Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)"".
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ НАРКОМАНИИ
Прогностическая оценка потенциальных возможностей пациента к
выздоровлению, возвращению в семью и к общественно полезной
деятельности, основанная на объективных данных о наследственности,
преморбиде, социальном статусе, особенностях физического и
психического развития, а также форме и тяжести наркологического
заболевания и последствиях злоупотребления психоактивными веществами,
определяется как реабилитационный потенциал.
Уровень реабилитационного потенциала - интегральная
характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития
личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции
до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального
статуса. Он также объединяет индивидуальные когнитивные,
эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические
особенности и основное направление личностного и социального развития,
а также ценностную ориентацию больного.
В зависимости от степени выраженности основных составляющих
реабилитационного потенциала больные наркоманией могут быть разделены
на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем
реабилитационного потенциала. Шкала критериев для оценки уровней
реабилитационного потенциала приводится в табл. 1 (правила ее
использования приведены в Приложении 1 к настоящему Протоколу ведения
больных).
Высокий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:
- низким удельным весом наследственной отягощенности
наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно
нормативным психическим и физическим развитием, хорошими или
удовлетворительными условиями воспитания;
- относительно поздним началом употребления наркотиков (в 18 - 20
лет), непродолжительностью заболевания (до 1 года);
- преимущественно интраназальным, пероральным или ингаляционным
способами употребления наркотиков, периодической формой влечения к
наркотикам;
- начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10;
- мононаркоманией;
- отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных
тенденций;
- низкой интенсивностью симптомов наркотического абстинентного
синдрома (нивелируются в течение 2 - 3 дней); постабстинентные
расстройства не выражены;
- достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений,
вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой
профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов
(искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в
криминальные или полукриминальные структуры;
- отсутствием стойких изменений личности больных:
интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения
фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят
транзиторный характер.
Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные
ремиссии или стойкие терапевтические ремиссии. Чаще всего отсутствуют
соматические заболевания и психопатологические нарушения,
приобретаемые в период злоупотребления психоактивными веществами:
гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез,
ВИЧ-инфекция, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства.
Критика к заболеванию сохранена, есть обоснованное желание избавиться
от пристрастия к наркотикам. В связи с этим мотивация на участие в
реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием
мотивов роста, т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее
образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным,
соблюдать морально-этические принципы общества и т.д.
Средний уровень реабилитационного потенциала характеризуется:
- средним удельным весом наследственной отягощенности
наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать)
или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);
- воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным
положением, часто неровными отношениями между членами семьи;
- относительно часто встречающейся задержкой физического или
психического развития, девиантностью поведения, нарушениями
сексуальной сферы, легкой внушаемостью;
- началом употребления наркотиков с 16 - 17 лет,
продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет;
- средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10;
- преимущественно внутривенным введением наркотиков, параллельным
злоупотреблением другими психоактивными веществами;
- преобладанием постоянной формы влечения к психоактивным
веществам, особенно в периоды рецидивов заболевания. Опийный
(героиновый) наркотический абстинентный синдром и постабстинентные
расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность
(продолжается до 7 - 10 дней, постабстинентные расстройства - до 1,5 -
2 месяцев);
- единичными случаями передозировки наркотиков и суицидальные
мысли (иногда демонстративные суицидальные действия) в период
наркотического абстинентного синдрома;
- редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и
наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые;
- конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем),
детьми и другими родственниками;
- трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности,
повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью,
мотивационной неустойчивостью;
- однообразным или низким кругом социальных интересов; утратой
профессиональных навыков и "умений", безразлично-пассивным отношением
к труду;
- морально-этическими изменениями средней тяжести (эгоцентризм,
лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм,
неуступчивость, агрессивность и пр.); вместе с тем, они стремятся
произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают,
тщательно скрывают употребление наркотиков;
- снижением контроля за своими эмоциями, склонностью к
разрушительным действиям; стратегия жизненно важных планов обычно
завершается их вербальной формулировкой и обещаниями "начать
действовать", "прекратить фантазировать".
У этого контингента больных часто отмечается бытовое
злоупотребление алкоголем, а иногда и болезненная зависимость. Нередко
выявляются заболевания, приобретенные в период наркотизации: примерно
у двух третей из них выявляются гепатиты, у каждого четвертого
больного - заболевания, передающиеся половым путем, иногда
ВИЧ-инфекция и туберкулез. Из приобретенных психопатологических
нарушений у трети больных отмечаются поведенческие и эмоциональные
расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в
реабилитационном процессе носит преимущественно
добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических
мотивов, которые характеризуются желанием избавиться от болезненных
проявлений наркотического абстинентного синдрома, получить поддержку,
улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми
лицами, избежать наказания и пр.
У большинства больных формируется социофобический синдром
включающий: а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению,
контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального
взаимодействия, когда может вскрыться сам факт употребления ими
наркотиков или негативные стороны наркотизации.
Низкий уровень реабилитационного потенциала. Характерным
является:
- высокий удельный вес наследственной отягощенности
наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей
(мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя,
тетя, брат, сестра), воспитанием в неполных семьях среднего или
низкого материального положения с неровными или конфликтными
отношениями в семье, злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или
обоих родителей или гиперопекой родителей (или разведенной матери);
- задержка или патология физического и, особенно, психического
развития; инфантилизм, невротическое развитие, психопатия, девиантное,
а порой и делинквентное поведение в анамнезе (примерно, в двух третях
случаев);
- как правило, посредственная успеваемость в школе (особенно в
средних и старших классах);
- обычно незаконченное среднее образование до начала употребления
наркотиков;
- круг интересов крайне ограниченный и неустойчивый;
- раннее употребление алкоголя с 11 - 12 лет, злоупотребления
психоактивными веществами с 12 - 15 лет;
- продолжительность заболевания наркоманией более 3 лет, способ
введения наркотика преимущественно внутривенный, в основном отмечается
параллельное злоупотребление другими психоактивными веществами
(психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.);
- конечная (третья) стадия зависимости по МКБ-10;
- вид влечения к наркотикам - постоянный;
- наркотический абстинентный синдром (опиатный, героиновый)
протекает тяжело, сопровождается грубыми аффективными расстройствами,
психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр.
(продолжительность 9 - 12 дней). Продолжительность постабстинентных
расстройств до 2 - 3 месяцев;
- передозировки психоактивными веществами (очень часто),
суицидальные мысли и действия (более чем у половины больных) в период
наркотического абстинентного синдрома или в ремиссии. Спонтанные
ремиссии отсутствуют;
- отсутствие собственной супружеской семьи; семейные отношения
конфликтные или крайне конфликтные с преобладанием интерперсональной
неприязни или агрессивности;
- образование чаще среднее, редко - незаконченное
среднетехническое или высшее; как правило, больные не работают и не
учатся, отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное
или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение
учиться частично или полностью утрачены;
- круг социальных интересов в основном низкий;
- у половины больных имеется судимость, четко связанная с
употреблением наркотиков;
- выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое
снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные
и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом,
стремление возложить вину за свое заболевание на окружающих;
торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к
концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость,
бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов
преимущественно сосредоточен на наркотиках;
- грубые эмоциональные нарушения с преобладанием подавленного
настроения, ипохондричности, аффективной неустойчивостью и
депрессиями, которые нередко сопровождаются суицидальными
проявлениями.
У подавляющего большинства больных диагностируют гепатиты,
заболевания, передающиеся половым путем, у каждого десятого больного -
туберкулез или ВИЧ-инфекции, в половине случаев - злоупотребление
психоактивными веществами сочетается с употреблением алкоголя, нередко
(в каждом третьем случае) наблюдается болезненная зависимость от
алкоголя. Из приобретенных патологических нарушений практически у всех
больных определяются эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии,
тревога и др.), астенический (неврастенический) синдром, поведенческие
нарушения (психопатоподобное поведение, психопатия), социофобия. В
сексуальной сфере отмечается снижение либидо и потенции, сексуальные
связи редкие или отсутствуют. Критика к своему поведению и асоциальным
поступкам снижена или отсутствует при условии полного признания своего
заболевания. Как правило, эти больные не верят в возможность
выздоровления и нормализацию социального положения. Поэтому мотивация
на участие в реабилитационном процессе в основном проявляется не
добровольным осознанным согласием, а основана на прагматических
мотивах: избежать преследования, наказания, получить "поддержку",
выгоду и прочее.
Режим реабилитации
I этап - адаптационный - включает:
- консультирование и обследование больных врачом
психиатром-наркологом, психологом (психотерапевтом), социальным
работником;
- психокоррекционные и мотивационные мероприятия на участие в
программе;
- противорецидивные мероприятия;
- психотерапевтическую работу с родственниками.
Координатор этапа - врач психиатр-нарколог.
II этап - интеграционный - включает:
- формирование устойчивых групп больных, объединенных общим
кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на
друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих
спорт, искусство, животных и прочее;
- психотерапевтическую работу с родственниками.
Координаторы этапа - врач психиатр-нарколог и/или психолог.
III этап - стабилизационный - включает:
- реализацию возможностей реабилитационной среды, а также
медицинских, психологических и социальных технологий;
- стимулирование профессиональной ориентации, увеличение объема
физического и интеллектуального труда, вовлечение больных в работу
групп само- и взаимопомощи;
- подготовку к выписке из реабилитационного учреждения и
функционированию в открытой социальной среде;
- психотерапевтическую работу с родственниками.
Координаторы этапа - психолог и/или специалист по социальной
работе.
После завершения программы интенсивной реабилитации больной
включается в программы поддерживающей реабилитации - профилактические
(постреабилитационные), направленные на усиление мотивов личностного и
социального роста, на профилактику срывов и рецидивов заболевания
(амбулаторно).
С первых дней реабилитации больного убеждают в том, что он обязан
подтвердить (своим поведением, соблюдением распорядка дня, выполнением
рекомендаций сотрудников реабилитационного центра, активным участием в
программе и т.д.) готовность быть переведенным на следующий этап
реабилитации.
После завершения каждого этапа члены наркологической бригады
(врач психиатр-нарколог, психолог, социальный работник и др.)
оценивают состояние больного и коллегиально выносят решение о переводе
больного на последующий этап реабилитации или оставляют его на прежнем
этапе.
Начиная со второго этапа, проводится аттестация (оценка)
достижений больного по следующим направлениям: этика поведения в
реабилитационном центре (стационар, амбулатория, семья);
самообслуживание; отношение к труду; приобретение и совершенствование
профессиональных навыков; отношение к учебе (уровень успеваемости);
участие в работе секций, кружков и т.д.; качество индивидуальной
работы по заданиям специалистов и ответственность за взятые на себя
обязательства; отношения с родителями; коммуникативные навыки; уровень
межличностных отношений; критика к своему заболеванию; восприятие
своего будущего и реальность планов на ресоциализацию и т.д.
В конце третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из
реабилитационного учреждения проводится обследование и итоговая
аттестация, которая включает анализ данных соматического и
психического состояния больного, письменное тестирование (экзамен) и
собеседование.
Аттестация проводится: а) членами реабилитационной бригады; б)
членами психотерапевтических групп, учебного класса, производственного
коллектива в которых находился больной.
Аттестационный экзамен включает письменные ответы на вопросы и
компьютерное тестирование, к основным темам этого "испытания"
относятся: понимание наркомании как болезни (медицинские,
психологические, социальные признаки); последствия наркомании;
признаки обострения заболевания; навыки профилактики срывов и
кризисных ситуаций; роль труда и учебы в выздоровлении; самооценка;
критика к своему заболеванию; определение таких понятий как эмоции,
воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие,
цель, карьера, семья, духовность и др.
Устное собеседование носит дружеский характер. Подготовленный к
выписке пациент отвечает на вопросы своих товарищей и членов
реабилитационной бригады. Обязательным является рассказ о себе, о
своем заболевании, динамике выздоровления, позитивных достижениях, о
взаимоотношениях с семьей, о конкретных планах после выписки из
реабилитационного учреждения. Итоговая аттестация завершается
(желательно в присутствии родственников) добрыми напутствиями и
вручением пациенту памятного подарка в виде своеобразного
"свидетельства" о завершении реабилитационной программы.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)"".