| Исчислено за ......... год | .......... |
|---------------------------------------------|---------------------|
| Доплата (зачет) по перерасчету за ..... год | .......... |
|---------------------------------------------|---------------------|
| Недоимка за ...... год | .......... |
|---------------------------------------------|---------------------|
| Подлежит уплате всего к ................ | .......... |
|---------------------------------------------|---------------------|
| В том числе: | |
|---------------------------------------------|---------------------|
| а) в федеральный бюджет Российской | |
| Федерации на счет ...................... | .......... |
|---------------------------------------------|---------------------|
| б) в бюджет субъекта Российской | |
| Федерации на счет ...................... | .......... |
---------------------------------------------------------------------
"--" ---------- ---- года
Заместитель начальника Государственной
налоговой инспекции --------------------------------------------------
М.П.
----------------------------------------------------------------------
Место отреза
............................
(номер налогоплательщика)
----------------------------------------------------------
(полное наименование иностранного юридического лица)
----------------------------------------------------------
(страна, в которой зарегистрировано юридическое лицо)
----------------------------------------------------------------------------
| Налог на прибыль за .......... | Налог на прибыль за ..... год |
| К уплате всего | Платежное извещение N ....... |
|------------------------------------------| год ..................... |
| в том числе: а) в федеральный бюджет РФ | ..................... |
|------------------------------------------| ..................... |
| б) в бюджет субъекта РФ | ..................... |
| Срок уплаты к | ..................... |
----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к Инструкции Государственной
налоговой службы Российской Федерации
от 16 июня 1995 года
N 34
Штамп
предприятия
(организации)
----------------------------------------------------------------------
| В Государственную налоговую | Штамп или отметка |
| инспекцию по -------------- | налогового органа |
| --------------------------- | "Получено" |
| | "--" ------- 199- г. |
----------------------------------------------------------------------
СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ
НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ
ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА --------------- КВАРТАЛ 199- Г.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Вид | Получатель | Страна | Сумма | Валюта | Дата | Ставка | Сумма |
| п/п | дохода | дохода | постоянного | дохода | выплаты | выплаты | налога | удержанного |
| | | (ин. юр. лицо), | местонахождения | | | | | налога |
| | | адрес | | | | | | |
|-----|--------|-----------------|------------------|--------|---------|---------|--------|-------------|
| | | | | | | | | |
|-----|--------|-----------------|------------------|--------|---------|---------|--------|-------------|
| | | | | | | | | |
|-----|--------|-----------------|------------------|--------|---------|---------|--------|-------------|
| | | | | | | | | |
|-----|--------|-----------------|------------------|--------|---------|---------|--------|-------------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель предприятия ------------- (подпись)
Главный бухгалтер -------------------- (подпись) Печать
1) Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случае
выплаты доходов в рублях, или в единицах иностранной валюты в
остальных случаях.
Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской Федерации
/Tax Service of the Russian Federation/
от 16 июня 1995 года
N 34
from 16 June 1995
N 34
------------------------------------ --------------------------------------
| || || X || X || X || X || X || X | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
------------------------------------ --------------------------------------
Заявителю For the Claimant -------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дохода от источников в | За for--- |
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| | |
| the State Tax Service | (кроме дивидендов / процентов) | --- |
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | Место штампа "ПОЛУЧЕНО" | | Отметка Госналогинспекции |
| --------------------------- | о получении Уведомления |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | |
| | Country ------------------ Country code <*> ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | |
| Name, address, phone | | |
| ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ---------------------------------------- Номер <**> ----- |
| Type of income | | Number <**> | | | |
| ---------------------------------------- ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
|------------|---------------------------------------------------------------------|
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------- |
|------------|---------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты <*> |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code <*> |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
|---------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|---------------------------------------------------------|------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty ------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | --------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | --------------------- |
------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ------------ страницах Enclosures on ------------ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimant`s copy of the Form.
----------------------------
| || ||X|| || || || X || X |
----------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| |------------------------------------------------- |
| Полное имя || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
| |------------------------------------------------- |
| Name in full || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| | -------------------------------------------------|
| Полный адрес | | ||
| | -------------------------------------------------|
| | Страна ------------------ | Код -----|
| Full residential address | | | | | | ||
| | Country ------------------ | Country code -----|
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| Номер счета | -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------------------------ |
| was a resident of ------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование | Type | | Наименование | Type |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 01 | Дивиденды | Dividends | 10 | Процентный доход | Interest from | |
| 02 | Доходы | Income from | | по другим ценным | other paper |
| | от долевого | underwriting shares | | бумагам | |
| | участия | | | | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| 03 | Доходы от | Income from | 11 | Процентный доход | Interest from |
| | инвестиционных | investment | | от штрафов и пени | penalties |
| | фондов и т.п. | funds etc. | | | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| 04 | Процентный | Interest from | 12 | Лицензионные | Royalties |
| | доход по | corresponding | | платежи (роялти) | |
| | корреспондентским | accounts | | | |
| | счетам | | | | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| 05 | Процентный | Interest from | 13 | Доходы от аренды | Income from |
| | доход по кредитам | credits | | (лизинга) | leasings of |
| 06 | Процентный | Interest from | | движимого | movable |
| | доход по | deposits | | имущества | property |
| | депозитам | | | | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| 07 | Процентный | Interest from | 14 | Доходы от аренды | Income from |
| | доход по | corporate bonds | | (лизинга) | leasings of |
| | корпоративным | | | недвижимого | real estate |
| | облигациям | | | имущества | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| 08 | Процентный | Interest from state | 15 | Премии по прямому | Premiums from |
| | доход по | bonds | | страхованию и | direct |
| | государственным | | | сострахованию | insurance and |
| | облигациям | | | | coinsurance |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| 09 | Процентный | Interest (discount) | 16 | Премии по | Premiums from |
| | (дисконтный) | from notes | | перестрахованию | reinsurance |
| | доход по векселям | | | | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| | | | 17 | Проценты на депо | Interest on |
| | | | | премий | depo of |
| | | | | | |
|----|-------------------|---------------------|------|-------------------|---------------|
| | | | 18 | Другие доходы | premiums |
| | | | | | Other income |
-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------ --------------------------------------
| || || X || || || X || X || X | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
------------------------------------ --------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
For Claimant`s foreign Tax authority ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дохода от источников в | За for--- |
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| | |
| the State Tax Service | (кроме дивидендов / процентов) | --- |
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | Место штампа "ПОЛУЧЕНО" | | Отметка Госналогинспекции |
| --------------------------- | о получении Уведомления |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------ | Country code <*> ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | |
| Name, address, phone | | |
| ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | Number <**> | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты <*> |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code <*> |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
|---------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога | ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- | |
|----------------------------|----------------------------|------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | --------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | --------------------- |
------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ------------ страницах Enclosures on ------------ pages
----------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimant`s copy of the Form.
----------------------------
| || || X || || || || X || |
----------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| |------------------------------------------------- |
| Полное имя || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
| |------------------------------------------------- |
| Name in full || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| | -------------------------------------------------|
| Полный адрес | | ||
| | -------------------------------------------------|
| | Страна ------------------ | Код -----|
| Full residential address | | | | | | ||
| | Country ------------------ | Country code -----|
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| Номер счета | -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ------------|
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during --------------------------|
| was a resident of --------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
| --------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| || || || X || || X || X || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
|---------------------------------------------------------------------------|
| В Госналогинспекцию по --------- |
| To the State Tax Office ------------------------------------ N | | | | | |
| --------- |
-----------------------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дохода от источников в | За for--- |
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| | |
| the State Tax Service | (кроме дивидендов / процентов) | --- |
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | Место штампа "ПОЛУЧЕНО" | | Отметка Госналогинспекции |
| --------------------------- | о получении Уведомления |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------ | Country code <*> ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | |
| Name, address, phone | | |
| ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | Number <**> | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | ------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| Полный адрес | ------------------------------------------- |
| Full address | | | |
| | ------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты <*> |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code <*> |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
|---------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|---------------------------------------------------------|------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty ------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | --------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | --------------------- |
------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ------------ страницах Enclosures on ------------ pages
----------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimant`s copy of the Form.
------------------------------------
| || || || X || || X || X || |
------------------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| |------------------------------------------------- |
| Полное имя || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
| |------------------------------------------------- |
| Name in full || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| | -------------------------------------------------|
| Полный адрес | | ||
| | -------------------------------------------------|
| | Страна ------------------ | Код -----|
| Full residential address | | | | | | ||
| | Country ------------------ | Country code -----|
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| Номер счета | -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ------------|
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during --------------------------|
| was a resident of --------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
| --------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| ---------------------------------------------------------|
| Сумма прописью | ||
| ---------------------------------------------------------|
| Начальник / Зам. начальника Печать -----------------|
| Госналогинспекции | ||
|---------------------------- -------------- | ||
|---------------------------- Подпись -------------- Дата | ||
|---------------------------------------------------------- | ||
| Возврат произведен ------------------------- | ||
| Сумма | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- | ||
| Подпись должностного лица Дата | ||
|---------------------------- -------------- | ||
|---------------------------- -------------- -----------------|
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| || || || X || X || || || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
-----------------------------------------------------------------------------
В Госналогслужбу России
(Управление налогообложения иностранных
юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дохода от источников в | За for--- |
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| | |
| the State Tax Service | (кроме дивидендов / процентов) | --- |
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------ | Country code <*> ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | |
| Name, address, phone | | |
| ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | Number <**> | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | ------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| Полный адрес | ------------------------------------------- |
| Full address | | | |
| | ------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты <*> |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code <*> |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
|---------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|---------------------------------------------------------|------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty ------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | --------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ------------ страницах Enclosures on ------------ pages
----------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimant`s copy of the Form.
----------------------------------
| || || || X || X || X || X || X |
----------------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| |------------------------------------------------- |
| Полное имя || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
| |------------------------------------------------- |
| Name in full || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| | -------------------------------------------------|
| Полный адрес | | ||
| | -------------------------------------------------|
| | Страна ------------------ | Код -----|
| Full residential address | | | | | | ||
| | Country ------------------ | Country code -----|
|---------------------------|--------------------------------------------------|
| Номер счета | -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ------------|
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during --------------------------|
| was a resident of --------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
| || || || X || X || || || X |
------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| Приложение к Форме 1011DT(1997) | |
| Enclosure to the form 1011DT(1997) | |
|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|---------------------------------------- наименование иностранного | |
|| | юридического лица | |
|---------------------------------------- name of foreign entity | |
|-------------------------------------------------------------------|-----------|
|-------------------------- ------------- Дата (из раздела 4) | |
|| | | | | | | | | Date (from paragraph 4) | Лист |
|-------------------------- ------------- | Sheet N --|
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| ---- | |
| 1.| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер ----- |
| ---- Type of income | | | Number | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
|--------------|----------------------------------------------------------------|
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
| -------------------------|-------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога | ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- | |
|--------------------------|----------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога --- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | --- |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| ---- | |
| 2.| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер ----- |
| ---- Type of income | | | Number | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
|---------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога | ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| ---- | |
| 3.| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер ----- |
| ---- Type of income | | | Number | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
| || || X || || || X || || X |
-----------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| Контрагент | ИНН ----------------------------------- |
| Contractor | Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------- |
|-------------|-----------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|--------------------------------------------------------|----------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|--------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога | ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- | |
|---------------------------|----------------------------|----------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
|----- | |
| 4.| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер ----- |
|----- Type of income | | | Number | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
|-------------|-----------------------------------------------------------------|
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|