an approximate ammount.
--------------------------------
| || || X || X || || X || || X |
--------------------------------
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------ | ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | | Occupation |
| | | Stamp | ------------------------------------ |
| | | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | | Name |
| | | | ------------------------------------ |
| ------------------ | ------------------------------------ Подпись |
| | | | Signature |
| | ------------------------------------ |
| | ------------- Дата |
| | | | | | | | | Date |
| | ------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of -----------------|
|-------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ---------------------------------- Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование | Type |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п. | Income from investment funds etc. |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and |
| | сострахованию | coinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 18 | Другие доходы | Other income |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------ --------------------------------------------------
| || || X || X || || || X || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
|----------------------------- -------------------------------------------------|
| В Госналогинспекцию по ---------|
| To the State Tax Office ------------------------------------------ N | | | | ||
| ---------|
---------------------------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT (1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на предварительное освобождение | за for--- |
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| | |
| the State Tax Service | от источников в Российской Федерации | --- |
| of Russia | for an exemption of passive incomes sourced | |
| | in Russia before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Место штампа | Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления |
| "ПОЛУЧЕНО" | |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| |------------------------------------------------- |
| Полное имя || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full |------------------------------------------------- |
| |------------------------------------------------- |
| || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| Full residential address | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| | Country| | | Country code <*> | | | |
| | ------------------- | ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | |
| Name, address, phone | | |
| ------------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода | ------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | | Number <**> | | | |
| | ------------------------------- | ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|------------------------|----------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах <***> | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты <*> |
| currency units <***> | | Currency |
| -------------------------| -----------------------------------| code <*> |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|--------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |-------------------- |
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |-------------------- |
| (line B - line C) | |
-------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
--------------------------------
| || || X || X || || || X || X |
--------------------------------
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------ Подпись ------------- Дата |
| | | Signature | | | | | | | Date |
| ------------ ------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of -------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ---------------------------------- Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| С декларируемого в разделе 3 дохода: | |
| --------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| A |Налог не подлежит удержанию | Госналогинспекции | |
| --------------------------------- | |
| Подпись Дата | |
| --------------- -------------| |
| | | | | | | | | || |
| | | -------------| |
| --------------- | |
| ---------------------------------------------------------------| |
| --------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| B | Налог подлежит -----| Госналогинспекции | Печать |
| | удержанию | | || |------------ |
| | по ставке -----| Подпись Дата || | |
| --------------------------------- --------------- -------------|| | |
| | | | | | | | | ||| | |
| | | -------------|| | |
| --------------- |------------ |
-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование | Type |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п. | Income from investment funds etc. |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and |
| | сострахованию | coinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 18 | Другие доходы | Other income |
------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------- --------------------------------------
| || || X || X || || || || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
---------------------------- --------------------------------------
Налоговому агенту ---------------------------------------------------
For the Tax Agent ---------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT (1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на предварительное освобождение | за for--- |
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| | |
| the State Tax Service | от источников в Российской Федерации | --- |
| of Russia | for an exemption of passive incomes sourced | |
| | in Russia before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Место штампа | Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления |
| "ПОЛУЧЕНО" | |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| |------------------------------------------------- |
| Полное имя || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full |------------------------------------------------- |
| |------------------------------------------------- |
| || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |------------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| Full residential address | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| | Country| | | Country code <*> | | | |
| | ------------------- | ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | |
| Name, address, phone | | |
| ------------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода | ------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | | Number <**> | | | |
| | ------------------------------- | ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|------------------------|----------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах <***> | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты <*> |
| currency units <***> | | Currency |
| -------------------------| -----------------------------------| code <*> |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|--------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию | ------------------- |
| (стр. B - стр. C) | | | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding | ------------------- |
| (line B - line C) | |
-------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
------------------------------
| || || X || X || || || || X |
------------------------------
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------ Подпись ------------- Дата |
| | | Signature | | | | | | | Date |
| ------------ ------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of ------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ---------------------------------- Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| С декларируемого в разделе 3 дохода: | |
| --------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| A |Налог не подлежит удержанию | Госналогинспекции | |
| --------------------------------- | |
| Подпись Дата | |
| --------------- -------------| |
| | | | | | | | | || |
| | | -------------| |
| --------------- | |
| ---------------------------------------------------------------| |
| --------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| B |Налог подлежит -----| Госналогинспекции | Печать |
| |удержанию | | || |------------ |
| |по ставке -----| Подпись Дата || | |
| --------------------------------- --------------- -------------|| | |
| | | | | | | | | ||| | |
| | | -------------|| | |
| --------------- |------------ |
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование | Type |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п. | Income from investment funds etc. |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and |
| | сострахованию | coinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 18 | Другие доходы | Other income |
------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------- --------------------------------------
| || || X || || X || X || X || X | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
---------------------------------- --------------------------------------
В Госналогслужбу России
(Управление налогообложения иностранных
юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на предварительное освобождение | на for--- |
| Form 1013DT(1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| | |
| the State Tax Service | от источников в Российской Федерации | --- |
| of Russia | for an exemption of passive incomes sourced | |
| | in Russia before the payment is made | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | |
| Full residential address ------------------------------------------------- |
| Страна ------------------- Код <*> ----- |
| Country| | Country code <*> | | | |
| ------------------- ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registratioin----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|-----------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ------------------------------- Номер <**> ----- |
| Type of income | | Number <**> | | | |
| ------------------------------- ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
| ------------------|--------------------------------------------------------- |
| Договор | Номер ------------------------ Дата ------------- |
| Contract | Number | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах <***> | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты <*> |
| currency units <***> | | Currency |
| -------------------------|------------------------------------| code <*> |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|-------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|--------------------------------------------------------|-------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |------------------- |
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |------------------- |
| (line B - line C) | |
------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
--------------------------------
| || || X || X || || X || X || |
--------------------------------
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
|-----------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------------------------------ Подпись |
| | | Signature |
| ------------------------------------ |
| ------------- Дата |
| | | | | | | | Date |
| ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of --------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ---------------------------------- Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Перечень видов доходов List of types of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование | Type |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п.| Income from investment funds etc. |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and |
| | сострахованию | coinsurance |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
|----|---------------------------------------|-------------------------------------|
| 18 | Другие доходы | Other income |
------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
| || || X || X || || X || X || X |
----------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
| Приложение к форме 1013DT(1997) | |
| Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностранного | |
| -------------------------------------------- юридического лица | |
| | | name of the foreign | |
| -------------------------------------------- entity | |
| ------------------------------- ------------- Дата (из раздела 3) | |
| | | | | | | | | | Date from paragraph | Лист |
| ------------------------------- ------------- | Sheet N ---|
---------------------------------------------------------------------------------------
Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
Fill in only for the type of income specified in paragraph 3
------------------------------------------------------------------------------------
| 1.| | |
|---- Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|-------------------|--------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты |
| currency units | | Currency |
| -------------------------| -----------------------------------| code |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|-------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию | --------------------- |
| (стр. B - стр. C) | | | | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding | --------------------- |
| (line B - line C) | |
| ---------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2.| | |
|---- Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|-------------------|--------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты |
| currency units | | Currency |
| -------------------------| -----------------------------------| code |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|-------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию | --------------------- |
| (стр. B - стр. C) | | | | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding | --------------------- |
| (line B - line C) | |
|----------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 3.| | |
|---- Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
|---- Контрагент | Наименовани ------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------- |
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|-------------------|--------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
| || || X || X || X || || || |
------------------------------
Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты |
| currency units | | Currency |
|--------------------------|------------------------------------| code |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию | --------------------- |
| (стр. B - стр. C) | | | | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding | --------------------- |
| (line B - line C) | |
| ---------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 4.| | |
| --- Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты |
| currency units | | Currency |
|--------------------------|------------------------------------| code |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию | --------------------- |
| (стр. B - стр. C) | | | | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding | --------------------- |
| (line B - line C) | |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 5.| | |
|---- Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|-------------------|-------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты |
| currency units | | Currency |
|--------------------------| -----------------------------------| code |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию | ------------------- |
| (стр. B - стр. C) | | | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding | ------------------- |
| (line B - line C) | |
-----------------------------------------------------------------------------------
|