кожи и мышцы из зоны предполагаемого места введения вещества;
- при подозрении на ингаляционное отравление - легкое из наиболее
полнокровных участков и головной мозг - по 300 г;
- при обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов,
таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на
судебно-химическое исследование.
2.3.2.2.1. При подозрении на отравление этанолом - кровь, мочу в
количестве - 10 - 20 мл (в посуду, заполненную под пробку); кровь
берут пипеткой или шприцем из крупных вен конечностей или синусов
твердой мозговой оболочки. При невозможности направить кровь, мочу
берут мышечную ткань около 100 г.
2.3.2.2.2. Наркотическими средствами и психотропными веществами:
в обязательном порядке - кровь, мочу, желчь.
2.3.2.2.3. Кислотами и едкими щелочами - глотку, трахею и
пищевод, стенки желудка с содержимым и участки кожи со следами
действия яда.
2.3.2.2.4. Летучими хлорорганическими веществами (хлороформ,
хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические
пестициды и другие галогенопроизводные) - часть сальника, 200 г.
головного мозга, кровь, мочу, печень, почку.
2.3.2.2.5. Метиловым спиртом - головной мозг, печень, почку - по
100 г, кровь, мочу - по 10 - 20 мл.
2.3.2.2.6. Гликозидами - одну треть печени с невскрытым желчным
пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за
быстрого разложения гликозидов.
2.3.2.2.7. Фосфорорганическими соединениями - обязательно кровь
для определения активности холинэстеразы.
2.3.2.2.8. Солями ртути - волосы, ногти, печень, почку.
2.3.2.2.9. При хроническом отравлении соединениями свинца,
таллия, мышьяка - волосы, ногти, плоские кости, печень, почку.
2.3.2.2.10. Окисью углерода - кровь (10 - 20 мл).
2.3.2.2.11. Метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин,
нитробензол, перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый
синий, ацетальдегид) - кровь на метгемоглобин.
2.3.2.2.12. Грибами и ядовитыми растениями - непереваренные
кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные
массы и промывные воды.
2.3.2.3. Внутренние органы извлекают после наложения двойных
лигатур на пищевод, желудок, кишечник - для предотвращения
механического перемещения их содержимого.
2.3.2.4. Органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими
веществами или механическими примесями. Органы помещают в стеклянную
посуду (сухие широкогорлые банки). Использование металлической или
керамической посуды запрещается.
2.3.2.5. Судебно-медицинский эксперт должен следить за тем, чтобы
яд не был удален из трупа и не попал извне. Поэтому до вскрытия
необходимо тщательно вымыть секционный стол, инструменты, перчатки, а
во время вскрытия не пользоваться водой и другими жидкостями.
2.3.2.6. Банки следует мыть раствором соды или горчицы, тщательно
ополаскивать чистой водой, а затем дистиллированной водой и высушивать
в сушильном шкафу.
2.3.2.7. Объекты исследования консервируют только при подозрении
на отравление сердечными гликозидами. Для фиксации используют
спирт-ректификат, уровень которого над внутренними органами в банках
должен быть не менее 1 см. Одновременно в судебно-химическое отделение
направляют контрольную пробу спирта в количестве 300 мл, взятую из той
же тары, что и для консервирования.
2.3.2.8. Банки герметически закрывают, на каждую наклеивают
этикетку с необходимыми записями и помещают в опечатанный
полиэтиленовый пакет или контейнер, который немедленно пересылают для
исследования.
- при подозрении на отравление этанолом задержка с
транспортировкой материала может послужить причиной недостоверных
результатов его количественного определения.
2.3.2.8.1. Одновременно в судебно-химическое отделение направляют
копию постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа;
направление врача - судебно-медицинского эксперта с основными данными
исследования трупа, включая диагноз.
2.3.2.9. При исследовании эксгумированного трупа на
судебно-химический анализ направляют землю, взятую по 500 г из шести
мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и
ножном концах), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней
доски гроба (около 500 куб. см), различные украшения и предметы,
найденные возле трупа.
2.3.3. Взятие объектов для проведения экспертных
исследований в судебно-биологическом отделении
2.3.3.1. При исследовании трупа берут в качестве образцов кровь,
волосы, желчь (мочу) и влагалищные клетки.
2.3.3.2. Кровь направляют в судебно-биологическое отделение в
жидком виде либо в виде пятна на стерильном бинте (марле).
2.3.3.2.1. Кровь в количестве 3 - 5 мл берут из полостей сердца
или крупных сосудов стерильной пипеткой или шприцом и помещают в
чистую пробирку (флакон), которую закрывают резиновой или корковой
пробкой, на пробирку наклеивают этикетку с указанием наименования
взятого образца, фамилии и инициалов умершего, регистрационного номера
трупа, фамилии эксперта и даты исследования трупа; пробирку
опечатывают.
2.3.3.2.2. Стерильный бинт (марлю) складывают в 5 - 6 слоев и
пропитывают кровью из пипетки или шприца на участке диаметром 5 - 6
см.
Бинт высушивают на листе чистой бумаги при комнатной температуре
в чистом помещении морга (кроме секционного зала и трупохранилища).
Высушиваемые образцы нельзя помещать вблизи нагревательных приборов и
подвергать прямому воздействию солнечных лучей и загрязнению.
Высушенные образцы и часть использованного для получения пятна чистого
бинта (для контроля) помещают в отдельные пакеты, которые маркируют,
заклеивают и опечатывают.
2.3.3.2.3. При невозможности взять образцы крови
(скелетированный, гнилостноизмененный, мумифицированный труп и т.д.)
берут кусочки мягких тканей размером 1 x 1 x 0,5 см, ногти, волосы,
кости, кусочки мягких тканей из областей, в которых в меньшей степени
выражены гнилостные изменения.
2.3.3.2.4. Кусочки мягких тканей помещают в чистую стеклянную
посуду, которую закрывают пробкой, маркируют, опечатывают и хранят в
холодильнике. В случае длительной транспортировки взятые кусочки
высушивают при комнатной температуре или фиксируют 5 - 10% раствором
формалина. Образец формалина направляют в лабораторию для контроля.
2.3.3.2.5. Волосы изымают вместе с луковицами и влагалищными
оболочками.
2.3.3.2.6. Ногти берут вместе с ростковым слоем с двух пальцев
каждой кисти.
2.3.3.2.7. Из скелетированного трупа берут 2 - 3 фрагмента
костей, имеющих губчатое мозговое вещество.
2.3.3.3. Образцы волос берут из различных областей тела, в
зависимости от обстоятельств дела и задачи исследования.
2.3.3.3.1. Для целей идентификации личности умершего и при
наличии повреждений в области головы берут волосы с лобной, обеих
височных, теменных и затылочной областей, а также из области
повреждений. Для этого пальцами выдергивают из каждой указанной
области по 15 - 20 волос с влагалищными оболочками и луковицами.
Аналогичным способом берут (при необходимости) образцы волос с других
областей тела. Волосы помещают в отдельные, заранее маркированные
пакеты, которые укладывают в общий пакет. Последний заклеивают,
прошивают нитками и концы ниток опечатывают на прикрепленном к ним
кусочке картона.
2.3.3.3.2. При половых преступлениях или подозрении на них
дополнительно берут волосы с лобка.
2.3.3.4. Для посмертного исследования категории выделительства
берут желчь, а при ее отсутствии - мочу или перикардиальную жидкость.
Для этого желчный пузырь, перикард или мочевой пузырь протирают
вначале чистой влажной, а затем сухой марлей и вскрывают стенку чистым
сухим ножом (скальпелем). Шприцом набирают 3 - 5 мл желчи, мочи или
перикардиальной жидкости и помещают в чистую пробирку (флакон),
которую закрывают пробкой, маркируют и опечатывают.
2.3.3.4.1. При длительной транспортировке желчь (мочу,
перикардиальную жидкость) предварительно выливают на чистую марлю и
высушивают.
2.3.3.5. При половых преступлениях и при подозрении на них берут
марлевым тампоном содержимое влагалища с его сводов и наносят его
равномерным тонким слоем на 5 - 6 обезжиренных предметных стекол.
Тампон и стекла высушивают при комнатной температуре, после чего
стекла попарно складывают поверхностями мазка одно к другому, помещая
между предметными стеклами какую-либо плотную прокладку (например,
спички и др.), завертывают в чистую белую бумагу и вместе с тампоном
помещают в маркированный пакет, который опечатывают. Одновременно в
отдельном пакете направляют чистый тампон для контроля.
Аналогичным образом изготавливают и направляют на исследование
тампоны с содержимым прямой кишки и полости рта.
2.3.4. Взятие объектов для проведения экспертных
исследований в судебно-цитологическом отделении
2.3.4.1. Судебно-цитологическое исследование проводится, как
правило, для решения следующих вопросов:
- о половой принадлежности объектов без обозначенных признаков
анатомического пола (расчлененный, обугленный, скелетированный трупы,
отдельные части их и в случаях интерсексуальных состояний);
- о факте бывшего мужеложства;
- о бывших беременности и родах.
При этом исследуют мазки-отпечатки из разных участков
сохранившихся тканей и органов трупа, а также волосы с луковицами и
мазки крови.
2.3.4.2. Для диагностики генетического пола исследуют
мазки-отпечатки из разных участков сохранившихся тканей и органов
трупа, мазки крови, а также волосы с сохранившимися влагалищными
оболочками.
2.3.4.2.1. Предметные стекла, предназначенные для изготовления
мазков-отпечатков, предварительно обрабатывают 6 - 8 часов хромпиком,
промывают в проточной воде, протирают и хранят в смеси Никифорова (1
часть 96% этанола и 1 часть этилового эфира); перед использованием
тщательно протирают.
2.3.4.2.2. Мазки-отпечатки готовят на обезжиренных предметных
стеклах путем прижатия без скольжения к плоскости разреза наиболее
сохранившейся части органа или ткани; препараты высушивают на воздухе
при комнатной температуре и упаковывают в бумагу; изготавливают не
менее четырех мазков-отпечатков с каждого органа или ткани.
2.3.4.3. При невозможности изготовить мазки-отпечатки берут не
менее 3 - 4 кусочков размерами 1,0 x 1,0 x 0,5 см из разных участков
наиболее сохранившихся органов и тканей (целесообразно брать кусочки
печени, легкого, коры головного мозга). При гнилостных изменениях
трупа необходимо брать материал из центральных частей органов или
глубоко расположенных скелетных мышц. При обугливании трупа используют
органы и ткани, наименее подвергшиеся действию высокой температуры.
Кусочки необходимо в течение первых суток после взятия передать в
отделение. Если такой возможности нет, их сохраняют в холодильнике не
более 36 часов до передачи в отделение. Применение фиксирующих
жидкостей недопустимо.
2.3.4.4. Для диагностики генетического пола могут быть направлены
мазки крови. Свертки и корочки крови направлять на исследование
нецелесообразно.
2.3.4.4.1. Для приготовления мазков крови каплю ее наносят на
один из концов обезжиренного предметного стекла и быстрым равномерным
движением края другого шлифованного стекла под углом 45 град. к
поверхности предметного стекла изготавливают мазок. После высушивания
при комнатной температуре на воздухе мазки завертывают в чистую белую
бумагу. Затем их помещают в маркированный пакет, который опечатывают.
2.3.4.5. Волосы выдергивают пальцами или широким пинцетом. Берут
не менее 10 волос с влагалищными оболочками, помещают их в
маркированный бумажный пакет, который заклеивают и опечатывают.
2.3.4.6. Для подтверждения факта бывшего полового сношения делают
мазки-отпечатки и смывы с полового члена трупа. Мазки-отпечатки
получают путем прижатия предметных стекол (2 - 4) к различным участкам
головки и тела полового члена и высушивают на воздухе при комнатной
температуре. Затем кусочком марли или бинта размерами около 2,0 x 2,0
см, слегка увлажненным дистиллированной водой и зажатым в пинцет,
тщательно обтирают все части полового члена, за исключением
мочеиспускательного отверстия. Тампон высушивают на воздухе при
комнатной температуре и упаковывают в бумагу.
2.3.4.7. При убийствах и половых преступлениях или при подозрении
на них берут подногтевое содержимое путем срезания ножницами свободных
(концевых) участков пластин с каждого пальца кисти, переносят их в
отдельные для правой и левой руки пакетики. После срезания небольшим
кусочком стерильной марли (размерами около 1,0 x 1,0 см), увлажненным
дистиллированной водой, протирают подногтевое пространство каждого
пальца (одним тампоном с правой руки, другим - с левой). Марлю
высушивают и помещают в бумажные пакетики. В отдельном пакете должен
быть контрольный тампон, т.е. чистый образец использованной марли. В
тех случаях, когда концевые участки ногтевых пластин не могут быть
срезаны (например, ногти были сострижены незадолго до смерти),
производят только протирание подногтевых пространств. Взятие
подногтевого содержимого необходимо производить чисто вымытыми
ножницами перед исследованием трупа (если же эту манипуляцию выполняют
после исследования трупа, то велика вероятность загрязнения ногтей
кровью).
2.3.4.8. Для исследования морфологического состава секрета
молочных желез каплю их содержимого наносят на обезжиренное предметное
стекло и изготавливают мазок, который высушивают при комнатной
температуре на воздухе.
2.3.5. Взятие объектов для проведения экспертных
исследований в медико-криминалистическом
отделении
2.3.5.1. При необходимости проведения медико-криминалистического
исследования одежду, органы, препараты и извлеченные из трупа
инородные тела передают лицу или органу, назначившему экспертное
исследование трупа в установленном порядке.
2.3.5.1.1. Взятие объектов с учетом задач
медико-криминалистической экспертизы осуществляет врач -
судебно-медицинский эксперт, руководствуясь результатами исследования
трупа, следственными данными и требованиями нормативных и
информационно-методических документов.
2.3.5.1.2. Одежду с повреждениями и другими следами высушивают на
воздухе при комнатной температуре, после чего каждый предмет отдельно
упаковывают в чистую бумагу, маркируют. Наложения сыпучих веществ
предварительно обшивают чистой тканью или пленочным материалом.
2.3.5.1.3. Препараты кожи с повреждениями тупыми и острыми
орудиями берут с окружающей неповрежденной кожей шириной не менее 2
см, фиксируют их на картонной подложке, снабженной данными о номере
заключения (акта), датой изъятия и координатной маркировкой,
высушивают (при наличии раневого канала препарат кожи иссекают вместе
с подкожной жировой клетчаткой и другими тканями по ходу канала),
помещают в пакет из чистой пленки или бумаги, маркируют и опечатывают.
2.3.5.1.4. Для обнаружения в области повреждения кожи инородных
включений (следов металлов, дополнительных факторов выстрела и т.д.)
иссекают препарат кожи и тщательно удаляют подкожную жировую
клетчатку, пользуясь чистыми хромированными инструментами с
ненарушенной поверхностью покрытия. Препарат кожи передают в
установленном порядке в медико-криминалистическое отделение,
предварительно высушив на воздухе при комнатной температуре.
Аналогичным путем иссекают в качестве контроля препарат кожи из
симметричных областей тела или вне области повреждения.
2.3.5.1.5. При наличии повреждений костей берут всю кость
(длинные трубчатые кости, ребра и др.) или выпиливают поврежденный
фрагмент, отступая не менее 5 см от края повреждения, аккуратно
удаляют хромированными инструментами мягкие ткани и подсушивают на
воздухе при комнатной температуре. Объект помещают в маркированный
пакет из кальки или белой чистой бумаги, который опечатывают.
2.3.5.1.6. Хрящи с повреждениями иссекают, насколько возможно
дальше от края повреждения, хромированными инструментами аккуратно
удаляют мягкие ткани. К концам объекта прикрепляют бирки с
обозначением сторон и плоскостей рассечения. Объекты помещают в
консервирующую жидкость (без формалина) или маркированные пакеты из
чистой белой бумаги (или кальки) и упаковывают их в полиэтиленовый
пакет.
2.3.5.1.7. Костные объекты от скелетированных и сгоревших трупов,
необходимые для решения задач идентификации, после высушивания
упаковывают в бумагу и помещают в фанерный или картонный ящик, который
маркируют и опечатывают.
2.3.5.1.8. Органы, ткани и жидкости из трупа могут быть взяты с
целью проведения спектрального исследования:
- для установления наличия и количественного содержания металлов
и других химических элементов в области повреждений; в органах, тканях
и жидкостях человека при подозрении на отравление "металлическими
ядами";
- определения наличия костного вещества в золе;
- выявления введенных извне токсических веществ органического
происхождения, в том числе сильнодействующих, лекарственных веществ,
растворителей;
- установления следов нефтепродуктов и лакокрасочных материалов в
области повреждений;
- для выявления продуктов выстрела и взрывчатых веществ;
- исследования содержания электролитов в разных отделах мышцы
сердца.
2.3.5.1.8.1. Объекты (5 - 10 г), взятые чистыми медицинскими
инструментами с неповрежденным хромированным покрытием, предварительно
обработанными этанолом, высушивают, каждый объект упаковывают
раздельно в пакет из кальки или чистой белой бумаги и маркируют.
Допускается фиксация в 96% этаноле в стеклянной посуде с направлением
образца этого же спирта для контрольного исследования. В месте
сожжения трупа или его частей деревянной или пластмассовой лопаткой из
разных участков этого места берут не менее четырех проб золы массой 50
г каждая. Пробы помещают в отдельные маркированные бумажные пакеты.
Необходимо брать не менее 100 г топлива, использованного при сжигании
трупа.
2.3.5.1.8.2. Наличие контрольных образцов является обязательным
условием при производстве спектральных исследований. Для контроля
берут кусочки той же ткани (органа или аналогичной области с
противоположной стороны тела) на некотором расстоянии от края
повреждения.
2.3.5.1.8.3. Для упаковки посылки с объектами можно использовать
фанерные или картонные коробки. Запрещается использование тары из-под
химических реактивов, фотоматериалов, металлических предметов и т.д.
Упаковывают посылки так, чтобы обеспечить их сохранность от
механических повреждений.
2.3.6. Взятие объектов для проведения
исследований на диатомовый планктон
2.3.6.1. Исследование материала на диатомовый планктон
(альгологический анализ) с целью подтверждения факта наступления
смерти в результате утопления в воде предусматривает взятие
определенного перечня образцов жидкостей, органов и тканей от трупа,
воды из водоема, а также соблюдение определенных требований.
2.3.6.1.1. Посуду, предназначенную для взятия образцов,
предварительно механически очищают, промывают водой, обрабатывают
хромовой смесью (насыщенным раствором двухромовокислого калия в серной
кислоте), два-три раза ополаскивают дистиллированной водой и
высушивают. Подготовленную посуду следует предохранять от контакта с
водопроводной водой, загрязнения и пыли.
2.3.6.1.2. Инструменты должны быть чистыми и сменными. Секционный
нож после разреза кожных покровов уже не может быть использован для
последующих разрезов других тканей и органов трупа. Ножи, иглы и
шприцы следует промывать каким-либо раствором моющего средства,
ополоснуть два-три раза дистиллированной водой.
2.3.6.1.3. Целесообразно иметь укупоренный комплект банок и
инструментов, предварительно обработанных и гарантированно чистых,
которые можно использовать по мере необходимости.
2.3.6.2. Основными объектами для исследования могут быть
следующие жидкости, органы и ткани от трупа в различных сочетаниях
(каждый образец помещают в отдельную посуду и закрывают крышкой без
обмывания водой):
- почка в капсуле, с перевязанной сосудистой ножкой;
- кровь (не менее 100 мл) из левой половины сердца (или промывные
воды полости сердца);
- вещество головного мозга (не менее 100 г), спинной мозг;
- мышца сердца (не менее 100 г);
- скелетная мышца в неповрежденной фасции (не менее 100 г);
- селезенка с неповрежденной капсулой;
- жидкость из пазухи основной кости;
- бедренная или плечевая кости с костным мозгом.
2.3.6.2.1. Обязательным основным объектом для исследования
является невскрытая почка в капсуле с перевязанной "ножкой"; при
проведении судебно-медицинской экспертизы гнилостноизмененного трупа -
трубчатая кость с костным мозгом.
2.3.6.2.2. В качестве объектов также берут:
- ткань легкого (подплевральную пластинку толщиной около 1 см и
массой не менее 100 г);
- образцы воды (2 - 3 л) из водоема (в месте обнаружения трупа и
из предполагаемого места утопления) в разных емкостях.
2.3.6.2.3. Консервация взятых для исследования на диатомовый
планктон образцов не рекомендуется. В исключительных случаях
(длительная транспортировка в общественном транспорте и др.) почку в
фиброзной капсуле или скелетную мышцу в фасции можно залить 5 - 10%
раствором формалина, приготовленным на дистиллированной воде (этот
раствор предварительно фильтруют через бумажный фильтр,
центрифугируют, берут только верхний слой жидкости, в котором
отсутствует осадок).
2.3.7. Взятие объектов для проведения экспертных
микробиологических (вирусологических)
исследований
2.3.7.1. Микробиологическое (вирусологическое) исследование
производят при подозрении на смерть от инфекционного заболевания или
бактериального пищевого отравления.
2.3.7.1.1. Взятие объектов для исследования следует производить в
первые 24 часа после наступления смерти. Вероятность получения
положительных результатов в более поздние сроки снижается.
2.3.7.1.2. Взятие материала для исследования производит врач -
судебно-медицинский эксперт в присутствии специалиста
бактериологической лаборатории центра госсанэпиднадзора, в случае
подозрения на особо опасные инфекции - в присутствии специалиста по
особо опасным инфекциям центра госсанэпиднадзора, а при подозрении на
чуму - специалиста противочумного учреждения. При подозрении на особо
опасные инфекции взятый материал направляют с соблюдением
регламентированных требований либо в лабораторию отдела особо опасных
инфекций центра госсанэпиднадзора, либо в противочумное учреждение.
При проведении экспертного исследования трупов с подозрением на
заболевание геморрагической лихорадкой вопрос о возможности вскрытия
трупа и взятия материала на вирусологическое исследование решают с
участием специалистов по особо опасным инфекциям и вирусологических
лабораторий центров госсанэпиднадзора, специалистов противочумных
учреждений или профильных научно-исследовательских институтов.
2.3.7.1.3. Для взятия материала используют стерильные
инструменты, предметные стекла и посуду; инструменты в процессе работы
обрабатывают погружением в этанол с последующим обжиганием.
Объекты для исследования берут в зависимости от предполагаемого
диагноза, основанного на клинических симптомах заболевания и
морфологических изменениях, выявленных при вскрытии трупа.
2.3.7.1.4. Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного
мозга. После срединного разреза передней поверхности туловища и
отделения кожно-мышечного лоскута протирают смоченной этанолом марлей
поверхность грудины и прижигают раскаленным шпателем. Рассекают
грудину и перикард. Прижигают шпателем переднюю поверхность правого
желудочка и в его полость вводят конец стерильной пипетки или иглы
шприца. Набирают не менее 5 - 10 мл крови. Если в полости сердца кровь
свернулась или отсутствует, ее берут с соблюдением тех же условий из
полой, бедренной или яремной вен.
2.3.7.1.5. Взятие кусочков внутренних органов производят после
прижигания их поверхности раскаленным шпателем.
2.3.7.1.5.1. Кусочки легких, печени, головного мозга и других
органов вырезают размером 1 x 1 x 2 см. Кусочки легких вырезают из
прикорневой области и из середины каждой доли (не следует брать
кусочки из гипостатических участков). Кусочки печени вырезают из
каждой доли. Желчный пузырь берут целиком с содержимым после наложения
лигатур.
2.3.7.1.5.2. Для исследования содержимого кишечника берут 2 - 3
отрезка тонкой кишки длиной 15 - 20 см, предварительно наложив на них
двойные лигатуры, между которыми производят рассечение.
2.3.7.1.5.3. Кусочки головного мозга следует вырезать до
извлечения его из полости черепа. Для этого прижигают твердую мозговую
оболочку и после ее рассечения - поверхность мозга.
2.3.7.1.6. Изготавливают мазки и отпечатки органов. Следует
делать мазки содержимого дыхательных путей (задней стенки глотки,
гортани, трахеи, бронхов), отпечатки с их слизистой оболочки и с
поверхности разрезов легких, в местах, где подозревают патологический
процесс. При наличии содержимого в полостях среднего уха из него также
делают мазки. Мазки и отпечатки высушивают на воздухе при комнатной
температуре, для фиксации используют 96% этиловый спирт, смесь
Никифорова, а при подозрении на сибирскую язву или инфекцию
неизвестной этиологии - 96% этиловый спирт с добавлением 3% перекиси
водорода. Для вирусологического исследования методом флюоресцирующих
антител мазки-отпечатки со слизистой оболочки трахеи, бронхов и с
поверхности разрезов легких фиксируют после подсушивания на воздухе в
96% этаноле, охлажденном до 4 град. С.
2.3.7.2. Взятый материал помещают в стерильные банки или
пробирки, их закрывают пробкой, маркируют и тщательно упаковывают. В
качестве фиксирующей жидкости может быть использован только 25% водный
раствор глицерина (петли кишечника не фиксируют и хранят в
холодильнике). При отправке в лабораторию взятые пробы помещают в
контейнер или другую емкость, обеспечивающую их сохранность.
2.3.7.3. При подозрении на особо опасные инфекции материал
упаковывают особо тщательно. Взятые пробы помещают в металлические
контейнеры или пеналы, которые опечатывают и специально выделенным
транспортом перевозят в лабораторию особо опасных инфекций.
2.3.7.4. При различных инфекционных заболеваниях следует изымать
определенный набор объектов:
Актиномикоз, бластомикозы и другие диссеминированные микозы -
гной, кусочки тканей в области поражения, легкие и другие органы, в
зависимости от характера поражения.
Бешенство - головной мозг (аммонов рог, продолговатый мозг).
Бруцеллез - кровь, моча, кусочки селезенки, печени, легких,
почек, молочных желез, гной и экссудаты в пораженных тканях и органах.
Брюшной тиф, паратифы - кровь из сердца, желчь, печень,
селезенка, легкие, почки, мозг, лимфатические узлы кишечника,
содержимое толстого и тонкого кишечника.
Возвратный тиф, малярия, лептоспироз - кровь, внутренние органы
(особенно селезенка, печень, мозг); при лептоспирозах - спинномозговая
жидкость, моча.
Газовая гангрена - кусочки ткани из области ран и пораженных
тканей и органов, аппендикс, перитонеальная жидкость, секрет шейки
матки, легкие, кровь (в зависимости от клинических проявлений), а
также инородные тела (кусочки орудия травмы, одежды) в случаях их
обнаружения.
Герпес обычный - головной мозг, печень.
Гонококковая инфекция - отделяемое уретры, влагалища, шейки
матки, прямой кишки; предстательная железа, экссудат суставов,
воспаленных придатков и брюшины.
Грипп и другие вирусные инфекции респираторной группы - кусочки
трахеи, крупных бронхов, легких; мазки-отпечатки с поверхности
слизистой оболочки трахеи, бронхов, поверхности разрезов легких.
Дизентерия - содержимое нижних отделов толстой кишки, кровь,
моча, мезентериальные железы, печень, селезенка.
Дифтерия, ангина Венсена - пленки и отделяемое с пораженных
участков слизистых оболочек (зева, носа, половых органов, глаз) кожи,
кровь.
Коклюш - легкие, слизь носоглотки.
Лейшманиоз (внутренний) - костный мозг, селезенка, печень, кровь.
Листериоз - головной мозг, печень, селезенка.
Лептоспироз - спинномозговая жидкость, моча, кусочки почек.
Менингококковые инфекции - спинномозговая жидкость, мозговые
оболочки, кровь, слизь из зева, тканевая жидкость, гной.
Орнитоз - кусочки легких из пневмонических очагов, селезенка,
экссудат из плевральных полостей.
Оспа - кусочки кожи и слизистых оболочек с элементами сыпи,
чешуйки и корочки, кровь из сердца, печень.
Пневмококковая инфекция, инфекция капсульными бактериями
Фридлендера, инфекция гемофилами Афанасьева-Пфейфера - легкие, слизь
носоглотки, мокрота, кровь, гной, моча, спинномозговая жидкость,
плевральные и другие экссудаты.
Полиомиелит - мозг (продолговатый и спинной), кровь, содержимое
толстой кишки.
Сап - кровь из сердца, моча, кусочки органов (печень, селезенка,
легкие, почки), кожи и слизистой оболочки в изъязвленных участках,
лимфатические узлы, содержимое пустул, абсцессов, материал из очагов
творожистого некроза.
Сибирская язва - пораженные участки кожи, лимфатические узлы,
кровь, кусочки внутренних органов (селезенка, печень, легкие, головной
мозг вместе с мягкой и сосудистой оболочками), экссудат из грудной и
брюшной полостей, спинномозговая жидкость, костный мозг.
Сифилис - отделяемое слизистых оболочек, кусочки тканей в области
поражения, внутренние органы, кровь, спинномозговая жидкость.
Стафилококковые, стрептококковые инфекции, инфекции синегнойной
палочкой - гной, экссудат, кровь, участки пораженных тканей и органов,
соскобы со слизистой оболочки зева, региональные лимфатические узлы.
Столбняк - гной, кусочки ткани из пораженных областей, старых
рубцов, кровь, печень, селезенка, инородные тела в виде кусочков
орудия травмы и т.д.
Сыпной тиф - кровь, внутренние органы, кусочки кожи с элементами
сыпи.
Токсикоинфекции вызванные:
- кишечной палочкой - содержимое тонкой кишки, кровь из сердца,
печень, селезенка, легкие, почки, лимфатические узлы кишечника;
- сальмонеллами - паренхиматозные органы, кровь из сердца,
содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы кишечника;
- протеем - содержимое тонкой и толстой кишок;
- стафилококком - содержимое тонкой и толстой кишок;
- палочкой газовой гангрены - содержимое тонкой кишки (200 - 300
мл), перитонеальная жидкость, кишечные и брыжеечные лимфатические
узлы, кровь из сердца, печень;
- бациллой ботулизма - печень, отрезки тонкой кишки, желудок с
содержимым, головной мозг, кровь.
Токсоплазмоз - головной мозг, печень, селезенка, легкие,
лимфатические узлы.
Туберкулез - мокрота, мазки из гортани, кусочки легких и других
внутренних органов (в зависимости от характера поражения), моча,
спинномозговая жидкость.
Холера - три отрезка тонкой кишки длиной 10 - 15 см, желчный
пузырь.
Чума - фрагменты бубона и материал кожных поражений (пустулы,
везикулы, язвы, отек, карбункул), лимфатические узлы - паховые,
бедренные, подмышечные, подчелюстные, околоушные, бифуркационные, у
корня легких, мезентериальные, фрагменты паренхиматозных органов
(селезенка, печень, легкое), кровь из полости сердца или крупных
сосудов, костный мозг из трубчатой (бедро) или губчатой (ребро,
грудина) костей; дополнительно - ликвор, экссудат из плевральной
полости и др.
СПИД - кровь из полости сердца.
Легионеллез - фрагменты легочной ткани, плевральный экссудат.
III. ЭКСПЕРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЦ ЖЕНСКОГО ПОЛА
ПРИ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ ПРОТИВ ПОЛОВОЙ НЕПРИКОСНОВЕННОСТИ
И ПОЛОВОЙ СВОБОДЫ ЛИЧНОСТИ И ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ
3.1. Общие положения
3.1.1. Судебно-медицинские акушерско-гинекологические
исследования может проводить только врач - судебно-медицинский
эксперт, имеющий соответствующую специальную подготовку.
Если для проведения этих исследований требуются иные специальные
медицинские познания, то их проводят комиссионно с участием
необходимых специалистов.
3.1.2. При единоличном проведении врачом - судебно-медицинским
экспертом исследования лица женского пола присутствует работающий с
экспертом штатный средний медицинский работник.
3.1.3. Судебно-медицинские экспертные исследования лица женского
пола проводят в специально оборудованном для этой цели светлом, теплом
помещении и, как правило, при естественном дневном освещении (в
отдельных экстренных случаях допускается проведение исследования при
достаточном искусственном освещении). При отсутствии надлежащих
условий осмотр следует проводить в профильных структурных
подразделениях учреждений (организаций) здравоохранения.
3.1.4. Обследование наружных и внутренних половых органов
проводят на гинекологическом кресле.
3.1.5. При проведении судебно-медицинского
акушерско-гинекологического исследования используют следующий
медицинский инструментарий, оборудование и материалы: ростомер,
медицинские весы, мягкую или металлическую измерительную ленту,
тазомер, зеркала Симса или Куско различных размеров, акушерский
стетоскоп, хирургические и анатомические пинцеты, стеклянные палочки,
пуговчатый зонд, обезжиренные предметные и покровные стекла,
операционный или стереоскопический микроскоп, кольпоскоп, лампы
ультрафиолетового и инфракрасного освещения, резиновые перчатки,
пробирки со стерильными тампонами, стерильные салфетки.
Для обследования внутренних половых органов и взятия материала
для лабораторного исследования используют стерильные медицинские
инструменты.
После окончания обследования медицинские инструменты подвергают
дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Остальные
изделия медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции.
3.1.6. Врач - судебно-медицинский эксперт устанавливает личность
потерпевшей по предъявлении паспорта или иного заменяющего документа.
3.1.7. Материалы для лабораторного исследования (содержимое
влагалища, наружного зева шейки матки, отделяемое молочных желез и
др.) в процессе проведения обследования получает врач -
судебно-медицинский эксперт. Взятые материалы направляют в
соответствующее подразделение бюро судебно-медицинской экспертизы в
опечатанном виде с сопроводительным документом, подписанным врачом -
судебно-медицинским экспертом. В документе указывают: фамилию, имя,
отчество и возраст потерпевшей; дату взятия и перечень направляемых на
исследование материалов; дату происшествия, по поводу которого
назначено экспертное исследование; фамилию и инициалы врача -
судебно-медицинского эксперта.
3.1.8. Для исключения ВИЧ-инфекции, а также возможного заражения
венерическими болезнями, трихомониазом и хламидиозом потерпевших
направляют на обследование в специализированные учреждения
здравоохранения. Результаты обследования в письменном виде должны быть
сообщены врачу - судебно-медицинскому эксперту, проводящему
исследование, и внесены им в Заключение эксперта.
3.1.9. Предметы одежды, находившиеся на потерпевшей и
подозреваемом в момент происшествия, подлежат лабораторному
исследованию в отделе судебно-медицинской экспертизы вещественных
доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы.
В тех случаях, когда к моменту проведения экспертизы одежда еще
не была изъята, врач - судебно-медицинский эксперт ставит в
известность орган или лицо, назначившее экспертное исследование, о
целесообразности направления одежды на лабораторное исследование, и
предупреждения потерпевшей о недопустимости чистки или стирки этой
одежды.
3.1.10. При документировании результатов судебно-медицинской
акушерско-гинекологической экспертизы приводят: данные медицинских
документов с указанием их дат и номеров (в тех случаях, когда
потерпевшая до проведения экспертного исследования обращалась в
учреждения здравоохранения); жалобы потерпевшей; специальный анамнез,
в котором, с учетом поставленных на разрешение вопросов, должны быть
указаны: время наступления, характер и продолжительность менструаций
(менструальный цикл), дата первого дня последней менструации, данные о
начале и течении половой жизни, дата последнего добровольного полового
сношения, беременности (количество, течение), аборты, роды
(количество, течение), послеродовые заболевания, характер выделений,
перенесенные операции и болезни (сифилис, туберкулез, эндокринные и
другие заболевания); сведения об особенностях полового созревания
(характер полового влечения, занятие онанизмом).
3.1.10.1. В исследовательской (описательной) части в зависимости
от целей исследования приводят результаты обследования потерпевшей:
- физическое развитие: телосложение, упитанность, рост, размеры
таза и другие антропометрические данные, наличие пороков развития и
т.д.;
- выраженность вторичных половых признаков: характер и степень
оволосения в подмышечных впадинах, на лобке и больших половых губах;
степень развития молочных желез (горизонтальные и вертикальные
размеры), их форма, упругость, диаметр и окраска околососковых кружков
и сосков, их форма и высота, отсутствие или наличие отделяемого из
молочных желез;
- анатомические особенности наружных половых органов: состояние
больших и малых половых губ, цвет слизистых оболочек, состояние
клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие и
характер выделений из него и влагалища, наличие или отсутствие
воспалительного процесса;
- характер девственной плевы: форма, высота (от основания до
свободного края), толщина (тонкая, средней толщины, мясистая);
консистенция (эластичная, плотная); степень растяжимости (слабая,
умеренная, значительная); характер и состояние свободного края
(тонкий, толстый, гладкий, ровный, крупно- или мелковолнистый,
зубчатый и т.д.); величина (диаметр) естественного отверстия; при
наличии нескольких отверстий: их количество и характер перегородок,
наличие и точная локализация естественных выемок, состояние краев и
границ выемок (форма, консистенция); наличие, форма, точная
локализация повреждений девственной плевы (по аналогии с циферблатом
часов) и степень их кровоточивости; наличие и выраженность кольца
сокращения при введении кончика указательного пальца;
- повреждения на теле: наличие, локализация, размеры, цвет, форма
и характер (раны, ссадины, кровоподтеки и т.д.); особое внимание
следует обращать на повреждения в области лица, шеи, молочных желез,
наружных половых органов, внутренней поверхности бедер;
- состояние заднепроходного отверстия и прямой кишки (в тех
случаях, когда это необходимо); при осмотре заднепроходного отверстия
отмечают его форму, цвет слизистой оболочки прямой кишки и наличие
повреждений (кровоизлияний, ссадин, трещин, ран), описывают их
месторасположение по окружности (по аналогии с циферблатом часов),
характер, форму, размеры, определяют тонус сфинктеров путем введения в
прямую кишу указательного пальца, смазанного вазелином, или с помощью
приборов, использующихся в проктологической практике. При подозрении о
наличии повреждения прямой кишки на недоступном для визуального
осмотра уровне потерпевшая направляется на ректоскопическое
обследование.
3.1.10.2. При взятии материалов для лабораторного исследования
врач - судебно-медицинский эксперт указывает, что именно и откуда было
взято, куда и с какой целью направлено.
3.1.10.3. Выводы формулируются с учетом поставленных вопросов и
на основании результатов обследования потерпевшей и проведения
лабораторных исследований.
3.1.10.4. Результаты исследования иллюстрируют фотографиями или
схемами, дающими представление о характере и локализации повреждений,
обнаруженных на теле, в том числе и на половых органах и девственной
плеве (при наличии добровольного согласия обследуемой);
фотографирование производят по правилам масштабной фотографии.
3.1.11. При проведении судебно-медицинской
акушерско-гинекологической экспертизы в связи с совершением
насильственного полового акта, развратных действий и других половых
преступлений очень важное значение имеет обследование подозреваемого.
О необходимости такого обследования врач - судебно-медицинский эксперт
обязан сообщить лицу или органу, проводящему расследование.
3.1.11.1. Обследование подозреваемого с составлением отдельного
Заключения эксперта рекомендуется проводить, по возможности, тем же
врачом - судебно-медицинским экспертом, который проводил экспертное
исследование потерпевшей.
3.1.11.2. При проведении экспертного исследования подозреваемого
получают объективное представление о его физическом развитии,
состоянии и размерах наружных половых органов; производят тщательный
осмотр одежды и тела с целью выявления загрязнений, повреждений и
других признаков, которые могли возникнуть при совершении
насильственного полового акта или попыток к нему.
3.1.11.3. При обследовании подозреваемого врач -
судебно-медицинский эксперт устанавливает характер, давность и
возможный механизм образования обнаруженных телесных повреждений.
3.1.11.4. На одежде и теле подозреваемого, особенно в области
половых органов, могут быть обнаружены волосы с различных участков
тела потерпевшей, следы крови и выделений, клетки влагалищного
эпителия, которые берет врач - судебно-медицинский эксперт и
направляет для исследования в судебно-биологическое отделение отдела
судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств бюро
судебно-медицинской экспертизы; содержимое из-под ногтей
подозреваемого направляют в судебно-биологическое отделение для
установления наличия крови и эпидермиса покровов потерпевшей.
3.2. Установление признаков нарушения
девственности
3.2.1. Основным объектом при судебно-медицинской
акушерско-гинекологической экспертизе лиц женского пола по
установлению нарушения половой неприкосновенности (девственности)
является девственная плева.
3.2.2. Нарушение половой неприкосновенности (с повреждением или
без повреждения девственной плевы) может быть следствием полового акта
или развратных действий.
3.2.3. При нарушении целости девственной плевы у потерпевших, до
этого не имевших половых сношений, врач - судебно-медицинский эксперт
должен описать девственную плеву, установить характер обнаруженных на
ней повреждений, механизм их причинения (напряженным половым членом,
пальцем, твердым тупым или колюще-режущим предметом и т.д.) и
вероятный срок их возникновения. При этом необходимо определить
количество, точную локализацию, форму и морфологическую картину
повреждений девственной плевы: характер краев (кровоточащие,
рубцующиеся, зарубцевавшиеся), их глубину (надрыв, разрыв, доходящий
до половины высоты плевы, до ее основания и т.п.), цвет поверхности и
плотность краев, а также наличие кровоизлияний в области девственной
плевы.
3.2.4. Сроки заживления повреждений девственной плевы зависят от
особенностей ее анатомического строения, размеров повреждений и
факторов, увеличивающих длительность этого процесса, - присоединение
инфекции, повторная травматизация и др. (см. приложение N 1 к
настоящей Инструкции).
3.2.5. Если целость девственной плевы не нарушена, то необходимо
решить вопрос о возможности совершения полового акта с потерпевшей без
повреждения девственной плевы (дефлорации).
3.2.6. Характерными особенностями девственной плевы, допускающими
возможность совершения половых актов с сохранением ее целости,
являются значительная величина естественного отверстия, эластичность
(растяжимость) плевы, наличие глубоких или многочисленных естественных
выемок, редко встречающиеся виды девственной плевы: бахромчатая,
лепестковая, валикообразная, губовидная и др. (см. приложение N 2 к
настоящей Инструкции).
3.2.7. Важное значение при решении вопроса о возможности
совершения полового акта без нарушения целости девственной плевы имеет
выяснение соотношения размеров половых органов пострадавшей и
подозреваемого. Поэтому, кроме установления особенностей строения
девственной плевы потерпевшей, необходимо получить объективное
представление о максимальной величине окружности полового члена
подозреваемого в состоянии эрекции.
3.2.8. Вывод о возможности или невозможности совершения полового
акта без нарушения целости девственной плевы в каждом конкретном
случае должен основываться на объективных данных, полученных при
обследовании потерпевшей и подозреваемого; при невозможности измерения
окружности полового члена в состоянии эрекции следует измерить
окружность его полового члена в спокойном состоянии в области короны
головки и к этой цифре прибавить 2,5 +/ 0,31 см. Полученная сумма даст
ориентировочное представление об окружности полового члена в состоянии
эрекции.
3.2.9. При необходимости установления наличия сперматозоидов во
влагалище берут на исследование содержимое влагалища и, если возможно,
наружного зева шейки матки с соблюдением мер предосторожности во
избежание нарушения целости неповрежденной девственной плевы.
3.2.10. При свежих повреждениях девственной плевы исследование
слизистой оболочки влагалища, шейки матки, матки и придатков (если это
необходимо) можно производить только после заживления повреждений (не
ранее 10 - 12 суток) с помощью зеркала Куско или Симса малого размера
и осторожного двуручного исследования.
3.2.11. При проведении судебно-медицинской
акушерско-гинекологической экспертизы по поводу установления нарушения
девственности или факта совершения полового акта в тех случаях, когда
в этом возникает необходимость, обследуют также задний проход
потерпевшей.
3.3. Установление признаков совершения
полового акта с женщинами, ранее жившими
половой жизнью
3.3.1. При проведении судебно-медицинской
акушерско-гинекологической экспертизы, связанной с установлением факта
совершения полового акта (или попытки к нему) с живущими половой
жизнью лицами женского пола, в задачу врача - судебно-медицинского
эксперта входит выявление объективных признаков, свидетельствующих о
бывшем половом сношении.
3.3.2. Основным объективным признаком полового сношения в таких
случаях является наличие спермы во влагалище (при половом акте,
завершившимся семяизвержением). Большое значение в этом отношении
имеет и обнаружение пятен спермы в области половых органов, на теле и
одежде потерпевшей. В сочетании с этими признаками наличие повреждений
в области половых органов и на теле потерпевшей свидетельствует о
возможном половом сношении с применением силового воздействия.
3.3.3. Для установления наличия спермы во влагалище содержимое
влагалища (преимущественно из заднего и боковых сводов) и наружного
зева шейки матки берут стерильным марлевым тампоном с помощью
корнцанга и в виде мазков наносят на 2 - 3 предметных стекла. После
просушивания при комнатной температуре тампон и предметные стекла с
мазками упаковывают и направляют в судебно-биологическое отделение для
установления наличия сперматозоидов и определения групповой
принадлежности спермы. Для контроля направляют также образец марли из
того же куска, из которого изготовлен тампон.
Содержимое влагалища на наличие спермы следует брать в течение 5
суток после совершения полового акта, по поводу которого производят
экспертизу. После указанного срока проведение лабораторного
исследования на наличие спермы во влагалище нецелесообразно.
3.3.4. Лабораторному исследованию подлежат также предметы одежды,
находившиеся на потерпевшей и подозреваемом в момент происшествия.
3.4. Установление последствий, связанных
с нарушением половой неприкосновенности
3.4.1. В результате действий, связанных с нарушением половой
неприкосновенности лиц женского пола, у потерпевших могут возникать
различные тяжкие последствия органического или функционального
характера, приводящие к стойкому расстройству здоровья, психическим
заболеваниям, утрате способности к совокуплению, зачатию и др.
3.4.2. При проведении экспертного исследования лиц женского пола
по этому поводу необходимо установить характер возникших последствий и
дать им соответствующую оценку.
3.4.3. Если потерпевшая в связи с событием, по поводу которого
назначено экспертное исследование, обращалась за врачебной помощью или
находилась на излечении в учреждении здравоохранения, запрашивают
соответствующую медицинскую документацию и учитывают полученные данные
при даче заключения.
3.4.4. Экспертное исследование лиц женского пола по установлению
заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией проводят, как
правило, при расследовании дел, связанных с привлечением к уголовной
ответственности лиц, виновных в заражении венерическими заболеваниями
и ВИЧ-инфекцией, также при рассмотрении гражданских дел.
3.4.5. При необходимости судебно-медицинское экспертное
исследование по поводу установления последствий, связанных с
нарушением половой неприкосновенности, проводят комиссионно с
привлечением врачей других специальностей в установленном порядке.
3.5. Установление признаков развратных
действий
3.5.1. При развратных действиях могут совершаться различные
противоестественные сексуальные манипуляции, поэтому в задачу врача -
судебно-медицинского эксперта входит установление возникающих при этом
объективных признаков.
3.5.2. В результате совершения развратных действий у потерпевших
могут возникать разнообразные повреждения на теле, в том числе и на
половых органах - кровоизлияния, ссадины и царапины в области лобка,
наружных половых органов, промежности; отек, гиперемия слизистых
оболочек преддверья влагалища, девственной плевы; кровоизлияния,
надрывы и разрывы девственной плевы; ссадины и кровоподтеки на бедрах,
плечах и других областях тела.
3.5.3. Если при обследовании у потерпевшей обнаружена только
гиперемия слизистых оболочек половых губ, преддверья влагалища и
девственной плевы, то необходимо произвести повторное обследование
через 3 - 5 суток для уточнения причины этого явления, так как оно
может быть следствием неопрятного содержания половых органов или
глистной инвазии. При отсутствии указанных причин гиперемия слизистой
оболочки половых органов, возникшая в результате совершения развратных
действий (трения половым членом, манипуляций руками и др.), в течение
указанного срока исчезает или значительно уменьшается.
3.5.4. При обследовании по поводу развратных действий необходимо
обращать внимание на состояние промежности, так как при
систематическом длительном совершении развратных действий в результате
давления половым членом или манипуляций руками могут образоваться
следующие изменения: зияние половой щели, воронкообразное углубление,
атрофия и изменение цвета кожных покровов в области промежности,
задней спайки и ладьевидной ямки. Эти изменения следует учитывать в
совокупности с другими объективными признаками, обнаруженными при
обследовании, так как сами по себе они могут быть и не связаны с
развратными действиями.
3.5.5. Важное доказательное значение при экспертизе развратных
действий имеет обнаружение спермы в области половых органов, во
влагалище и на теле потерпевшей. В таких случаях берут для
лабораторного исследования содержимое влагалища и следы засохших
выделений, подозрительных на сперму.
3.5.6. Определенное значение при проведении экспертного
исследования по поводу развратных действий имеет обнаружение признаков
венерических заболеваний в острой форме. Однако при этом следует иметь
в виду и другие источники и возможности заражения.
3.5.7. При обследовании по поводу развратных действий и
удовлетворения полового влечения в извращенных формах исследуют
заднепроходное отверстие.
3.5.8. Если при обследовании потерпевшей выясняется, что с ней
совершались сексуальные действия путем введения полового члена в
задний проход и после этого она еще не имела дефекации, берут с
помощью марлевого (или ватного) тампона содержимое прямой кишки для
лабораторного исследования на наличие спермы. Указанную процедуру
проводят до исследования тонуса сфинктеров.
3.5.9. При систематических сношениях через задний проход в
области заднепроходного отверстия и в прямой кишке могут возникать
следующие изменения: воронкообразная форма и зияние заднепроходного
отверстия, сглаженность складок в области заднего прохода и на
слизистой оболочке прямой кишки, изменение ее цвета (багровый с
синюшным оттенком), расслабление сфинктеров, расширение ампулярной
части прямой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
При оценке результатов осмотра заднепроходного отверстия следует
иметь в виду, что многие перечисленные признаки могут быть следствием
хронических расстройств деятельности кишечника (систематические
запоры, поносы и др.) или оперативных вмешательств. Исходя из этого,
вывод о причинах происхождения обнаруженных изменений в области
заднепроходного отверстия и в прямой кишке следует давать с учетом
этих обстоятельств и всех других признаков, установленных при
обследовании потерпевшей.
3.5.10. Важным признаком для установления факта сношений через
задний проход имеет наличие признаков ректальной гонореи или твердого
шанкра.
3.5.11. В случаях совершения развратных действий и удовлетворения
полового влечения в извращенной форме путем введения полового члена в
рот осматривают у потерпевшей поверхность лица, слизистую оболочку
преддверья рта, область уздечки верхней тубы, слизистую оболочку
полости рта и описывают локализацию и характер всех обнаруженных
повреждений.
Если указанное действие было совершено за несколько часов до
обследования потерпевшей, берут с помощью марлевого тампона содержимое
полости рта (с поверхности слизистых оболочек и зубов) для проведения
лабораторного исследования на наличие спермы.
3.6. Установление способности к совокуплению
и зачатию
3.6.1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского
пола по установлению способности к совокуплению и зачатию проводят
комиссионно с участием врачей акушеров-гинекологов.
3.6.2. При решении вопроса о способности к совокуплению
необходимо выяснить, имеются ли у обследуемой какие-либо врожденные
или приобретенные изменения половых органов, препятствующие его
совершению (укороченность влагалища, его аплазия или атрезия, сужение,
опухоли и др.).
3.6.3. Если при проведении обследования не были обнаружены
какие-либо изменения половых органов, препятствующие совершению
половых актов, к проведению обследования привлекают
врача-психотерапевта с целью установления или исключения причин
функционального характера, затрудняющих или исключающих возможность
совокупления.
3.6.4. При установлении способности к зачатию необходимо
учитывать возраст, анатомо-физиологические особенности организма и
половых органов, время наступления менструаций, характер
менструального цикла; наличие гинекологических заболеваний
воспалительного или неопластического характера, гормональных
нарушений, хронических инфекций, интоксикаций, последствий лучевого
воздействия, наличие в анамнезе каких-либо оперативных вмешательств на
половых органах.
3.6.5. В случаях, когда путем амбулаторного обследования решить
вопрос о способности к зачатию затруднительно, следует провести
стационарное обследование, на которое направляет орган или лицо,
назначившее экспертное исследование.
3.6.6. Если экспертное исследование по установлению способности к
зачатию проводят в связи с бракоразводным процессом, необходимо
установить состояние производительной способности не только
обследуемой женщины, но и ее мужа.
3.7. Установление наличия и срока
беременности
3.7.1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского
пола по определению наличия и срока беременности проводят комиссионно
с участием врачей акушеров-гинекологов.
3.7.2. Наличие беременности и вероятный срок зачатия определяют
на основании изучения медицинских документов (если обследуемая по
поводу беременности обращалась в учреждения здравоохранения), данных
материалов дела и сведений, полученных при опросе, а также результатов
объективного обследования.
3.7.3. Путем опроса выясняют дату первого дня последней и
ожидающейся, но не пришедшей менструации; наличие субъективных
признаков, возникающих на ранних сроках беременности (нарушение
аппетита, рвоты, изменение обоняния, вкусовых ощущений, наличие
функциональных проявлений со стороны нервной системы - сонливость,
раздражительность и др.).
3.7.4. При объективном обследовании производят осмотр тела,
молочных желез, наружных половых органов и исследование внутренних
половых органов. В процессе осмотра устанавливают наличие пигментации
на лице, на кожных покровах в области белой линии живота, сосков и
околососковых кружков; выясняют, имеется ли выделение секрета из
молочных желез; фиксируют объективные признаки беременности в области
половых органов: синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и
шейки матки, изменение величины, формы и консистенции тела матки.
3.7.5. Для выявления ранних сроков беременности применяют
определение хорионического гонадотропина в моче. Наиболее достоверные
данные о беременности могут быть получены методом вагинального
ультразвукового сканирования, который позволяет обнаружить плодное
яйцо в матке с трех недель беременности.
3.7.6. Установление поздних сроков беременности заключается в
выявлении признаков наличия плода в полости матки и его размеров путем
ручного, инструментального, ультразвукового и других современных
методов исследования, которые проводят в профильных учреждениях
здравоохранения для установления гестоцитарного возраста плода.
3.7.7. Важное значение для установления наличия и сроков
беременности имеет выяснение морфологического состава отделяемого
молочных желез, исследование которого проводят в судебно-биологическом
отделении отдела судебно-медицинских экспертиз вещественных
доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы; секрет молочных
желез получают путем осторожного массажа и сдавления молочных желез от
основания к околососковым кружкам и соскам. Из выделившегося
содержимого молочных желез изготавливают мазки на предметных стеклах,
которые после высушивания при комнатной температуре направляют в
судебно-биологическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.
3.7.8. Средняя продолжительность нормальной беременности человека
составляет 280 дней (40 недель) или 10 акушерских месяцев. О сроках
беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с
первого дня последней менструации до момента определения этого срока.
С этой целью могут быть использованы следующие варианты подсчета:
- по менструации: от первого дня последней менструации
отсчитывают назад 3 календарных месяца + 7 дней;
- по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не пришедшей
менструации отсчитывают назад 14 - 16 дней + 273 - 274 дня;
- по шевелению плода: к дате первого шевеления + 5 акушерских
месяцев у первородящих и 5,5 месяцев - у повторнородящих.
Для определения срока беременности и срока зачатия могут быть
использованы и различные выпускаемые для этой цели калькуляторы.
3.7.9. Если женщина уже родила и при этом все же возникает
необходимость в определении срока зачатия, то вычисление его
производят исходя из средней продолжительности беременности (274 - 278
дней) и промежутка времени овуляции (+/- 6 - 7 дней).
3.8. Установление факта бывших родов
3.8.1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского
пола по установлению бывших родов производят совместно с врачом
акушером-гинекологом.
3.8.2. В случаях, когда родоразрешение произошло в учреждении
здравоохранения, его давность устанавливают по медицинским документам
(истории родов, истории развития новорожденного, акту
судебно-медицинского исследования трупа новорожденного).
3.8.3. При внебольничных родах, если факт родоразрешения не был
зафиксирован в медицинских документах, установление бывших родов и
срока беременности производят на основании опроса и обследования
родильницы.
3.8.4. Путем опроса обследуемой, наряду с выяснением
анамнестических сведений, относящихся к определению срока зачатия и
течения беременности, устанавливают дату первого шевеления плода, дату
родов и все связанные с ними обстоятельства.
3.8.5. Обследование производят путем осмотра и описания молочных
желез, живота и его кожных покровов, промежности, наружных и
внутренних половых органов.
3.8.6. При осмотре и обследовании наружных половых органов
устанавливают: состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности
(наличие или отсутствие разрывов, их давность), слизистой оболочки
(цвет, отечность, наличие повреждений), задней спайки половых губ,
девственной плевы (характер и размеры повреждений), отсутствие или
наличие выделений и их характер.
3.8.7. При влагалищном исследовании устанавливают: состояние
влагалища и его стенок, шейки матки (длина, плотность, консистенция;
состояние наружного зева - точечный или щелевидный), тела матки
(положение, величина, консистенция, подвижность, чувствительность;
наличие и характер выделений; характер поверхности - гладкая,
бугристая).
3.8.8. Установление факта бывших родов, срока беременности при
них и послеродового периода по состоянию родовых путей у
повторнородящих возможно в пределах 3 - 4 недель. За пределами этого
срока при отсутствии свежих разрывов на шейке матки и в области
промежности установление факта бывших родов и их давности
затруднительно. У первородящих в таких случаях большое значение имеет
установление формы наружного маточного зева, который после родов
становится щелевидным.
3.8.9. Важное значение для установления факта и срока бывших
родов имеет исследование отделяемого молочных желез, особенно по
истечении 6 - 8 недель после родов, когда вследствие инволюции матка
уже не сохраняет признаки бывших родов.
3.9. Установление факта искусственного
прерывания беременности
3.9.1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского
пола по поводу искусственного прерывания беременности может
проводиться в случаях производства аборта врачом в профильных
структурных подразделениях учреждений (организаций) здравоохранения
без соответствующего основания, либо врачом вне профильных учреждений
здравоохранения, либо лицом, не имеющим высшего медицинского
образования соответствующего профиля.
3.9.2. Экспертное исследование лиц женского пола по установлению
факта искусственного прерывания беременности производят комиссионно с
участием врачей акушеров-гинекологов.
3.9.3. При проведении указанного экспертного исследования
необходимо решить:
- была ли беременность;
- на каком сроке беременность была прервана;
- было ли прерывание беременности самопроизвольным или
искусственным;
- сколько времени прошло с момента прерывания беременности;
- каким способом была прервана беременность;
- могло ли прерывание беременности произойти при обстоятельствах,
указанных обследуемой;
- какова тяжесть вреда здоровью, причиненного в связи с
искусственным прерыванием беременности.
3.9.4. Если обследуемая по поводу прерывания беременности
обращалась в учреждение здравоохранения, необходимо через лицо или
орган, назначивший проведение экспертного исследования, получить все
имеющиеся по этому поводу медицинские документы и учесть полученные
сведения при даче заключения.
3.9.5. При опросе выясняют анамнестические сведения, имеющие
значение для решения вопроса о причине прерывания беременности: данные
о заболеваниях, перенесенных в прошлом и незадолго до настоящего
прерывания беременности; о количестве бывших ранее беременностей, их
течении и исходе; об обстоятельствах, предшествовавших прерыванию
настоящей беременности.
3.9.6. Путем обследования устанавливают объективные признаки
прерывания беременности: наличие, характер и локализация повреждений в
области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины,
надрывы, разрывы, следы от наложений пулевых щипцов и др.).
3.9.7. Если при обследовании в половых путях обнаруживают следы
каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка,
раствор марганцовокислого калия и др.), необходимо взять обнаруженную
жидкость на марлевый тампон и направить на исследование в
судебно-химическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы
вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы.
3.9.8. Если на судебно-медицинское экспертное исследование по
поводу аборта представляют какие-либо вещественные доказательства,
имеющие отношение к делу, необходимо оценить свойства представленных
предметов и в случае надобности направить их на исследование в отдел
судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств.
3.10. Установление связи прерывания
беременности с травмой
3.10.1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского
пола по установлению связи прерывания беременности с травмой проводят
комиссионно с участием врача акушера-гинеколога на основании
обследования потерпевших и исследования медицинских документов из
учреждений здравоохранения, в которых они наблюдались по поводу ранее
бывшей и настоящей беременности (до и после травмы).
3.10.2. Путем опроса потерпевшей устанавливают:
- дату травмы;
- по каким частям тела были нанесены удары или какими частями
тела ударялась потерпевшая при падении;
- через какое время после получения травмы появились симптомы
прерывания беременности и в чем они выражались (например, ноющие боли
в пояснице, в нижней части живота, схваткообразные боли в области
живота, выделения из половых органов и их характер - бесцветные,
сукровичные, жидкая кровь, свертки крови);
- количество беременностей в прошлом; как протекали и чем
закончились: срочными родами, самопроизвольным выкидышем,
искусственным прерыванием беременности;
- болела ли потерпевшая перед настоящей беременностью (или во
время беременности) какими-либо гинекологическими болезнями,
инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, где и каким
образом лечилась;
- как протекала настоящая беременность до получения травмы;
- не находилась ли обследуемая до получения травмы на лечении с
целью сохранения беременности;
- проводились ли до и во время беременности какие-либо
лабораторные или специальные исследования (на резус-совместимость,
реакцию Вассермана, выявление гонококков, трихомонад и др.).
3.10.3. При опросе потерпевшей определяют и запрашивают у лица
или органа, назначившего экспертное исследование, перечень медицинских
документов из учреждений здравоохранения, исследование которых
необходимо для ее проведения.
3.10.4. При обследовании потерпевшей устанавливают наличие (или
отсутствие) телесных повреждений и состояние половых органов: размеры,
положение, консистенцию, подвижность и чувствительность матки, наличие
спаек в околоматочной клетчатке, опухолей в матке и придатках,
воспалительных изменений в половых органах и др.
3.10.5. Вывод о причине прерывания беременности должен
основываться на результатах обследования потерпевшей и анализа
медицинских документов, полученных из учреждений здравоохранения.
При этом следует иметь в виду, что, наряду с травмой, причиной
прерывания беременности могут быть и другие факторы: недоразвитие
матки, воспалительные заболевания матки и придатков, привычный выкидыш
как результат предшествующих абортов, резус-конфликт, инфекционные,
эндокринные и другие заболевания.
3.10.6. Решение вопроса о причинной связи прерывания беременности
с травмой может основываться только на бесспорных объективных данных,
когда разрыв плодного пузыря с отхождением околоплодных вод, отслойка
плаценты с маточным кровотечением возникают сразу же или вскоре после
получения травмы у здоровой женщины с неотягощенным акушерским
анамнезом.
Наиболее опасным периодом в этом отношении является вторая
половина беременности.
В значительно меньшей степени возможно прерывание беременности в
результате травмы в первой ее половине (до 12 недель), когда матка
находится в полости таза и надежно защищена его костями от внешних
механических воздействий.
IV. ЭКСПЕРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА
ПРИ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ ПРОТИВ ПОЛОВОЙ НЕПРИКОСНОВЕННОСТИ
И ПОЛОВОЙ СВОБОДЫ ЛИЧНОСТИ И ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ
4.1. Общие положения
4.1.1. Судебно-медицинские экспертные исследования лиц мужского
пола при расследовании половых преступлений проводят в соответствии с
действующим уголовно-процессуальным законодательством и при
рассмотрении гражданских дел (с целью решения вопросов спорного
отцовства и других вопросов сексологического характера).
4.1.2. При проведении экспертных исследований по указанным
поводам устанавливают: способность к половому сношению и
оплодотворению; признаки, характеризующие совершение насильственного
полового акта; мужеложства; факт заражения венерическими болезнями и
ВИЧ-инфекцией.
Установление заражения венерическими болезнями и ВИЧ-инфекцией
проводят при расследовании дел, связанных с привлечением к уголовной
ответственности лиц, виновных в заражении венерическими заболеваниями
и ВИЧ-инфекцией.
4.1.3. Экспертные исследования лиц мужского пола при половых
преступлениях и по гражданским делам проводят врачи -
судебно-медицинские эксперты, получившие соответствующую специальную
подготовку.
4.1.4. При необходимости, экспертные исследования проводят
комиссионно с участием врачей сексопатологов, урологов,
эндокринологов, венерологов и врачей других специальностей.
4.1.5. Обследование потерпевших и подозреваемых проводят, как
правило, в специально оборудованных и оснащенных для этой цели
кабинетах бюро судебно-медицинской экспертизы при достаточном
освещении.
4.1.6. Исследования подозреваемого и потерпевшего (участников
одного происшествия) рекомендуется проводить одному врачу -
судебно-медицинскому эксперту. Если по каким-либо причинам выполнение
этого условия невозможно, то каждый врач - судебно-медицинский
эксперт, принимающий участие в таких исследованиях, предварительно
знакомится с материалами обследований, проведенных по этому делу
другими экспертами, и учитывает их в своих выводах.
4.1.7. При проведении экспертных исследований врач -
судебно-медицинский эксперт устанавливает личность обследуемого при
предъявлении паспорта или иного заменяющего его документа.
4.1.8. Экспертное исследование несовершеннолетних лиц производят
при предъявлении свидетельства о рождении или паспорта; при проведении
обследования допускаются только лица одного пола с обследуемым.
4.1.9. Основные сведения об обстоятельствах происшествия врач -
судебно-медицинский эксперт, проводящий обследование, получает из
постановления (определения) о его назначении. Уточнение необходимых
дополнительных медицинских данных может быть осуществлено путем
непосредственного опроса обследуемого.
Сведения, полученные от несовершеннолетнего, записывают по
возможности дословно и оценивают с учетом всех других известных
обстоятельств происшествия.
4.1.10. Если при опросе обследуемого возникает сомнение в его
психической полноценности, ставят в известность лицо или орган,
назначивший экспертное исследование.
4.1.11. Предметы одежды, находившиеся на подозреваемом и
потерпевшем в момент происшествия, на которых могли быть волосы, следы
крови, спермы и других выделений, подлежат исследованию в
соответствующих структурных подразделениях отдела судебно-медицинской
экспертизы вещественных доказательств бюро судебно-медицинской
экспертизы.
4.1.12. В случаях, когда одежда подозреваемого и потерпевшего к
моменту проведения экспертного исследования не была изъята, врач -
судебно-медицинский эксперт ставит в известность лицо или орган,
назначивший исследование, о необходимости направления предметов одежды
на лабораторные анализы, не допуская ее чистки и стирки.
4.1.13. Врач - судебно-медицинский эксперт по согласованию с
лицом или органом, назначившим экспертное исследование, осуществляет
взятие и направление на лабораторные анализы объектов биологического
происхождения (мазки из прямой кишки, с головки полового члена,
семенная жидкость, смывы с головки полового члена и др.). В целях
предупреждения возможного заражения медицинского персонала
ВИЧ-инфекцией и венерическими заболеваниями должна быть обеспечена их
безопасность при проведении указанных манипуляций.
4.1.14. При подозрении на заражение венерическими заболеваниями и
ВИЧ-инфекцией врач-судебно-медицинский эксперт ставит в известность
лицо или орган, назначивший судебно-медицинское экспертное
исследование.
4.1.15. Если при проведении экспертного исследования возникает
необходимость в решении вопроса о половой принадлежности, то врач -
судебно-медицинский эксперт информирует лицо или орган, назначивший
это исследование, о целесообразности дополнительного сексологического
обследования.
4.1.16. Врач - судебно-медицинский эксперт излагает данные из
представленных медицинских документов; результаты объективного
обследования: общие антропометрические показатели; выраженность
вторичных половых признаков; состояние наружных половых органов;
состояние области заднепроходного отверстия и прямой кишки; жалобы
обследуемого; специальный анамнез, в котором отражают сведения о
физическом развитии, перенесенных болезнях (венерических,
инфекционных, эндокринных и др.), травмах и операциях; сведения о
времени появления полового влечения, его характера и изменениях, о
половом развитии (время появления поллюций и спонтанных эрекций);
сведения об онанизме и половой жизни - ее начале и последующем
характере; данные о семейном положении в прошлом и настоящем (причины
разводов, если они были, характер половой жизни с женой); дату
последнего полового акта; сведения о длительности полового воздержания
(если оно имело место) и его причинах; наличие профессиональных
вредностей; сведения о вредных привычках (курение, употребление
алкоголя, наркотических средств и др.) и т.д.
4.1.17. Повреждения на теле, половых органах и в области
заднепроходного отверстия могут быть иллюстрированы схемами или
масштабными фотографиями (с разрешения обследуемого).
4.2. Специальная часть
4.2.1. Установление способности к половому
сношению
4.2.1.1. Необходимость в установлении способности к половому
сношению лиц мужского пола возникает, как правило, при
судебно-медицинских экспертных исследованиях, связанных с
расследованием половых преступлений, при установлении тяжести вреда
здоровью при травмах, рассмотрении гражданских дел о спорном
отцовстве, а также при бракоразводных процессах.
4.2.1.2. Способность к половому сношению у лиц мужского пола
зависит от нормального анатомического развития половых органов,
отсутствия болезненных изменений половых органов и болезненных
состояний (органических или функциональных) организма, затрудняющих
физическую возможность совершения половых актов или влияющих на
половую потенцию.
4.2.1.3. При проведении таких исследований у обследуемых путем
опроса выясняют:
- имеются ли в анамнезе венерические, инфекционные, эндокринные
заболевания, болезни центральной и периферической нервных систем,
половых органов, травмы половых органов и костей таза с нарушением
функции половых органов (с целью уточнения полученных сведений
запрашивают документы из учреждений здравоохранения, в которых лечатся
или лечились обследуемые);
- наличие профессиональных вредностей и вредных привычек
(радиоактивное облучение, длительные контакты со свинцом, ртутью,
употребление наркотиков, транквилизаторов, гормональных препаратов и
алкоголя, курение и т.п.);
- данные о половом развитии, половой жизни в добрачный и брачный
периоды: время появления поллюций, их частота, занятие онанизмом
(продолжительность, активность);
- время начала половой жизни, регулярность и частота половых
сношений, наличие сексопатологии (по данным учреждений здравоохранения
и по мнению обследуемого), характер половой жизни в браке (количество
браков, наличие детей, семейные конфликты на почве половой жизни и
т.д.).
4.2.1.4. Если при опросе обследуемый заявляет о своей импотенции,
а при обследовании не были установлены объективные причины,
подтверждающие его заявление, то наряду с изучением медицинских
документов из учреждений здравоохранения, в которые по указанному
поводу обращался обследуемый, следует также ознакомиться с протоколами
допроса его жены и потерпевшей и в случае необходимости привлечь к
консультации врачей соответствующих специальностей.
4.2.1.5. У обследуемых устанавливают:
- общее физическое развитие - телосложение, питание (его
особенности), рост стоя и сидя, окружность грудной клетки, наличие и
количество постоянных зубов и зубов мудрости;
- выраженность вторичных половых признаков: степень и характер
оволосения на лице, в подмышечных впадинах и лобковой области, форму
щитовидного хряща, тембр голоса;
- состояние рефлексов (брюшных, кремастерных, ягодичных,
анальных);
- развитие наружных половых органов, ширину (в средней трети и в
наиболее широкой части головки) и окружность (в области короны
головки) ненапряженного полового члена (при возникновении эрекции
производят измерение напряженного полового члена); состояние
пещеристых тел (наличие уплотнений, их количество, величина,
местоположение и характер), вид крайней плоти, ее подвижность, вид
уздечки; расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала,
состояние его наружных губок, наличие или отсутствие пороков развития
(гипоспадия, эписпадия и др.);
- форму и вид мошонки (морщинистость, пигментация), наличие яичек
в мошонке, их консистенцию (мягкая, мягкоэластичная, эластичная),
характер поверхности (гладкая, бугристая), наличие болезненности,
размеры (длина, ширина, толщина) и состояние придатков (бугристость),
наличие уплотнений в области головки, тела или хвоста;
- при исследовании яичек и придатков яичко захватывают рукой в
резиновых перчатках таким образом, чтобы оно находилось на ладонной
поверхности между сложенными вместе вторым - пятым пальцами. Правое
яичко исследуют левой рукой, левое - правой. Для измерения полового
члена и яичек удобно использовать малый акушерский циркуль с
вмонтированными в его концевые шарики металлическими стержнями длиной
2,5 см;
- исследование предстательной железы и семенных пузырьков
производят в резиновой перчатке через прямую кишку, смазанным
вазелином указательным пальцем, в коленно-локтевом положении
|