Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ".
ЖУРНАЛ УЧЕТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫХ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Номер по | Дата | Фамилия и | Пол | Возраст| Группа | Вид | Вид травмы: | Дата | Результат |
| порядку, | освидетельствования| инициалы | М / Ж| (в | населения -| страхования| производственная,| травмы | освидетельствования |
| он же | - число, | застрахованного| | полных | рабочий, | | бытовая | - число,| |
| номер | месяц, год | | | годах) | служащий, | | | месяц, |---------------------------------------------------------------|
| акта | | | | | колхозник, | | | год | номера| процент утраты | подлежит | примечание |
| | | | | | учащийся, | | | | статей| трудоспособности| переосвидетельствованию| |
| | | | | | дошкольник,| | | | | | - месяц | |
| | | | | | прочие | | | | | | | |
|----------|--------------------|----------------|------|--------|------------|------------|------------------|---------|-------|-----------------|------------------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Указания о порядке ведения журнала
Журнал учета освидетельствований застрахованных ведется всеми
врачебно-страховыми экспертными комиссиями (в том числе расположенными
и не в областных центрах).
Ответственность за правильное ведение журнала возлагается на
председателя ВСЭК.
Все графы заполняются на основании акта освидетельствования.
В графе 13 делаются отметки об освидетельствовании застрахованных
у них на дому или в лечебном учреждении, а также о консультациях,
данных врачами-специалистами.
После окончания заседания председатель ВСЭК подписывает сделанные
записи.
Журнал, в котором использованы все страницы, сдается на хранение
в управление Госстраха председателем ВСЭК.
Содержащиеся в журнале сведения будут использоваться для анализа
травматизма.
Приложение N 6
к Инструкции Министерства финансов СССР
от 12 мая 1974 года
N 110
Инспекция государственного
страхования ----------------------------------
-------------------------- (наименование лечебного учреждения
(город, район) ----------------------------------
и его адрес)
"--" ------------- 19-- г.
врачу ----------------------------
N ----------- (указать специальность и фамилию)
Инспекция государственного страхования просит освидетельствовать
гр. ------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
19-- года рождения и дать свое письменное заключение <*> о
последствиях травмы
---------------------------------------------------------------------,
(указать травмированный орган)
полученной "--" ---------- 19-- г.
--------------------------------
<*> В заключении просим ответить на вопросы, изложенные на
обороте, и указать, являются ли установленные патологические изменения
последствием данной травмы или какого-либо заболевания.
Заключение просим заверить печатью лечебного учреждения.
Начальник инспекции государственного
страхования
----------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Инспекции государственного страхования -------------------------------
(город, район)
В связи с Вашим направлением от "--" --------------- 19------ г.
N ------------ мною освидетельствован
гр. ------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
При освидетельствовании установлено: ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
М.П. Врач --------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ".