ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИ. Приказ. Министерство РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России). 17.11.06 659

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
                 ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                  ----------------------------------------------------
                    (Руководителю федерального органа лицензирования
                  ----------------------------------------------------
                            в области пожарной безопасности)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о предоставлении лицензии

     Заявитель: ------------------------------------------------------
                        (фамилия и инициалы индивидуального
                                 предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, N ----, выданный "--" ------ г.
----------------------------------------------------------------------
                             (кем выдан)
проживающий: ---------------------------------------------------------
                            (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
телефон: ------------------------, телефакс: -------------------------
основной государственный    регистрационный     номер     записи     о
государственной регистрации (ОГРН) ----------------------------------,
серия свидетельства ------------, N ----------, выданного "--" ---- г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ----------------------
серия свидетельства --------,  N ----------,  выданного "--"  ----  г.
просит  предоставить  лицензию  на  осуществление вида деятельности --
----------------------------------------------------------------------
                      (указать вид деятельности)
----------------------------------------------------------------------

     С условиями и требованиями лицензирования,  а также  нормативными
правовыми   актами,   регулирующими   осуществление   указанного  вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на --
л.

------------------------                      --------------------
  (фамилия и инициалы)                             (подпись)

                                                  М.П.


                                                        Приложение N 3

                                                  к Приказу МЧС России
                                                от 17 ноября 2006 года
                                                                 N 659