ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 15.11.10 10477-ПР/10

ЗАЯВЛЕНИЕ
     о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
    на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических
    средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV
    в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах
                       и психотропных веществах"

______________________________________________________________________
        (полное наименование юридического лица/индивидуального
                           предпринимателя)
______________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
______________________________________________________________________
от ____________________ N _________________________

Руководитель юридического лица  __________________ ___________________
                                    (подпись)             (ФИО)

Индивидуальный предприниматель  __________________ ___________________
                                    (подпись)             (ФИО)

     М.П.
    
     --------------------------------
     <*>   За  выдачу  дубликата  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии,  уплачивается  государственная пошлина в соответствии со ст.
333.33    Налогового    кодекса    Российской    Федерации   (Собрание
законодательства  Российской  Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N
52 (часть I), ст. 6450).
    
    
                                                       Приложение N 10

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10477-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦    ИФНС/лицензиату     ¦
      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________