пачки документов, присвоенный страхователем --------------------
Номер регистрации пачки в территориальном
органе ПФР ---------- / --------
номер год
номер год
Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное
пенсионное страхование застрахованного лица" (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2):
---------------------------------------------------------------------------------------
|Расчетный период: ---- год| Тип сведений |
|Код категории застрахованного лица ---- | --- --- |
|Код дополнительного тарифа ---- | | | исходные | | назначение пенсии |
|Территориальные условия ---- | --- --- |
| |-----------------------------------------|
| | Вид корректировки |
| | --- --- |
| | | | корректирующие | | отменяющие |
| | --- --- |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| Сведения о суммах начисленных страховых взносов |
| (итого по пачке документов) |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|на страховую часть трудовой|на накопительную часть трудовой|по дополнительному тарифу|
| пенсии | пенсии | |
|---------------------------|-------------------------------|-------------------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Заполняется для пачки документов, содержащей формы "Индивидуальные
сведения" СЗВ-1 или СЗВ-3:
----------------------------------------------------------------------
| --- --- --- --- |
| Отчетный период: I | | II | | III | | IV | | квартал ---- года |
| --- --- --- --- |
|--------------------------------------------------------------------|
| Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе |
| за отчетный период, учитываемые при назначении |
| пенсии |
| (итого по пачке документов) |
|--------------------------------------------------------------------|
| Всего начислено | в том числе пособия по временной |
| | нетрудоспособности и стипендии |
|----------------------------|---------------------------------------|
| | |
----------------------------------------------------------------------
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
------------ ---------------
Форма АДИ-5 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
------------ ---------------
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ
---------------------------------------------------------------------
| Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются |
| документы: |
| Регистрационный номер ПФР ----------------------------------------|
| Наименование (краткое) -------------------------------------------|
| Реквизиты пачки документов, переданной страхователем |
| (работодателем) в ПФР: |
| ------------------------------ |
| |
| Дата приема "--" ---------- ---- года |
---------------------------------------------------------------------
Примечания: ------------------------------------------------------
Исходящий номер СПУ ----------
Количество документов в пачке, исключая опись -----
Количество страниц описи -----
Перечень передаваемых документов
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Страховой номер| Ф.И.О. | Наименование | Дата | Подпись | Дополнительные |
| п/п| | застрахованного | исходящего | получения | получателя | сведения |
| | | лица | документа | | | |
|----|----------------|-----------------|--------------|-----------|------------|-----------------|
| | | | | | | |
|----|----------------|-----------------|--------------|-----------|------------|-----------------|
| | | | | | | |
|----|----------------|-----------------|--------------|-----------|------------|-----------------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
----------------------------------------------------------------------
| --------------- |
| Форма СЗВ-1 Код по ОКУД | | |
| --------------- |
|--------------------------------------------------------------------|
| ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
| о трудовом стаже, заработке |
| (вознаграждении), доходе |
| и начисленных страховых взносах |
| застрахованного лица |
|--------------------------------------------------------------------|
| --------------------- |
| | Тип формы | |
| |--- | |
| Страховой номер ---- - ---- - ---- ---- || | исходная | |
| Фамилия ----------------------- |--- | |
| Имя ----------------------- |--- | |
| Отчество ----------------------- || | корректирующая | |
| Отчетный период: -- квартал ---- год |--- | |
| |--- | |
| || | отменяющая | |
| |--- | |
| |--- | |
| || | назначение | |
| || | пенсии | |
| |--- | |
| --------------------- |
|--------------------------------------------------------------------|
| Сведения о работодателе |
| Регистрационный номер ---- - ---- - -------- |
| Наименование ------------------------------------------ |
| Категория плательщика страховых взносов: код --- наименование ---- |
| Сумма начисленных страховых взносов: |
| уплачиваемых работодателем --------------- |
| уплачиваемых из заработка застрахованного лица --------------- |
----------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период
---------------------------------------------------------------------------
| Месяц | Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии |
|-------------|-----------------------------------------------------------|
| | всего | в том числе по больничным |
| | | листкам (листкам |
| | | нетрудоспособности) и |
| | | стипендии способности) |
| | | и стипендии |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Январь | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Февраль | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Март | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Апрель | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Май | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Июнь | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Июль | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Август | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Сентябрь | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Октябрь | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Ноябрь | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Декабрь | | |
|-------------|--------------------------|--------------------------------|
| Итого | | |
---------------------------------------------------------------------------
Номер договора -------------------
Дата заключения "--" --------- ---- года
Вид выплаты -------------------
Стаж работы за отчетный период
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Начало | Конец | Территориальные | Особые | Исчисляемый | Выслуга лет |
| п/п| периода| периода| условия (код) | условия| трудовой стаж | |
| | (дд. | (дд. | | труда |----------------------------|----------------------------|
| | мм. | мм. | | (код) | основание | дополнительные | основание | дополнительные |
| | гггг) | гггг) | | | (код) | сведения | (код) | сведения |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
---------------------------------------------------------------------------------------
| --------------- |
| Форма СЗВ-3 Код по ОКУД | | |
| --------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
| о трудовом стаже, заработке |
| (вознаграждении), доходе и |
| начисленных взносах в ПФР |
| застрахованного лица |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| --------------------- |
| | Тип формы | |
| |--- | |
| Страховой номер ---- - ---- - ---- ---- || | исходная | |
| Фамилия ----------------------- |--- | |
| Имя ----------------------- |--- | |
| Отчество ----------------------- || | корректирующая | |
| --- --- --- --- |--- | |
| Отчетный период: I | | II | | III | | IV | |квартал ---- года |--- | |
| --- --- --- --- || | отменяющая | |
| |--- | |
| |--- | |
| || | назначение | |
| || | пенсии | |
| |--- | |
| --------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| Сведения о плательщике взносов в ПФР: ИНН ---------- КПП --------- |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - --------- |
| Наименование (краткое) ---------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| Сведения о застрахованном лице: |
| Код категории застрахованного лица ------------ |
| Код дополнительного тарифа -------------------- |
| Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с |
| начала года -------------------- |
| Сумма начисленного взноса в ПФР с начала года -------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
| Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного |
| лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии |
---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
| Месяц | Всего начислено | В том числе пособие по |
| | | временной нетрудоспособности,|
| | | ности, стипендия |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Январь | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Февраль | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Март | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Апрель | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Май | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Июнь | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Июль | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Август | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Сентябрь | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Октябрь | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Ноябрь | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Декабрь | | |
|-------------|--------------------------|------------------------------|
| Итого | | |
| за отчетный | | |
| период | | |
-------------------------------------------------------------------------
Номер договора -------------------
Дата заключения "--" --------- ---- года
Вид выплаты -------------------
Стаж работы за отчетный период
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Начало | Конец | Территориальные | Особые | Исчисляемый | Выслуга лет |
| п/п| периода| периода| условия (код) | условия| трудовой стаж | |
| | (дд. | (дд. | | труда |----------------------------|----------------------------|
| | мм. | мм. | | (код) | основание | дополнительные | основание | дополнительные |
| | гггг) | гггг) | | | (код) | сведения | (код) | сведения |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
----------------------------------------------------------------------
| --------------- |
| Форма СЗВ-4-1 Код по ОКУД | | |
| --------------- |
| ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
| о страховом стаже и начисленных |
| страховых взносах на обязательное |
| пенсионное страхование |
| застрахованного лица |
|--------------------------------------------------------------------|
| Сведения о страхователе: |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - -------- |
| Наименование (краткое) ---------------------------------------- |
| Расчетный период: ---- год |
----------------------------------------------------------------------
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
----------------------------------------------------------------------------------
| Страховой номер| Фамилия, Имя, Отчество | Сумма начисленных | Период работы |
| | | страховых взносов | |
| | | | |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| Адрес для направления информации | на страховую часть | по временной |
| о состоянии индивидуального | трудовой пенсии | нетрудо - |
| лицевого счета | | собности (мес. |
| |--------------------| дн.) |
| | на накопительную | |
| | часть трудовой | |
| | пенсии | |
| |--------------------|-----------------|
| | по дополнительному | отпуск без |
| | тарифу | сохранения |
| | | заработной |
| | | платы (мес. |
| | | дн.) |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Стаж работы за расчетный период
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Начало | Конец | Территориальные | Особые | Исчисляемый | Выслуга лет |
| п/п| периода| периода| условия (код) | условия| трудовой стаж | |
| |--------|--------| | труда |----------------------------|----------------------------|
| | с (дд. | по (дд.| | (код) | основание | дополнительные | основание | дополнительные |
| | мм. | мм. | | | (код) | сведения | (код) | сведения |
| | гггг) | гггг) | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
|----|--------|--------|-----------------|--------|-----------|----------------|-----------|----------------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
----------------------------------------------------------------------
| --------------- |
| Форма СЗВ-4-2 Код по ОКУД | | |
| --------------- |
|--------------------------------------------------------------------|
| ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
| о страховом стаже и |
| начисленных страховых взносах |
| на обязательное пенсионное |
| страхование застрахованного лица |
| (списочная форма) |
|--------------------------------------------------------------------|
| Сведения о страхователе: |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - -------- |
| Наименование (краткое) ---------------------------------------- |
| Расчетный период: ---- год |
----------------------------------------------------------------------
Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:
----------------------------------------------------------------------------------
| Страховой номер| Фамилия, Имя, Отчество | Сумма начисленных | Период работы |
| | | страховых взносов | |
| | | | |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| Адрес для направления информации | на страховую часть | по временной |
| о состоянии индивидуального | трудовой пенсии | нетрудо - |
| лицевого счета | | собности (мес. |
| |--------------------| дн.) |
| | на накопительную | |
| | часть трудовой | |
| | пенсии | |
| |--------------------|-----------------|
| | по дополнительному | отпуск без |
| | тарифу | сохранения |
| | | заработной |
| | | платы (мес. |
| | | дн.) |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|-----------------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
------------ ------------
Форма АДВ-10 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
------------ ------------
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР
----------------------------------------------------------------------
| Реквизиты работодателя, передающего документы: |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - --------- |
| ИНН ---------------- КПП ----------------- |
| Наименование организации --------------------------------------- |
| (краткое) --------------------------------------- |
| --- --- --- --- |
| Отчетный период: I | | II | | III | | IV | | квартал ---- года |
| --- --- --- --- |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Количество пачек с исходными документами СЗВ-3: ---- |
| Количество исходных документов СЗВ-3: ------ |
| Задолженность по уплате взносов в ПФР |
| на конец отчетного периода: ------- |
----------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе, учитываемые при
назначении пенсии для категории застрахованного лица: ----
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Месяц | По категории | Справочно (в целом по организации) |
| | застрахованного лица | |
|------------|-----------------------------------------|-------------------------------------------------------|
| | Заработок | в т.ч. пособие по | Средняя | Признак | Начислено | Перечислено |
| | (вознаграждение),| временной | численность | тарифа | взносов | взносов |
| | доход | нетрудоспособности, | работников | | в ПФР | в ПФР |
| | | стипендия | (застрахованных| | | |
| | | | лиц) | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| январь | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| февраль | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| март | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| апрель | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| май | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| июнь | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| июль | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| август | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| сентябрь | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| октябрь | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| ноябрь | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| декабрь | | | | | | |
|------------|------------------|----------------------|----------------|---------|------------|---------------|
| Итого: | | | х | х | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
---------- ----------
Форма АДВ-11 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
---------- ----------
ВЕДОМОСТЬ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ
СТРАХОВАНИЕ
----------------------------------------------------------------------
| Реквизиты страхователя (работодателя), передающего документы: |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - ------ |
| ИНН ------------------- КПП --------------- |
| Наименование организации --------------------------------------- |
| (краткое) --------------------------------------- |
| Расчетный период: ---- год |
| Ведомость составлена по состоянию на дату: "--" ------ ---- года |
----------------------------------------------------------------------
Количество пачек с документами СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2: -----
Число застрахованных лиц, представленных в формах СЗВ-4-1 и
СЗВ-4-2: --------
Код основного тарифа: ------
Код дополнительного тарифа: ------
Задолженность по уплате страховых взносов на начало расчетного
периода:
---------------------------------------------------------------------------
| Год | На страховую часть | На накопительную | По дополнительному |
| | трудовой пенсии | часть трудовой | тарифу |
| | | пенсии | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| Итого: | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Начислено страховых взносов за расчетный период:
---------------------------------------------------------------------------
| Год | На страховую часть | На накопительную | По дополнительному |
| | трудовой пенсии | часть трудовой | тарифу |
| | | пенсии | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Уплачено страховых взносов в расчетном периоде:
---------------------------------------------------------------------------
| Год | На страховую часть | На накопительную | По дополнительному |
| | трудовой пенсии | часть трудовой | тарифу |
| | | пенсии | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| Итого: | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Задолженность по уплате страховых взносов на конец расчетного периода:
---------------------------------------------------------------------------
| Год | На страховую часть | На накопительную | По дополнительному |
| | трудовой пенсии | часть трудовой | тарифу |
| | | пенсии | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| | | | |
|------------|--------------------|------------------|--------------------|
| Итого: | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Главный бухгалтер Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
---------- ----------
Форма СЗВ-2а Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
---------- ----------
ЗАПРОС ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ,
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
-----------------------------------------------------------------------
| Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: |
| Регистрационный номер ПФР ---- - ---- - ------ |
| ИНН ------------------- КПП --------------- |
| Наименование (краткое) -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
-----------------------------------------------------------------------
Примечания: ----------------------------------------------------------
Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов
застрахованных лиц, перечисленных в списке:
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Фамилия, имя, | Страховой номер | Предположительная | Номер заявления |
|п/п| отчество | индивидуального | дата установления | по журналу |
| | застрахованного | лицевого счета | пенсии | регистрации |
| | лица | | | |
|---|-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------| | | |
| |-------------------| | | |
|---|-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------| | | |
| |-------------------| | | |
|---|-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------| | | |
| |-------------------| | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
..... S
-------------------------------------------------------------------------------------------
| |-------------------|----------------------|----------------------|-------------------|
| |-------------------| | | |
| |-------------------| | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Общее число застрахованных лиц в запросе: ----
Количество листов в запросе: ----
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
---------- ----------
Форма СЗВ-2б Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
---------- ----------
ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
----------------------------------------------------------------------
| Страховой номер ---- - ---- - ---- --- |
| Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве |
| Фамилия ----------------------------------------------------|
| Имя ----------------------------------------------------|
| Отчество ----------------------------------------------------|
| |
| Адрес места индекс ------------ адрес --------------------------|
| жительства ----------------------------------------------------|
| фактический ----------------------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"--" ---------- ---- года застрахованного лица --------
---------- ----------
Форма СЗИ-2 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
---------- ----------
ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
----------------------------------------------------------------------
| Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: |
| Входящий номер -------------------- |
| Дата приема "--" ---------- ---- года |
| Исходящий номер СПУ -------------------- |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Сведения о застрахованном лице: |
| Страховой номер |
| индивидуального лицевого счета: ---------------- |
| Фамилия ------------------------ |
| Имя ------------------------ |
| Отчество ------------------------ |
| Пол --- |
| Дата рождения "--" ---------- ---- года |
| Место рождения: |
| город (село, дер., ...) ------------------------ |
| район ------------------------ |
| область (край, |
| респ., ...) ------------------------ |
| страна ------------------------ |
----------------------------------------------------------------------
Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими
документах, на основании которых сформирован индивидуальный лицевой
счет:
------------------------------------------------------------------------
| Плательщик взносов в ПФР | Документ |
|-----------------------------------------------|----------------------|
| Регистрационный|Наименование| Организационно -| Системный | Отчетный |
| номер ПФР | | правовая форма | номер | период |
|----------------|------------|-----------------|-----------|----------|
| | | | | |
|----------------|------------|-----------------|-----------|----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------------
S
------------------------------------------------------------------------
| | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении государственной пенсии:
----------------------------------------------------------------------
| Код категории | Код категории | Код категории |
| застрахованного | застрахованного | застрахованного |
| лица ---- | лица ---- | лица ---- |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| Системный номер | Системный номер | Системный номер |
| документа ----- | документа ----- | документа ----- |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| Год ---- | Год ---- | Год ---- |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| Сумма (руб.) | Сумма (руб.) | Сумма (руб.) |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| январь | январь | январь |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| февраль | февраль | февраль |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| март | март | март |
|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|