ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИ. Приказ. Министерство РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России). 17.11.06 659

ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
                КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО МОНТАЖУ,
         РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ
                   БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
      
                                 АКТ
       проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту
             и обслуживанию средств обеспечения пожарной
                   безопасности зданий и сооружений

"--" ------------------ г.

     В соответствии с распоряжением о проведении  проверки  соблюдения
лицензиатом    лицензионных    требований    и    условий    от   "--"
------------------ г. N --------
     Комиссией в составе:
     1. --------------------------------------------------------------
          (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
     2. --------------------------------------------------------------
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                         проверяемой организации)
     3. --------------------------------------------------------------
         (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка  качества  выполненных работ по монтажу,  ремонту и
обслуживанию  средств  обеспечения  пожарной  безопасности  зданий   и
сооружений -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
      (полное наименование юридического лица или индивидуального
                           предпринимателя)
на объекте: ----------------------------------------------------------
расположенном по адресу: -----------------------------------------
вид системы: ---------------------------------------------------------
                              (АПТ, ПС, ОПС и т.д.)
     Работы проведены в период с "--" ------ г. по "--" ----------- г.
на основании лицензии МЧС России от "--" ------------ г. N -----------
в соответствии с проектом N -------, выполненным ---------------------
----------------------------------------------------------------------
     В результате  проверки  работоспособности  и соответствия средств
обеспечения пожарной  безопасности  зданий  и  сооружений  требованиям
действующих нормативных документов комиссией установлено: ------------
----------------------------------------------------------------------
     ВЫВОД: качество работ по монтажу,  ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности  зданий  и  сооружений,  выполненных
----------------------------------------------------------------------
                        (название организации)
----------------------------------------------------------------------
                  (соответствует (не соответствует))

----------------------    -------------    -----------------------
     (должность)            (подпись)        (фамилия и инициалы)
----------------------    -------------    -----------------------
     (должность)            (подпись)        (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
----------------------------------------------------------------------

Телефон доверия: --------------


                                                       Приложение N 17

                                                  к Приказу МЧС России
                                                от 17 ноября 2006 года
                                                                 N 659