Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ (РЕДАКЦИЯ НА 25.11.2003)".
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскими учреждениями в системе ОМС выступают
хозяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, имеющие государственную
лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по
ОМС в соответствии с действующим законодательством и нормативными
актами Российской Федерации и города Москвы.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению
города Москвы, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяются совместно органами управления
здравоохранением и МГФОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на
основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением
услуг.
Медицинское учреждение имеет право на заключение договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью,
выданной Лицензионной комиссией Комитета здравоохранения Москвы, с
приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном
учреждении.
Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету
здравоохранения Москвы, участвуют в реализации Московской городской
программы ОМС на основании решения Межведомственной комиссии по отбору
медицинских учреждений для выполнения Московской городской программы
ОМС.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.5. По обязательствам договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС оплата
счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, осуществляется
за счет средств страховых резервов страховой медицинской организации,
принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению
предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.
Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о
порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС города Москвы.
5.6. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет
использования средств ОМС и представлять в СМО, выполняющую
обязательства по организации деятельности медицинского учреждения по
ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном
порядке.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и
объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с
инструктивными документами МГФОМС по информационному обеспечению
системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую
помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
Медицинские учреждения, пользующиеся корпоративной сетью
автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), осуществляют информационное
взаимодействие с СМО на аппаратно-программных комплексах в
соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся в его
распоряжении средства для идентификации пациента, обратившегося за
медицинской помощью.
5.8. Договоры, заключенные СМО с медицинскими учреждениями, по
совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС медицинскую
помощь в полном объеме по всем видам, включенным в Московскую
городскую программу ОМС.
5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего
качества;
- предоставление в полном объеме и в установленные сроки
достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому
страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах оказанной медицинской
помощи и расходовании средств ОМС;
- достоверный учет пролеченных пациентов и объема оказанной им
помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
- предоставление достоверной ведомственной статистической
отчетности.
5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в заключении
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями,
осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по
тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в
системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о
тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской
программе ОМС.
Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится в
соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги,
оказываемые по Московской городской программе ОМС, утверждаемой
Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
5.12. СМО проверяют достоверность сформированных и предъявленных
к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов и контролируют объем,
сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской
помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
5.13. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддержку
прикладных программных комплексов по учету лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг), оказанных по программе ОМС в медицинских
учреждениях, пользующихся корпоративной сетью автоматизированной
информационной системы ОМС, с которыми страховая медицинская
организация состоит в договорных отношениях.
5.14. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на
себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему финансовые
санкции, размер и основания для которых определены договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС и Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи.
5.15. СМО несет ответственность за:
- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным, в срок
и в полном объеме;
- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате
счетов-фактур/реестров на пациентов в соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи;
- обеспечение прав застрахованных при получении медицинской
помощи и их защиту;
- целевое и рациональное использование средств ОМС.
СМО контролирует полноту представляемой медицинским учреждением
ведомственной статистической отчетности.
При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением
страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов-фактур за
медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период действия
договора.
5.16. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой
медицинской организации может служить для медицинского учреждения
основанием для:
- применения к страховой медицинской организации финансовых
санкций, определенных договором;
- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть
уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ (РЕДАКЦИЯ НА 25.11.2003)".