| | ----------------------------------- |
|-------------|-----------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
|---------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|---------------------------------------------------------|---------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty ------------------------- | ----- |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
|----- | |
| 5.| Вид дохода ---------------------------------------- | Номер ----- |
|----- Type of income | | | Number | | | |
| ---------------------------------------- | ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование | ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Name in full | ------------------------------------------- |
| | | ------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ------------------------------------------- |
| | Полный адрес | ------------------------------------------- |
| | Full address | | | |
| | | ------------------------------------------- |
|--------------|----------------------------------------------------------------|
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------------- | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------------- | ------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах | ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income | Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units | дохода ------------- | |
| | Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| | of income ------------- | | | | | |
| -------------------------|-------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога | ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- | |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty ------------------------- | ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | --------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------ --------------------------------------
| || || X || || X || || X || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
------------------------------ --------------------------------------
Заявителю For the Claimant -------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--- |
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| | |
| the State Tax Service | dividends / interest | --- |
| of Russia | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | |
| ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | |
| Country ------------------- | Country code <*> ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции | Код валюты <*> ------- |
| Capital investment | Currency code <*> | | | | |
| | ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Описание инвестиции | ---------------------------------------- ------- |
| Description of investment | | | | | | | |
| | ---------------------------------------- ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- | Общий номинал --------------------- | Дата |
| Number of shares| | | | | | | | Total par | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- | value --------------------- | Date of |
|------------------------------------------------------------- | acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | | ------------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | | ------------- |
|------------------------------------------------------------|--------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
|---------------------------------------|--------------------|--------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | ------------------- |
| Dividends from B | | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | | |
| subsidiary ------------------- | Interest on | ------------------- |
|---------------------------------------| government bonds | |
| Дивиденды от |--------------------|--------------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | ------------------- |
| Dividends from C | | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | |
| other companies ------------------- | Others interest | ------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| | ------------------- | ----- |
|--------------------------|--------------------------|---------------------------------|
| Сумма налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | по Соглашению | | | |
| Amount of Tax | ------------------- | Tax rate under ----- |
| under the Treaty | | the Treaty |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ----------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--------------------------------
| || || X || || X || || X || X |
--------------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|--------------------------|---------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ | Код ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------ | Country code ----- |
|--------------------------|---------------------------------------------------|
| Номер счета | ------------------------------------------------- |
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------------
| || || X || || X || || || X | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
------------------------------ ---------------------------------------
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя --------------------------
----------------------------------------------------------------------
For Claimant`s foreign Tax authority ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--- |
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| | |
| the State Tax Service | dividends / interest | --- |
| of Russia | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------------|
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------- | Country code <*> ----- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции | Код валюты <*> ------- |
| Capital investment | Currency code <*> | | | | |
| | ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Описание инвестиции | ---------------------------------------- ------- |
| Description of investment | | | | | | | |
| | ---------------------------------------- ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- | Общий номинал --------------------- | Дата |
| Number of shares| | | | | | | | Total par | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- | value --------------------- | Date of |
|------------------------------------------------------------- | acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | | ------------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | | ------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
|---------------------------------------|-----------------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | ------------------- |
| Dividends from B | | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | | |
| subsidiary ------------------- | Interest on | ------------------- |
|---------------------------------------| government bonds | |
| Дивиденды от |------------------|----------------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | ------------------- |
| Dividends from C | | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | |
| other companies ------------------- | Others interest | ------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| | ------------------- | ----- |
|--------------------------|--------------------------|---------------------------------|
| Сумма налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | по Соглашению | | | |
| Amount of Tax | ------------------- | Tax rate under ----- |
| under the Treaty | | the Treaty |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ----------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--------------------------
| || || X || || || || || |
--------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|--------------------------|---------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ | Код ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------ | Country code ----- |
|--------------------------|---------------------------------------------------|
| Номер счета | ------------------------------------------------- |
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ------------|
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------- ----------------------------------------
| || || || X || X || X || || X | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
-------------------------------- ----------------------------------------
В Госналогинспекцию по ---------
To the State Tax Office --------------------------------- N | | | | |
---------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--- |
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| | |
| the State Tax Service | dividends / interest | --- |
| of Russia | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------------|
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------- | Country code <*> ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции | Код валюты <*> ------- |
| Capital investment | Currency code <*> | | | | |
| | ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Описание инвестиции | ---------------------------------------- ------- |
| Description of investment | | | | | | | |
| | ---------------------------------------- ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- | Общий номинал --------------------- | Дата |
| Number of shares| | | | | | | | Total par | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- | value --------------------- | Date of |
|------------------------------------------------------------- | acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | | ------------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | | ------------- |
|------------------------------------------------------------|--------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
|---------------------------------------|-----------------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | ------------------- |
| Dividends from B | | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | | |
| subsidiary ------------------- | Interest on | ------------------- |
|---------------------------------------| government bonds | |
| Дивиденды от |------------------|----------------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | ------------------- |
| Dividends from C | | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | |
| other companies ------------------- | Others interest | ------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| | ------------------- | ----- |
|--------------------------|--------------------------|---------------------------------|
| Сумма налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | по Соглашению | | | |
| Amount of Tax | ------------------- | Tax rate under ----- |
| under the Treaty | | the Treaty |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ----------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
----------------------------
| || || X || || || X || || |
----------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------- | Код ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country------------------- | Country code ----- |
|---------------------------|-----------------------------------------------------|
| Номер счета | ------------------------------------------------- |
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| ----------------- |-------------------------------------- Должность |
| | | |-------------------------------------- Occupation |
| | | Печать |-------------------------------------- Имя |
| | | Stamp |-------------------------------------- Name |
| | | |-------------- Подпись ------------- Дата |
| ----------------- |-------------- Signature ------------- Date |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of |
| ------------------------------------------------------------------------- |
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| Подлежит возврату ------------------------- |
| Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| --------------------------------------------------------- |
| Сумма прописью | | |
| --------------------------------------------------------- |
| Начальник / Зам. начальника Печать ----------------- |
| Госналогинспекции | | |
| ---------------------------- -------------- | | |
| ---------------------------- Подпись -------------- Дата | | |
| ---------------------------------------------------------- | | |
| Возврат произведен ------------------------- | | |
| Сумма | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | | |
| Подпись должностного лица Дата | | |
| ---------------------------- -------------- | | |
| ---------------------------- -------------- ----------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------- --------------------------------------
| || || || X || X || X || || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
------------------------------- --------------------------------------
В Госналогслужбу России
(Управление налогообложения иностранных
юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--- |
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| | |
| the State Tax Service | dividends / interest | --- |
| of Russia | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | |
| ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------- | Country code <*> ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| ИНН | ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------------------------------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции | Код валюты <*> ------- |
| Capital investment | Currency code <*> | | | | |
| | ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Описание инвестиции | ---------------------------------------- ------- |
| Description of investment | | | | | | | |
| | ---------------------------------------- ------- |
|----------------------------|----------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- | Общий номинал --------------------- | Дата |
| Number of shares| | | | | | | | Total par | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- | value --------------------- | Date of |
|------------------------------------------------------------- | acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | | ------------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | | ------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%)| ----- |
|---------------------------------------|------------------|----------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | ------------------- |
| Dividends from B | | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | | |
| subsidiary ------------------- | Interest on | ------------------- |
|---------------------------------------| government bonds | |
| Дивиденды от |------------------|----------------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | ------------------- |
| Dividends from C | | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | |
| other companies ------------------- | Others interest | ------------------- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| | ------------------- | ----- |
|--------------------------|--------------------------|---------------------------------|
| Сумма налога | ------------------- | Ставка налога ----- |
| по Соглашению | | | | | | | | | | | | по Соглашению | | | |
| Amount of Tax | ------------------- | Tax rate under ----- |
| under the Treaty | | the Treaty |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ----------------------- |
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
------------------------------
| || || X || || X || X || || |
------------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
|------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|--------------------------|---------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------ | Код ----- |
| Full residential address | | | | | | | |
| | Country ------------------ | Country code ----- |
|--------------------------|---------------------------------------------------|
| Номер счета | ------------------------------------------------- |
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------- |------------------------------------ Должность |
| | | |------------------------------------ Occupation |
| | | | |
| | | Печать |------------------------------------ Имя |
| | | Stamp |------------------------------------ Name |
| | | | |
| | | |------------------------------------ Подпись |
| ------------------- |------------------------------------ Signature |
|-----------------------------|------------------------------------------------|
| |------------- Дата |
| |------------- Date |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ------------|
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----) |
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |) |
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
| || || || X || X || || X || |
------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Приложение к Форме 1012DT(1997) | |
| Enclosure to the Form 1012DT(1997) | |
|---------------------------------------- наименование иностранного | |
|| | юридического лица | |
|---------------------------------------- name of foreign entity | |
|---------------------------------------------------------------------|------------|
|-------------------------- ------------- Дата (из раздела 4) | |
|| | | | | | | | | Date (from paragraph 4) | Лист |
|-------------------------- ------------- | Sheet N -- |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| 1.| Описание | ---------------------------------------- ------- |
| ---- инвестиции | | | | | | | |
| Description of investment | ---------------------------------------- ------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Количество акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| Number of shares | Total per value | Date of acquisition |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты ------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | Currency code | | | | |
| ------------- | ------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|---------------------------------------|------------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | ------------------- |
| Dividends from B| | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | | |
| subsidiary ------------------- | Interest on | ------------------- |
|---------------------------------------|------------------|-----------------------|
| Дивиденды от |------------------| --------------------- |
| других компаний ------------------- | Другие проценты | ------------------- |
| Dividends from C| | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | |
| other companies ------------------- | Other interest | ------------------- |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| 2.| Описание | ---------------------------------------- ------- |
|----- инвестиции | | | | | | | |
| Description of investment | ---------------------------------------- ------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| Number of shares | Total per value | Date of acquisition |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты ------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | Currency code | | | | |
| ------------- | ------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
| -------------------------------------|-------------------|-----------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | ------------------- |
| Dividends from B| | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | | |
| subsidiary ------------------- | Interest on | ------------------- |
| -------------------------------------|-------------------|-----------------------|
| Дивиденды от |-------------------|---------------------- |
| других компаний ------------------- | Другие проценты | ------------------- |
| Dividends from C| | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | |
| other companies ------------------- | Other interest | ------------------- |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| 3.| Описание | ---------------------------------------- ------- |
|----- инвестиции | | | | | | | |
| Description of investment | ---------------------------------------- ------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| Number of shares | Total per value | Date of acquisition |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты ------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | Currency code | | | | |
| ------------- | ------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
|---------------------------------------|-------------------|----------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | ||
| subsidiary ------------------- | Interest on | -------------------|
|---------------------------------------|-------------------|----------------------|
| Дивиденды от |------------------ | ---------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | ||
| other companies ------------------- | Other interest | -------------------|
------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
| || || || X || X || || X || X |
--------------------------------
Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| 4.| Описание | ---------------------------------------- ------- |
|----- инвестиции | | | | | | | |
| Description of investment | ---------------------------------------- ------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| Number of shares | Total per value | Date of acquisition |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- |Код валюты ------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | |Currency code | | | | |
| ------------- | ------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
|---------------------------------------|-------------------|----------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | ||
| subsidiary ------------------- | Interest on | -------------------|
|---------------------------------------|-------------------|----------------------|
| Дивиденды от |-------------------|----------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | ||
| other companies ------------------- | Other interest | -------------------|
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| 5.| Описание | ---------------------------------------- ------- |
|----- инвестиции | | | | | | | |
| Description of investment | ---------------------------------------- ------- |
|---------------------------|------------------------------------------------------|
| Наименование должника | ------------------------------------------------- |
| и его адрес | | | |
| Name of debtor, address | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| Number of shares | Total per value | Date of acquisition |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты ------- |
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | Currency code | | | | |
| ------------- | ------- |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента | ----- |
| A | | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) | ----- |
|---------------------------------------|-------------------|----------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по | |
| компании ------------------- | государственным | -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | | | ценным бумагам | E | | | | | | | | | ||
| subsidiary ------------------- | Interest on | -------------------|
|---------------------------------------|-------------------|----------------------|
| Дивиденды от |-------------------|----------------------|
| других компаний ------------------- | Другие проценты | -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | ||
| other companies ------------------- | Other interest | -------------------|
----------------------------------------|------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога | Ставка и сумма налога по Соглашению |
| (по итогам к разделам A, B, C, E, F) | Tax Rate and amount of Tax under Treaty |
| Amount of Tax withheld | |
| (on Total of line A, B, C, E, F) | |
----------------------------------------|------------------------------------------|
| | Ставка | | Ставка |
| | Tax Rate | | Tax Rate |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| | A | | | | | | | | | | | | | | | | | A | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| | B | | | | | | | | | | | | | | | | | B | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| | C | | | | | | | | | | | | | | | | | C | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
|