Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ".
Акт освидетельствования N ---------
гр. ------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество застрахованного - полностью)
лет
(возраст ------- ----; группа населения: рабочий, служащий, колхозник,
года
домашняя хозяйка, учащийся, дошкольник, прочие - нужное подчеркнуть);
предъявлен паспорт <*> серии --------------- N ----------------------,
выданный ------------- отделением милиции города ---------------------
района ---------------------------------------------------------------
(области, края, АССР, ССР)
1. Краткий анамнез, собранный ВСЭК (врачом-экспертом) -----------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указывается дата травмы и ее вид: производственная,
бытовая и т.п.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Диагноз лечебного учреждения
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3. Жалобы, предъявленные при освидетельствовании:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4. Данные объективного исследования <**> (подробно описываются
установленные при освидетельствовании анатомические и функциональные
нарушения поврежденного органа).
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
На представленной ВСЭК (врачу-эксперту) рентгенограмме
N -------------- от "--" ---------- 19-- г.:
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
"--"------------ 198- г.
Врач-эксперт инспекции
Госстраха ------------
(подпись)
5. Заключение ВСЭК о состоянии функции поврежденного органа (с
формулировкой, указанной в соответствующей статье "Таблицы" <***>).
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
что соответствует:
а) ------------ % (по ст. ------------- %; по ст. ---------------- %;
по ст. ------------ %; по ст. ----------- %; по ст. --------------- %)
постоянной утраты общей трудоспособности;
б) ------------ % (по ст. ------------- %; по ст. ---------------- %;
по ст. ------------ %; по ст. ----------- %; по ст. -------------- %),
предусмотренным графой 4 "Таблицы".
данной травмой
Ранее в связи с -------------------------------------------------
травмой данного органа, полученной "--" 19- г.
(ненужное зачеркнуть) было установлено ----------- % (по ст. ------ %;
по ст. -------- %; по ст. -------- %; по ст. -------- %).
За вычетом ранее установленных процентов постоянная утрата общей
трудоспособности составляет --------- % (по ст. --------- %; по ст.
-------- %; по ст. -------- %).
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит переосвидетельствованию в -------- 198- г.
(месяц)
Председатель ВСЭК ---------
(подпись)
Члены ВСЭК ---------
(подпись)
---------
(подпись)
"--" ------------ 198- г.
Врач-эксперт управления ---------
Госстраха (подпись)
"--" ------------ 198- г.
Заключение
врача-эксперта управления Госстраха (указывается, какие и откуда
следует получить дополнительные документы, в том числе рентгенограммы
для принятия экспертного решения, а также в случае несогласия с
заключением ВСЭК, председателем которой врач-эксперт управления не
является, он должен подробно указать ошибки ВСЭК и вынести свое
решение)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"--" ------------ 19-- г. ---------
(подпись)
Вкладыш к акту освидетельствования
(ф. N 176)
N ------------- гр. ----------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------
<*> При освидетельствовании детей предъявляется паспорт
родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении
ребенка.
<**> Врач-эксперт инспекции Госстраха заполняет только пункты 1 -
4.
<***> Врач-эксперт управления Госстраха пункт 5 заполняет на
основании данных объективного исследования, произведенного
врачом-экспертом инспекции Госстраха, а также своей подписью
подтверждает заключение ВСЭК, председателем которой он не является,
если он согласен с этим заключением.
Приложение N 5
к Инструкции Министерства финансов СССР
от 12 мая 1974 года
N 110
Форма N 197
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ".