крови в течение длительного времени. В дальнейшем такой
ориентировочный расчет позволит Вам варьировать с дозой "пищевого"
инсулина в зависимости от "запланированного" на еду количества УЕ или
ХЕ.
СПРОСИТЬ: как Вы можете решить - достаточна ли для Вас та доза
короткого инсулина, которую Вы ввели перед едой?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: путем самоконтроля сахара крови через 1 - 2 часа после
приема пищи: если доза "пищевого" инсулина достаточна, содержание
сахара в крови не должно превышать 10 ммоль/л.
ПОДЧЕРКНУТЬ: "пик" повышения содержания сахара в крови после еды
должен максимально совпадать по времени с "пиком" действия короткого
инсулина. При этом инъекции короткого инсулина делаются в одну и ту же
область (лучше в область живота) не менее чем за 30 минут до еды.
УКАЗАТЬ: чтобы сохранить адекватной дозу короткого инсулина,
введенного для "снижения" содержания сахара в крови после приема пищи,
необходимо соблюдать при диабете основное правило: В ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ЧАС
- ОПРЕДЕЛЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО САХАРНОЙ ЦЕННОСТИ ПИЩИ!
СПРОСИТЬ: когда можно снизить количество короткого инсулина перед
приемом пищи?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОТВЕТИТЬ: если у Вас "исходно" низкое содержание сахара в крови,
Вы должны снизить количество вводимого инсулина перед приемом пищи. Но
при этом обязательно контролируйте содержание сахара у Вас в крови до
еды и через 1 - 2 часа после еды!
СПРОСИТЬ: кто из Вас употребляет в пищу обычный сахар?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОВТОРИТЬ: у диабетиков после "подслащивания" пищи содержание
сахара в крови резко возрастает - ведь пищевой сахар относится к
легкоусвояемым углеводам - поэтому Вам не следует есть продукты, в
состав которых входит обычный сахар, - конфеты, шоколад, варенье,
кондитерские изделия. Если Вы "нарушили" диету - проконтролируйте
содержание сахара у Вас в крови и при высоком сахаре крови сделайте
дополнительно инъекцию короткого инсулина.
СПРОСИТЬ: чем Вы можете заменить обычный сахар для подслащивания
пищи?
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Заменители сахара".
ОБСУДИТЬ на основе наглядного пособия характеристику
сахарозаменителей:
- бескалорийные: нет углеводов, отсутствует влияние на содержание
сахара в крови, нет отрицательного влияния на здоровье - это сладкие
вещества типа сахарина, цикламата.
- сладкие вещества на белковом базисе, например, аспартам, почти
без калорий, нет углеводов;
- калорийные вещества, например: фруктовый сахар, сорбит или
ксилит содержат столько же углеводов и калорий, сколько и обычный
сахар. Имеют побочное вредное действие на почки. Детям с ИЗСД не
рекомендуются!
ПРЕДЛОЖИТЬ: назовите торговые наименования продуктов, содержащих
данные вещества!
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что нежелательно вводить в питание калорийные
сахарозаменители типа сорбита и ксилита.
ОБСУДИТЬ продукты "специально для диабетиков": подразделить эти
продукты на те, которые нужно учитывать как имеющие значение (сладкие)
и которые можно не учитывать (несладкие диабетические продукты).
ОБСУДИТЬ состав продуктов питания по содержанию в них различных
питательных веществ: важно, чтобы при таком анализе были выделены
продукты, содержащие сахарозаменители.
ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.1
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам ситуацию "ужина" вне дома.
ПРЕДЛОЖИТЬ учебное пособие "ТАРЕЛОЧКИ".
ПРЕДСТАВИТЬ СИТУАЦИЮ: сегодня у Вас праздничный ужин в гостях.
ВОПРОСЫ:
1) Сколько УЕ Вы обычно съедаете за ужином?
2) Сколько углеводных единиц содержится в выбранных Вами блюдах?
(Например, Вы выбрали пельмени и...)
3) Какие блюда Вы можете съесть "не подсчитывая"?
4) Измените ли Вы дозу инсулина? Почему?
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить аналогичные задачи (день рождения,
пикник и т.п.) по эквивалентной замене продуктов.
ОБСУДИТЬ примеры, предложенные пациентами.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если решили съесть больше, чем обычно?
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если после завтрака у Вас возникла
рвота, а инсулин Вы уже ввели?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: если Вы из-за чувства тошноты не можете есть, а инсулин
уже ввели, Вы должны попытаться "съесть" жидкую пищу (чай с сахаром,
фруктовый сок), чтобы получить "Ваши" углеводные единицы.
ПОДЧЕРКНУТЬ: обязательно проверьте мочу на ацетон, если Вас
беспокоит тошнота или была рвота! Очень важно, чтобы при болезни Вы не
прекращали введение инсулина!
СПРОСИТЬ: как Вы питаетесь в случае длительной поездки?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: очень важно, чтобы Вы в этом случае чаще
контролировали содержание сахара в крови - это поможет не "пропустить"
состояние гипогликемии. При появлении первых симптомов низкого
содержания сахара крови очень важно съесть быстроусвояемые углеводы,
например, фруктовый сладкий сок.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
1 ТИПА"
ЗАДАЧА N 1
Выберите правильные ответы по содержанию углеводов, жиров и
белков в суточном рационе больного сахарным диабетом:
ОТВЕТЫ:
1. Углеводов - 40%, белков - 30%, жиров - 30%.
2. Углеводов - 50%, белков - 20%, жиров - 30%.
3. Углеводов - 50%, белков - 30%, жиров - 20%.
ЗАДАЧА N 2
Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на
углеводы, если суточная калорийность пищи составляет:
1. 1800 ккал.
2. 1500 ккал.
3. 2000 ккал.
ЗАДАЧА N 3
Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на
белки, если суточная калорийность пищи составляет:
1. 1800 ккал.
2. 1500 ккал.
3. 2000 ккал.
ЗАДАЧА N 4
Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на жиры,
если суточная калорийность пищи составляет:
1. 1800 ккал.
2. 1500 ккал.
3. 2000 ккал.
ЗАДАЧА N 5
Какими из перечисленных ниже продуктов больной сахарным диабетом
может заменить мясо (выберите правильные ОТВЕТЫ):
ОТВЕТЫ:
1. Рыбой.
2. Яйцом.
3. Творогом.
4. Колбасой.
5. Сметаной.
ЗАДАЧА N 6
Какими из перечисленных ниже продуктов больной сахарным диабетом
может заменить хлеб (выберите правильные ОТВЕТЫ):
ОТВЕТЫ:
1. Крупой.
2. Картофелем.
3. Творогом.
4. Макаронами
5. Яблоком.
ЗАДАЧА N 7
Какому количеству углеводов (в граммах) соответствует 1
углеводная единица?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. 20 граммам.
2. 10 - 12 граммам.
3. 15 граммам.
ЗАДАЧА N 8
Пациенту 27 лет. Он заболел сахарным диабетом 1 месяц назад. В
настоящее время хорошо себя чувствует и имеет нормальные показатели
сахара крови в течение дня. Работает в конструкторском бюро.
ВОПРОС:
1) Какой суточный калораж пищи должен быть у этого пациента?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) 1500 ккал;
б) 3000 ккал;
в) 2400 ккал.
ВОПРОС:
2) На сколько углеводных единиц (УЕ) Вы рассчитаете диету?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) на 12 УЕ;
б) на 20 УЕ;
в) на 10 УЕ.
ЗАДАЧА N 9
Пациентке 20 лет. Она больна сахарным диабетом 3 года. В
настоящее время хорошо себя чувствует, имеет нормальные показатели
сахара крови в течение дня. Работает машинисткой.
ВОПРОС:
1) Какой суточный калораж пищи должен быть у пациентки?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) 1800 ккал;
б) 2500 ккал;
в) 1500 ккал.
ВОПРОС:
2) На сколько углеводных единиц (УЕ) Вы рассчитаете диету?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) на 15 УЕ;
б) на 25 УЕ;
в) на 10 УЕ.
ЗАДАЧА N 10
Пациент заболел диабетом 6 месяцев назад. Он хорошо себя
чувствует и имеет хорошие показатели обмена веществ. Сейчас он
выбирает фрукты на рынке и несмотря на то, что очень "аппетитно"
выглядит виноград, решает купить ягоды.
ВОПРОС:
- Почему пациент, предпочитает купить ягоды, а не виноград?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) потому что в ягодах не содержится углеводов, а в винограде
очень много углеводов;
2) потому что в ягодах меньше углеводов, чем в винограде, и
значительно больше пищевых волокон. Известно, что пищевые волокна
"задерживают" всасывание углеводов - и сахар крови после употребления
ягод повысится "меньше", чем после винограда.
ЗАДАЧА N 11
Больного сахарным диабетом пригласили в 17 часов на день
рождения. Ежедневный режим инсулинотерапии был следующим: перед
завтраком - 8 ед. короткого инсулина и 10 ед. базального инсулина;
перед обедом - 6 ед. короткого инсулина; перед ужином (ужинает пациент
в 17.30) - 6 ед. короткого инсулина; на ночь - 10 ед. базального
инсулина.
ВОПРОС:
- Как следует поступить в этой ситуации?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) выбрать из "угощения", предложенного гостям, блюда,
эквивалентные по сахарной ценности (или углеводным единицам) обычному
вечернему приему пищи;
2) перенести, учитывая изменение времени ужина, вечернюю подколку
короткого инсулина на 16.30;
3) по возвращении домой решить вопрос о дополнительном введении 2
- 4 ед. короткого или базального инсулина после определения сахара в
крови;
4) позволить пациенту съесть все, что "понравится" и ничего не
изменять в режиме и дозировке инсулина.
ЗАДАЧА N 12
Пациентке 25 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 8-ми
месяцев. На завтрак обычно пациентка ест кашу и бутерброд с колбасой.
Сейчас она опаздывает на работу и, сделав обычную дозировку короткого
инсулина перед завтраком, быстро пьет чай и съедает бутерброд и
отварное яйцо.
ВОПРОС:
- Правильно ли поступила пациентка в этой ситуации? И почему?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. Да, правильно.
2. Нет, пациентка не права. Яйцо не является равноценным каше по
содержанию углеводов, поэтому эти продукты не могут взаимозаменяться,
значит имеется возможность состояния гипогликемии у этой пациентки.
ЗАДАЧА N 13
Две подруги готовятся вместе пообедать. Одна из них больна
сахарным диабетом. Из диалога на кухне.
Вера: "Лена! Что ты хочешь: котлеты с рисом или картофелем?"
Лена: "Нет-нет! Я так хочу похудеть, поэтому съем котлеты, но без
хлеба и гарнира!"
Вера: "А я выберу рис".
Лена: "Но у тебя ведь сахарный диабет! Я слышала, что при диабете
можно есть только гречневую кашу!"
Вера: "Ты не права. Я могу есть и гречневую кашу, и рисовую, и
картофель! Они хоть и разные продукты, но абсолютно равноценны между
собой".
ВОПРОС:
- Как Вы думаете, кто прав в этом споре: Вера или Лена? И почему?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. Лена. Потому что это совсем разные продукты.
2. Вера. Картофель, рис и гречка могут быть взаимозаменяемы, т.к.
эти продукты относятся к одному виду - углеводсодержащим продуктам.
ЗАДАЧА N 14
Перед Вами две студентки. Год назад одна из них заболела сахарным
диабетом. Сейчас она себя хорошо чувствует, показатели сахара крови -
в пределах допустимых величин. На прогулке во время полдника зашли в
кафе. Из диалога в кафе.
"Я возьму себе виноградный сок и пирожное с кремом. А ты?"
"А я... съем мороженое и выпью минеральной воды".
ВОПРОС:
1) Как Вы думаете, кто из них болен диабетом?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) та девушка, что заказала пирожное;
б) та девушка, что заказала мороженое.
ВОПРОС:
2) А Вы позволили бы себе съесть мороженое?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) да, больной диабетом может позволить себе съесть мороженое
вместо полдника - у этого десерта невысокий гликемический эффект. Но
необходимо в этот день уменьшить количество жиров в суточном рационе;
б) нет, ни в коем случае диабетик не может позволить себе такие
"допущения" в диете. Этого ничем не исправишь.
ЗАДАЧА N 15
Пациентке 18 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 6-ти
лет. Сейчас девушка собирается делать инъекцию короткого инсулина
перед обедом. Из диалога с мамой на кухне.
"Мама, я очень хочу сейчас съесть кисточку винограда вместо
яблока - он такой аппетитный!"
"Я согласна, но известно, что виноград очень быстро "повышает"
сахар крови. Как ты думаешь, что нужно сделать?"
"Я сделаю на 2 ед. инсулина больше чем обычно!"
"Ну, может быть, ты и права", - отвечает мама.
ВОПРОС:
- А как думаете Вы?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) Никогда не съела бы виноград!
2) Я бы съела кисточку винограда, но тогда не буду есть яблоко, и
сделаю на 1 - 2 ед. короткого инсулина больше чем обычно, и
дополнительно проконтролирую содержание сахара в крови через 2 часа.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. 2 |
| ЗАДАЧА N 2. 1) 900 ккал, 2) 750 ккал, 3) 1000 ккал |
| ЗАДАЧА N 3. 1) 360 ккал, 2) 300 ккал, 3) 400 ккал |
| ЗАДАЧА N 4. 1) 540 ккал, 2) 450 ккал, 3) 600 ккал |
| ЗАДАЧА N 5. 1, 2, 3, 4 |
| ЗАДАЧА N 6. 1, 2, 4 |
| ЗАДАЧА N 7. 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "в", 2) "б" |
| ЗАДАЧА N 9. 1) "а", 2) "а" |
| ЗАДАЧА N 10. 2 |
| ЗАДАЧА N 11. 1, 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 12. 2 |
| ЗАДАЧА N 13. 2 |
| ЗАДАЧА N 14. 1) "б", 2) "а" |
| ЗАДАЧА N 15. 2 |
---------------------------------------------------------------------------
ЗАНЯТИЕ 4
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА":
ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА 1.0
ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА 2.0
ИНСУЛИНОВАЯ СТРАТЕГИЯ 3.0
ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ 4.0
ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ 5.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление пациентов с современными
представлениями об инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа; мотивация
пациентов и их родителей на самостоятельную коррекцию дозы инсулина
соответственно состоянию углеводного обмена.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Ознакомить пациентов с разновидностями коммерческих
препаратов инсулина.
2.2. Научить пациентов технически правильно делать инъекции
инсулина.
2.3. Познакомить пациентов с современными представлениями об
инсулинотерапии и мотивировать на многоразовый режим инъекций
инсулина.
2.4. Научить пациентов элементам самостоятельной коррекции дозы
инсулина.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Разновидности коммерческих препаратов инсулина: краткие
сведения о классификации препаратов инсулина по источнику сырья, по
длительности действия, по "пику" максимального действия, по антигенным
свойствам.
3.2. Техника введения инсулина. Влияние места инъекции инсулина
на активность его всасывания.
3.2.1. Как пользоваться одноразовыми шприцами.
3.2.2. Как пользоваться специальными шприцами-ручками.
3.2.3. Липодистрофии: методы их предупреждения и лечения.
3.2.4. Общие представления о паракорпоральных системах введения
инсулина (биостатор, носимый дозатор и др.).
3.3. Главные принципы инсулинотерапии при сахарном диабете:
3.3.1. Имитация физиологического ритма секреции инсулина.
3.3.2. Совпадение по времени "пика" посталиментарной гликемии с
максимальным эффектом действия инсулина.
3.4. Потребность в инсулине в зависимости от давности
заболевания, в периоде полового созревания, во время интеркуррентных
заболеваний, в период кетоацидоза. Доврачебные мероприятия при
неотложных состояниях.
3.5. Выяснение у каждого из пациентов:
3.5.1. Оснащенности.
3.5.2. Режима инсулинотерапии.
3.5.3. Разновидности получаемых препаратов.
3.5.4. Правильно ли пользуется одноразовыми шприцами или
шприцами-ручками.
3.6. Решение ситуационных задач по инсулинотерапии.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА 1.0
1. Методические карточки голубого цвета - 6 шт.
2. Наглядное пособие "Инсулин снижает сахар в крови".
3. Доска, мел.
4. Флаконы с инсулином.
ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА 2.0
1. Методические карточки голубого цвета - 11 шт.
2. Инсулиновые шприцы.
3. Инсулиновые флаконы.
4. Инсулиновые шприцы-ручки.
5. Наглядное пособие "Места инъекций инсулина".
6. Специальный трафарет для указания места укола.
ИНСУЛИНОВАЯ СТРАТЕГИЯ 3.0
1. Методические карточки голубого цвета - 11 шт.
2. Наглядные пособия:
- "Инсулин снижает сахар в крови!";
- "Инсулиновая стратегия".
3. Доска, мел.
ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ 4.0
1. Методические карточки голубого цвета - 12 шт.
2. Доска, мел.
3. Оверхет, прозрачные пленки.
4. Карандаш для рисования на пленке ситуационных примеров.
ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ 5.0
1. Методические карточки голубого цвета - 22 шт.
2. Доска, мел.
3. Оверхет, прозрачные пленки.
4. Карандаш для рисования на пленке ситуационных примеров.
5. Наглядное пособие "Инсулиновая стратегия".
6. Ситуационные задачи - 14 шт.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- физиологию секреции инсулина в здоровом организме;
- наиболее рациональные режимы инсулинотерапии при сахарном
диабете 1 типа;
- перечень коммерческих препаратов инсулина; разновидность их по
времени продолжительности и максимального действия;
- как определить среднесуточную потребность в инсулине в
зависимости:
а) от давности заболевания;
б) от степени компенсации углеводного обмена;
в) от периода физического и полового развития;
- меры по предупреждению липодистрофий;
- основные правила введения инсулина.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- правильно пользоваться одноразовыми шприцами и
шприцами-ручками;
- самостоятельно технически правильно сделать инъекцию инсулина;
- избежать развития липодистрофий в местах введения инсулина;
- определить среднесуточную потребность в инсулине в зависимости
от длительности течения диабета, от степени компенсации углеводного
обмена;
- совместить время максимального действия инсулина с "пиком"
гликемии;
- самостоятельно изменить дозу инсулина соответственно
показателям гликемии.
ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА 1.1
СПРОСИТЬ: какие препараты инсулина Вы знаете?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: инсулин получают из поджелудочных желез свиней или
быков. По химическому составу "свиной" инсулин наиболее близок к
инсулину человека. В 80-х годах начато производство инсулина, который
имеет такой же химический состав, как человеческий. Получают его или
за счет преобразования свиного инсулина, или когда "заставляют"
кишечные бактерии или дрожжи синтезировать инсулин такого же
химического состава, как человеческий. В настоящее время для лечения
сахарного диабета используются или высокоочищенные "свиные" препараты
инсулина, или "человеческий" инсулин.
СПРОСИТЬ: знаете ли Вы, как различаются препараты инсулина по
длительности действия?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: по длительности действия различают "короткий" инсулин
и "продленный" инсулин. Когда "короткий" инсулин вводится под кожу, то
он быстро всасывается в кровь и поэтому его сахароснижающее действие
наступает быстро. "Продленные" инсулины содержат вещества, которые
связывают инсулин в растворе и поэтому он медленно всасывается в
кровь. Поэтому раствор "продленного" инсулина становится мутным, если
флакон встряхнуть, т.к. "пролонгаты" действия инсулина находятся на
дне флакона. Поэтому перед инъекцией необходимо "перемешать" раствор
"продленного" инсулина.
СПРОСИТЬ: какие другие названия "короткого" и "продленного"
инсулинов Вы знаете?
НАПИСАТЬ ответы пациентов на доске.
----------------------------------------------------------------------
| "КОРОТКИЙ" | "ПРОДЛЕННЫЙ" |
|------------------------------|-------------------------------------|
| регуляр-инсулин | NPH-инсулин |
|------------------------------|-------------------------------------|
| традиционный | депо-инсулин |
|------------------------------|-------------------------------------|
| быстродействующий | базальный |
|------------------------------|-------------------------------------|
| "инсулин к еде" | "ночной инсулин" |
|------------------------------|-------------------------------------|
| нормальный | пролонгированный |
|------------------------------|-------------------------------------|
| актрапид | протафан |
|------------------------------|-------------------------------------|
| хоморап | хомофан |
|------------------------------|-------------------------------------|
| "пищевой" инсулин | Н-инсулин |
----------------------------------------------------------------------
СООБЩИТЬ: в 1 шприце можно смешивать инсулины короткого и
длительного действия, произведенные одной фирмой. Однако это может
отразиться на эффективности действия короткого инсулина. Поэтому этого
делать нежелательно.
ПОЯСНИТЬ на доске:
--------------------------------------------------------------------
| | КОРОТКИЙ | ПРОДЛЕННЫЙ |
|--------------------|-----------------------------|---------------|
|LILY | ХУМУЛИН R | ХУМУЛИН NPH|
|--------------------|-----------------------------|---------------|
|NOVO-NORDISK | АКТРАПИД НМ | ПРОТАФАН НМ|
|--------------------|-----------------------------|---------------|
|HOECHST | R-ИНСУЛИН | BASAL-H |
--------------------------------------------------------------------
СПРОСИТЬ: как различаются инсулины по времени максимального
эффекта и общей продолжительности действия?
ПОЯСНИТЬ на доске:
-----------------------------------------------------------------------------
| | КОРОТКИЙ | ПРОДЛЕННЫЙ |
|---------------------------|---------------------|-------------------------|
|НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ | ЧЕРЕЗ 20 - 30 МИНУТ | ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА |
|---------------------------|---------------------|-------------------------|
|ПИК ДЕЙСТВИЯ | ЧЕРЕЗ 2 - 4 ЧАСА | ЧЕРЕЗ 6 - 8 ЧАСОВ |
|---------------------------|---------------------|-------------------------|
|ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ | ОКОЛО 8 ЧАСОВ | В ТЕЧЕНИЕ 10 - 12 ЧАСОВ|
-----------------------------------------------------------------------------
ПОЯСНИТЬ: длительность действия введенного инсулина - величина
дозозависимая, поэтому если Вы введете большую дозу инсулина, то он
будет действовать длительнее.
СООБЩИТЬ: инсулин производится в различных концентрациях. В
России инсулин закупается во флаконах, где в 1 мл содержится 40 единиц
инсулина. Во флаконах для шприцев-"ручек" в 1 мл содержится 100 единиц
инсулина.
УКАЗАТЬ: длительность хранения инсулина ограничена. На каждом
флаконе обязательно имеется указание срока хранения препарата. Запасы
инсулина можно длительно хранить в холодильнике (но не замораживать!).
Флаконы с инсулином, которыми Вы пользуетесь непосредственно, Вы
должны иметь при себе. Когда Вы совершаете путешествия, инсулин должен
быть в ручной сумке.
ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА 2.1
СПРОСИТЬ: какими свойствами обладает хороший шприц для инъекций
инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ:
1. Острая, тонкая игла.
2. Хорошо "читаемая" шкала.
3. Небольшое "мертвое" пространство.
РАЗДАТЬ различные модели шприцов, чтобы были видны различия.
СООБЩИТЬ: в России наиболее часто для введения инсулина
используются 40-единичные шприцы. Во многих других странах
используются 100-единичные шприцы.
ПОДЧЕРКНУТЬ: инсулиновые шприцы при надлежащем уходе могут
использоваться многократно (несколько дней). Инсулиновые 40-единичные
шприцы не используйте для введения инсулина из ампул для
шприцев-"ручек": в этих ампулах инсулин 100-единичной концентрации!
Вам необходимо обратить внимание на это, чтобы Вы никогда не ошибались
в дозе введенного инсулина.
СПРОСИТЬ: каким образом Вы делаете инъекции инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ:
1. Подготовить флакон с инсулином и шприц.
2. "Мутный" (продленный) инсулин хорошо перемешать (покрутить
флакон между ладонями).
3. Набрать в шприц столько инсулина, сколько Вы собираетесь
ввести (предварительно нужно ввести во флакон воздух).
4. Освободить место, куда Вы будете делать инъекцию.
5. Большим и указательным пальцем "сделать" складку на коже.
6. Вколоть иглу у основания складки перпендикулярно поверхности
кожи или под углом 45 градусов (у детей и худых пациентов). Нажать до
упора вниз поршень шприца. При этом шприц нужно держать крепко, чтобы
поршень не был сдвинут. При технически правильно сделанной инъекции
инсулина вся доза будет введена под кожу.
СПРОСИТЬ: как Вы смешиваете короткий и пролонгированный инсулины
в одном шприце?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ:
1. Флакон с продленным инсулином покрутить между ладонями, чтобы
раствор стал равномерно мутным.
2. Сначала набрать в шприц короткий инсулин.
3. Затем набрать в шприц продленный инсулин.
УКАЗАТЬ: "смешивание" в 1 шприце инсулинов короткого и
длительного действия, даже произведенные одной фирмой, может
отразиться на эффективности действия короткого инсулина. Поэтому этого
делать нежелательно.
СПРОСИТЬ: куда Вы делаете инъекции инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: в подкожно-жировую ткань: живот, переднюю поверхность
бедра, наружную поверхность плеча.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Места инъекций инсулина".
ПОЯСНИТЬ: инсулин из различных областей туловища всасывается с
различной скоростью: например, после инъекции в область живота инсулин
всасывается быстрее, чем при инъекции в плечо или в бедро. Поэтому,
для того чтобы сахар в крови после еды снизился быстро, нужно вводить
инсулин в живот!
ДОПОЛНИТЬ: в одни и те же часы инсулин необходимо делать в одну и
ту же область. Например, инъекции короткого инсулина перед едой
рекомендуется делать в область живота, а инъекции "продленного"
инсулина - в плечо или бедро. Если Вы сделаете инсулин в мышечную
ткань, то он будет действовать быстрее. Нагревание места инъекции
ускоряет всасывание инсулина, а охлаждение - замедляет.
ПОДЧЕРКНУТЬ: для профилактики возникновения "припухлостей" или
"ямок" (т.н. липодистрофий) в месте инъекции инсулина Вам необходимо
делать уколы не в одну и ту же "точку", а по диаметру "круглой
монеты".
ПРЕДСТАВИТЬ пациентам специальные трафареты для определения места
укола.
СООБЩИТЬ: теперь поговорим о шприцах-"ручках". Это специальные
приборы для инсулиновых инъекций. Многие диабетики считают их более
удобными, чем одноразовые шприцы. Используются ручки различных фирм в
соответствии с инсулиновыми патронами.
УКАЗАТЬ: шприц-"ручка" для инъекций инсулина вводит лекарство при
нажатии кнопки. Инсулиновые патроны содержат раствор инсулина в
концентрации 100 ед./мл.
ПОКАЗАТЬ И ПОЯСНИТЬ различные "ручки" для инъекций инсулина:
1. Шприц-ручка "B-D".
2. Новопен 1.
3. Новопен 2.
4. Оптипен 1.
5. Оптипен 2.
6. Актрапид-новолет.
7. Протафан-новолет.
ОБСУДИТЬ инсулиновые пумпы ("насосы", носимые дозаторы).
ПОЯСНИТЬ: с помощью инсулиновой пумпы (насоса) для создания
(имитации) базальной инсулинемии постоянно небольшими дозами вводится
короткий инсулин. Эта "базовая" доза инсулина необходима для
поддержания содержания сахара в крови на нормальном уровне между
приемами пищи. Перед приемом пищи необходимо ввести дополнительную
дозу инсулина.
ОБСУДИТЬ преимущества инсулиновых насосов:
- постоянная базальная доза инсулина (что исключает подъем сахара
в крови в ранние утренние часы);
- (почти) свободный выбор времени и количества приема пищи;
- при занятиях спортом можно снизить "подачу" инсулина.
ИНСУЛИНОВАЯ СТРАТЕГИЯ 3.1
ПОВТОРИТЬ на основе наглядного пособия "Инсулин снижает сахар в
крови!", как происходит секреция инсулина у здоровых людей.
СПРОСИТЬ: в каком режиме Вам нужно делать инъекции инсулина,
чтобы максимально имитировать секрецию инсулина здорового человека?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: Вам нужно получать инсулин в режиме, наиболее
"похожем" на секрецию инсулина у здоровых людей.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Инсулиновая стратегия".
СПРОСИТЬ: какой рисунок (график введения инсулина) "похож" на
процесс секреции инсулина у здорового человека?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОЯСНИТЬ на основе наглядного пособия "Инсулиновая стратегия":
1. Утром - короткий инсулин и продленный инсулин, в обед -
короткий инсулин, вечером - короткий инсулин, на ночь - продленный.
2. Утром - короткий и продленный инсулин, в обед - короткий
инсулин, вечером - короткий и продленный инсулин.
3. Введение инсулина с помощью инфузомата: в течение всего дня
только короткий инсулин + дополнительное введение инсулина перед
приемом пищи.
4. Утром - короткий инсулин и продленный инсулин, вечером -
короткий инсулин + продленный инсулин.
5. Утром - короткий и продленный инсулин.
СПРОСИТЬ: какие преимущества и недостатки имеют отдельные
стратегии?
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: наиболее рациональными являются 1, 2 и 3 стратегии,
потому что такие режимы введения инсулина позволяют максимально
имитировать секрецию инсулина "здоровой" поджелудочной железы.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть их режим инъекций инсулина.
СПРОСИТЬ: как рассчитать оптимальную суточную дозу инсулина?
ОТВЕТИТЬ: суточная потребность в инсулине рассчитывается:
1) В зависимости от длительности заболевания. Например: на 1-ом
году заболевания, когда еще сохранена "остаточная" секреция инсулина,
диабетику требуется 0,5 ед. инсулина на 1 кг массы тела. В дальнейшем,
когда полностью "истощается" собственная секреция инсулина,
потребность в лекарстве возрастает и составляет у большинства
диабетиков 0,7 - 0,8 ед./кг массы тела.
2) В подростковом возрасте, в состоянии кетоацидоза и во время
"присоединения" другого заболевания при диабете потребность в инсулине
может повышаться до 1 единицы и более на 1 кг массы тела.
СПРОСИТЬ: как распределяется суточная доза инсулина?
ОТВЕТИТЬ: примерно половина суточной потребности в инсулине
покрывается за счет базального инсулина, другая часть - "инсулином
перед едой".
ДОПОЛНИТЬ: "утренняя" доза пролонгированного инсулина у
большинства диабетиков одинакова с его "ночной" дозировкой.
ПОПРОСИТЬ пациентов рассмотреть в соответствии с этими
положениями их суточную дозу инсулина и ее распределение.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерить содержание сахара в крови
для того, чтобы "оценить" правильность дозы пролонгированного
инсулина, введенного вечером перед ужином или на ночь?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: базальная потребность в инсулине (доза
пролонгированного инсулина) устанавливается измерением содержания
сахара в крови в ранние утренние часы (натощак).
ПОЯСНИТЬ: "базовое" содержание инсулина в крови требуется для
поддержания нормального уровня сахара в крови между приемами пищи.
СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерить содержание сахара в крови
для того, чтобы "оценить" правильность дозы "пищевого" инсулина,
введенного:
1) перед завтраком?
2) перед обедом?
3) перед ужином?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: для того, чтобы оценить адекватность дозы короткого
инсулина, введенного перед приемом пищи, необходимо измерить
содержание сахара в крови или через 1 - 2 часа после еды (на "пике"
всасывания сахара из продуктов питания в кровь), или через 6 - 8 часов
после инъекции короткого инсулина (как "помог" "пищевой" инсулин
усвоению клетками углеводов). Измерение содержания сахара в крови
непосредственно перед следующей инъекцией короткого инсулина
(например, перед обедом) помогает Вам дополнительно правильно
ориентироваться в потребности единиц "обеденного" короткого инсулина.
СООБЩИТЬ: у большинства диабетиков количество "пищевого"
инсулина, которое требуется ввести для "усвоения" 1 УГЛЕВОДНОЙ (или
ХЛЕБНОЙ) ЕДИНИЦЫ, немного различается в зависимости от времени дня.
ПОЯСНИТЬ на доске:
утром на 1 УЕ - 1 - 2 ед. "короткого" инсулина;
в обед на 1 УЕ - 1 ед. "короткого" инсулина;
в ужин на 1 УЕ - 1 - 2 ед. "короткого" инсулина.
УКАЗАТЬ: это "примерные" потребности в коротком инсулине. При
помощи грамотного и постоянного самоконтроля и стабильном течении
диабета Вы можете установить, какова Ваша потребность в "пищевом"
инсулине для усвоения 1 УЕ в зависимости от времени дня.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в начале заболевания диабетику требуется меньше
инсулина для усвоения 1 УЕ.
СПРОСИТЬ: когда Вам нужно принимать пищу после инъекции инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: через 30 - 40 минут после инъекции короткого
инсулина!
ОБСУДИТЬ с пациентами показатели их самоконтроля для оценки
адекватности дозы инсулина.
СПРОСИТЬ: какие еще показатели доказывают, что контроль диабета
хороший?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ:
1. HbAl на верхней границе нормы.
2. Нет тяжелых гипогликемий.
3. В течение недели не больше 1 - 2 легких гипогликемий.
СПРОСИТЬ: какие средства имеются у диабетика, чтобы поддерживать
нормальный уровень сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ:
1. Для снижения сахара крови: ИНСУЛИН.
2. Для повышения сахара крови: УГЛЕВОДЫ.
ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ 4.1
ПОВТОРИТЬ причины гипогликемии (написать на доске):
1. Слишком мало углеводов.
2. Непредусмотренная значительная физическая нагрузка.
3. Введена слишком высокая доза инсулина.
4. Прием алкоголя.
СПРОСИТЬ: когда следует снизить дозу инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: когда причиной низкого содержания сахара в крови
является избыточная доза инсулина (а не п. п. 1 - 2, 4).
ДОЛОЖИТЬ: теперь обсудим отдельные примеры, требующие снижения
дозы инсулина.
ОБСУЖДЕНИЕ каждого примера проводится по следующей схеме:
1. В чем заключается проблема?
2. Над чем следует подумать?
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть примеры по следующей схеме:
1. Проблема состоит в том, что...
2. Исключить следующие возможные причины гипогликемии:
2.1. Слишком мало углеводов.
2.2. Тяжелая физическая нагрузка.
2.3. Избыточная доза инсулина.
3. Провести повторный контроль на следующий день.
4. Снизить соответствующую дозу инсулина (на 10%, округлив до
целых чисел).
5. Решение в каждом случае записывается на доске или на пленке.
ОБСУДИТЬ каждый пример. Желательно нарисовать "условие" задачи на
пленке (для оверхета) или на доске.
УКАЗАТЬ: эти примеры рассматриваются как помощь для получения
практических навыков по коррекции дозы инсулина.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам сформулировать соответствующие примеры на
основе собственных режимов инсулинотерапии и результатов самоконтроля.
ПРИМЕР 1. Гипогликемия в дообеденное время.
Решение: снижение утренней дозы короткого инсулина.
ПРИМЕР 2. Гипогликемия после обеда.
Решение:
А) снижение обеденной дозы короткого инсулина;
Б) при отсутствии подколки короткого инсулина перед обедом -
снижение дозы пролонгированного инсулина перед завтраком.
ПРИМЕР 3. Гипогликемия в позднее вечернее время.
Решение: снижение вечерней дозы короткого инсулина.
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 1: гипогликемия в утреннее время.
------------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ |
| |---------------|----------|--------------------|----------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ|ГИПО|ЧАСЫ |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|10 |6 |8 |12 |12 |110 |50 |130 |140 |+ |12.00|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ВТОРНИК |10 |6 |8 |12 |12 |150 |80 |140 |130 |+ |11.30|
------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу утреннего короткого инсулина.
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |8 |6 |8 |12 |12 |120 |90 |140 |150 |- |- |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ЧЕТВЕРГ |8 |6 |8 |12 |12 |110 |100 |150 |130 |- |- |
------------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 2: гипогликемия в послеобеденное время -
вариант А: имеется подколка короткого инсулина перед обедом.
------------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ |
| |---------------|----------|--------------------|----------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ|ГИПО|ЧАСЫ |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|4 |6 |6 |8 |8 |120 |100 |100 |90 |+ |16.00|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ВТОРНИК |4 |6 |6 |8 |8 |150 |110 |140 |130 |+ |15.30|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|СРЕДА | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу короткого инсулина перед обедом
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |4 |4 |6 |8 |8 |120 |130 |120 |120 |- | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ЧЕТВЕРГ |4 |4 |6 |8 |8 |140 |100 |120 |110 |- | |
------------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 2: гипогликемия в середине дня - вариант Б:
подколка короткого инсулина перед обедом не делается.
------------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ |
| |---------------|----------|--------------------|----------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ|ГИПО|ЧАСЫ |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|4 |- |4 |8 |4 |140 |50 |170 |110 |+ |13.30|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ВТОРНИК |4 |- |4 |8 |4 |130 |60 |160 |130 |+ |14.00|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|СРЕДА | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу утреннего продленного инсулина.
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |4 |- |4 |6 |4 |150 |100 |130 |90 |- | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ЧЕТВЕРГ |4 |- |4 |6 |4 |130 |120 |80 |110 |- | |
------------------------------------------------------------------------
ВОПРОС: как Вы считаете, рационален ли такой режим
инсулинотерапии? Может быть следует ввести подколку короткого инсулина
перед обедом, уменьшив дозу утреннего пролонгированного инсулина?
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу утреннего продленного инсулина и ввести
подколку короткого инсулина перед обедом.
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |4 |2 |4 |4 |4 |150 |100 |130 |90 |- | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ЧЕТВЕРГ |4 |2 |4 |4 |4 |130 |120 |80 |110 |- | |
------------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 3: гипогликемия в вечернее время.
------------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ |
| |---------------|----------|--------------------|----------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ|ГИПО|ЧАСЫ |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|6 |6 |8 |8 |8 |120 |130 |100 |90 |+ |20.00|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ВТОРНИК |6 |6 |8 |8 |8 |150 |120 |140 |80 |+ |20.00|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|СРЕДА | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу вечернего короткого инсулина.
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |6 |6 |6 |8 |8 |100 |130 |90 |120 |- | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ЧЕТВЕРГ |6 |6 |6 |8 |8 |140 |80 |120 |110 |- | |
------------------------------------------------------------------------
ОБСУДИМ другие примеры:
ПРИМЕР 4. Гипогликемия в ночные часы.
Решение: снижение вечерней дозы продленного инсулина.
ПРИМЕР 5. Гипогликемия в ночные часы, содержание сахара в крови в
утренние часы высокое.
Решение: снижение вечерней дозы продленного инсулина.
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 4: гипогликемия ночью (сахар крови натощак -
нормальный).
------------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ |
| |---------------|----------|--------------------|----------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ|ГИПО|ЧАСЫ |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|8 |6 |6 |10 |12 |80 |110 |90 |130 |+ |24.00|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ВТОРНИК | | | | | |110 | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу вечернего продленного инсулина.
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |8 |6 |6 |10 |10 |110 |140 |120 |90 |- | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ЧЕТВЕРГ |8 |6 |6 |10 |10 |100 |120 |140 |110 |- | |
------------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 5: гипогликемия ночью (сахар крови натощак
повышен).
------------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ |
| |---------------|----------|--------------------|----------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ|ГИПО|ЧАСЫ |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|-----|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|8 |6 |8 |10 |12 |200 |90 |120 |120 |+ | |
| | | | | | | | | | |(?) | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----------|
|ВТОРНИК |10 | | | | |260 | | | |Гол. боль |
| | | | | | | | | | |утром |
------------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу вечернего продленного инсулина.
------------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |8 |6 |8 |10 |10 |120 |130 |120 |100 |100 |2.00 |
------------------------------------------------------------------------
СПРОСИТЬ: что может быть причиной высокого содержания сахара в
крови?
ОТВЕТИТЬ:
1. Слишком большое количество углеводов.
2. Малоподвижный образ жизни.
3. Недостаточная доза инсулина.
СПРОСИТЬ: когда следует повысить дозу инсулина?
ОТВЕТИТЬ: если причиной высокого содержания сахара в крови
является недостаточная доза инсулина (не п. п. 1 - 2).
ДОЛОЖИТЬ: теперь обсудим отдельные примеры, требующие повышения
дозы инсулина.
ОБСУЖДЕНИЕ каждого примера проводится по следующей схеме:
1. В чем заключается проблема?
2. Над чем следует подумать?
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть примеры по следующей схеме:
1. Проблема состоит в том, что...
2. Исключить следующие возможные причины высокого содержания
сахара в крови:
2.1. Слишком много углеводов.
2.2. Малоподвижный образ жизни.
3. Провести повторный контроль на следующий день.
4. Повысить соответствующую дозу инсулина (на 10%, округлив до
целых чисел).
5. Решение в каждом случае записывается на доске или на пленке.
ОБСУДИТЬ каждый пример. Желательно нарисовать "условие" задачи на
пленке (для оверхета) или на доске.
УКАЗАТЬ: эти примеры рассматриваются как помощь для получения
практических навыков по коррекции дозы инсулина.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам сформулировать соответствующие примеры на
основе собственных режимов инсулинотерапии и показателей самоконтроля.
ПРИМЕР 1. Высокий сахар крови в дообеденное время.
Решение: повысить утреннюю дозу короткого инсулина.
ПРИМЕР 2. Высокий сахар крови в позднее вечернее время.
Решение: повысить вечернюю дозу короткого инсулина.
ПРИМЕР 3. Высокий сахар крови после обеда и перед ужином.
Решение: повысить дозу короткого инсулина перед обедом.
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 1: Высокое содержание сахара в крови перед
обедом.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------|---------|
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |ЧАСЫ|
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|8 |6 |8 |12 |12 |100 |190 |140 |110 |Сухость |
| | | | | | | | | | |во рту |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |8 |6 |8 |12 |12 |120 |200 |160 |120 |+ |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: повысить дозу утреннего короткого инсулина.
-----------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |8 |6 |6 |10 |10 |110 |140 |120 |90 |- | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|----|----|
|ЧЕТВЕРГ |8 |6 |6 |10 |10 |100 |120 |140 |110 |- | |
-----------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 2: высокое содержание сахара в крови после
ужина.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|8 |6 |4 |8 |10 |130 |90 |110 |200 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |8 |6 |4 |8 |10 |140 |100 |120 |210 | |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: повысить дозу вечернего короткого инсулина.
-----------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |8 |6 |6 |8 |10 |150 |100 |100 |130 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ЧЕТВЕРГ |8 |6 |6 |8 |10 |100 |90 |120 |110 | |
-----------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 3: высокое содержание сахара в крови после
обеда и перед ужином.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|6 |3 |6 |8 |8 |110 |120 |230 |150 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |6 |3 |6 |8 |8 |100 |110 |220 |140 | |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: повысить дозу короткого инсулина перед обедом.
-----------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |6 |4 |6 |8 |8 |100 |90 |120 |100 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ЧЕТВЕРГ |6 |4 |6 |8 |8 |90 |110 |130 |120 | |
-----------------------------------------------------------------------
ОБСУДИМ другие примеры:
ПРИМЕР 4. Высокий сахар крови в утренние часы, сахар крови ночью
нормальный.
Решение: "разделение" вечерних инъекций короткого и продленного
инсулина.
ПРИМЕР 5. Высокий сахар крови в утренние часы, содержание сахара
в крови ночью высокое.
Решение: повысить вечернюю дозу продленного инсулина.
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 4: высокое содержание сахара в крови утром,
сахар крови в ночные часы нормальный.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|8 |6 |4 |8 |10 |230 |180 |80 |100 |В 2.00 - |
| | | | | | | | | | |120 |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |10 |6 |4 |8 |10 |210 |100 |90 |110 |-"- |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: "разделить" вечерние инъекции короткого и продленного
инсулина, и подколку продленного инсулина вводить перед сном.
-----------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |10 |6 |4 |8 |10 |220 |80 |110 |130 | |
| | | | | |позже| | | | | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ЧЕТВЕРГ |8 |6 |8 |8 |10 |100 |70 |140 |110 | |
| | | | | |позже| | | | | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПЯТНИЦА |8 | | | | | |110 | | | |
-----------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 5: высокое содержание сахара в крови утром,
сахар крови измерялся ночью и был повышен.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|6 |4 |4 |8 |6 |230 |100 |150 |130 |3.00 - |
| | | | | | | | | | |160 |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |6 |4 |4 |8 |6 |240 | | | |3.00 - |
| | | | | | | | | | |200 |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: увеличить дозу вечернего продленного инсулина.
-----------------------------------------------------------------------
|СРЕДА |8 |4 |4 |8 |8 |230 |110 |140 |120 |3.00 - |
| | | | | | | | | | |120 |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ЧЕТВЕРГ |6 |4 |4 |8 |8 |110 |100 |80 |100 |3.00 - |
| | | | | | | | | | |110 |
-----------------------------------------------------------------------
ОБСУДИМ другие примеры:
ПРИМЕР 6. Изменение дозы короткого инсулина в каждую инъекцию.
ПРИМЕР 7. Коррекция инсулина при походе.
ПРИМЕР 8. Коррекция инсулина на игру в футбол.
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 6: изменение дозы короткого инсулина в каждую
инъекцию соответственно уровню сахара в крови.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|10 |5 |8 |12 |12 |110 |80 |140 |120 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |8 |7 |6 |12 |12 |120 |200 |80 |130 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|СРЕДА |7 |6 |5 |12 |12 |80 |120 |70 |100 | |
-----------------------------------------------------------------------
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 7: поход в среду на целый день.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|8 |4 |6 |10 |8 |110 |90 |120 |130 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |8 |4 |6 |10 |8 |120 |110 |100 |140 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|СРЕДА |4 |2 |3 |6 |4 |130 |100 |90 |120 |Поход! |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу инсулина короткого и пролонгированного
действия в день похода на 50%. Контроль гликемии обязателен!
ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 9: игра в футбол после ужина во вторник.
-----------------------------------------------------------------------
|ДЕНЬ НЕДЕЛИ| К. ИНСУЛИН |П. ИНСУЛИН| САХАР В КРОВИ |ЗАМЕЧАНИЯ|
| |---------------|----------|--------------------| |
| |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|УТРО|НОЧЬ |УТРО|ОБЕД|ВЕЧЕР|НОЧЬ| |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ПОНЕДЕЛЬНИК|6 |6 |6 |10 |8 |110 |90 |130 |140 | |
|-----------|----|----|-----|----|-----|----|----|-----|----|---------|
|ВТОРНИК |6 |6 |3 |10 |6 |130 |100 |120 |100 |19.30 - |
| | | | | | | | | | |игра |
-----------------------------------------------------------------------
РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу короткого инсулина перед ужином, когда
пациент будет играть в футбол. В этот день контроль гликемии
обязателен перед сном!
СООБЩИТЬ: для ежедневной коррекции дозы короткого инсулина с
целью нормализации содержания сахара в крови при различных "исходных"
показателях гликемии можно руководствоваться следующими
рекомендациями:
1) У пациентов со склонностью к гипогликемиям на каждые "лишние"
50 мг/% свыше 180 - 200 мг/% - +1 - 2 ед. инсулина.
2) У пациентов без склонности к гипогликемиям нужно вводить
короткий инсулин дополнительно к "отработанной" дозе "пищевого"
инсулина при "исходном" содержания сахара в крови (до еды) свыше 150
мг/%! При этом на каждые "лишние" 50 мг/%, также +1 - 2 ед. инсулина.
УКАЗАТЬ: это "ориентировочные" правила изменения дозы инсулина!
УКАЗАТЬ: с помощью самоконтроля сахара крови Вы можете
установить, на сколько мг/% снижается у Вас сахар крови при повышении
дозы инсулина на 0,5 ед. - 1 ед. - 2 ед.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при высоком исходном содержании сахара в крови
требуется более значительное повышение дозы инсулина! Каждый диабетик
по-разному может реагировать на повышение дозы инсулина!
СООБЩИТЬ: высокое содержание сахара в крови и наличие ацетона в
моче свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета.
СПРОСИТЬ: когда возникает такое состояние?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: если Вы заболели, или у Вас высокая температура - Вы
должны дополнительно к основной дозе вводить инсулин! (Ориентировочно
- из расчета +20% от суточной дозы.) При неотложном состоянии
(кетоацидозе) Вы нуждаетесь в срочной консультации врача!
ОБСУДИТЬ пример расчета дозы инсулина при кетоацидозе. Диабетик
получает следующий режим и дозировку инсулина:
6 ед. короткого инсулина и 8 ед. продленного инсулина утром;
4 ед. короткого инсулина перед обедом;
6 ед. короткого инсулина перед ужином;
5 ед. продленного инсулина перед сном.
Всего 32 ед. в сутки. От данной дозы 20% составляет 6 ед. Таким
образом, Вам необходимо дополнительно ввести 6 ед. инсулина.
Рекомендуем вводить инсулин короткого типа действия в "промежуточные"
часы - например, в 11 часов, в 16 часов, в 6 часов утра.
ДОПОЛНИТЬ: из-за высокого содержания сахара в крови увеличивается
выделение сахара с мочой. Вы теряете много жидкости и должны поэтому
пить минеральную воду в повышенном объеме. Кроме этого Вам нужно
сделать содовую клизму (на 1 стакан воды 1 чайную ложку соды) и
открыть окна в помещении, где Вы находитесь.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в день "плохого" самочувствия из-за высокого
содержания сахара в крови Вам необходимо чаще контролировать
содержание сахара в крови (желательно каждые 3 - 4 часа). При уровне
сахара в крови выше 240 мг/% - определить реакцию мочи на наличие
ацетона. Если сахар в крови высокий и имеется положительная реакция
мочи на ацетон, то Вам необходимо повысить суточную дозу инсулина,
может быть, "ввести" дополнительные инъекции короткого инсулина. Если
содержание сахара в крови снизилось до 240 мг/%, но еще имеется
положительная реакция мочи на ацетон, Вам также нужно вводить
дополнительно короткий инсулин. Если содержание сахара в крови
снизилось до 180 мг/% и меньше - Вам не нужно дополнительно вводить
инсулин, но следует также много пить минеральной воды и дополнительно
съесть яблоко на 1 - 2 углеводные единицы.
ПОМНИТЕ: при КЕТОАЦИДОЗЕ требуется СРОЧНАЯ консультация врача!
Даже если Вы самостоятельно справились с таким "острым" состоянием,
Вам все-таки необходимо в ближайшее время посетить врача, который
поможет Вам найти причину такого осложнения.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при присоединении любого заболевания в большинстве
случаев требуется повысить дозу инсулина!
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА"
ЗАДАЧА N 1
Пациент заболел сахарным диабетом 8 месяцев тому назад. Получает
инсулин в следующем режиме: перед завтраком - 4 ед. инсулина короткого
действия и 4 ед. инсулина длительного действия; перед ужином - 2 ед.
инсулина короткого действия и 4 ед. инсулина длительного действия.
Перед обедом инсулин не вводит. Суммарная суточная доза инсулина = 0,3
ед./кг массы тела. В последнюю неделю ощущает жажду в дневное время и
ночью, начал вставать ночью мочиться. Суточное количество мочи
увеличилось до 2,5 литров. Ухудшились показатели содержания сахара в
крови и увеличилось выделение сахара с мочой. Реакция мочи на ацетон -
отрицательная. В местах инъекций инсулина появились незначительно
выраженные "припухлости" (липодистрофии).
ВОПРОС:
1) Чем можно объяснить ухудшение самочувствия пациента, если
учесть, что он последние 6 месяцев не переносил никаких заболеваний;
соблюдал диету; не менял режим дня; не имел каких-либо переживаний?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) в связи с прогрессированием и увеличением срока заболевания,
приближающегося к 1 году, у больного увеличилась потребность в
инсулине;
б) ухудшение самочувствия связано только с тем, что в местах
липодистрофий нарушено всасывание инсулина.
ВОПРОС:
2) Какую тактику в отношении инсулинотерапии нужно выбрать?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить дозу инсулина;
б) уменьшить дозу инсулина;
в) перед обедом ввести подколку инсулина короткого типа действия.
ВОПРОС:
3) Какая максимальная суточная доза инсулина более подходит
пациенту в связи с ухудшением его состояния, если учесть, что
кетоацидоза нет?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) 1 ед. на 1 кг массы тела;
б) 0,5 ед. на 1 кг массы тела;
в) 0,7 ед. на 1 кг массы тела;
г) 0,2 ед. на 1 кг массы тела.
ЗАДАЧА N 2
Пациентке 18 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 2-х лет.
Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком - 4 ед.
инсулина короткого типа действия и 6 ед. инсулина длительного типа
действия; перед обедом - 4 ед. инсулина короткого типа действия; перед
ужином - 4 ед. инсулина короткого типа действия и 6 ед. инсулина
длительного типа действия. В настоящее время больна гриппом с
повышением температуры до 38 градусов, кашлем, насморком. Появилась
небольшая жажда днем. Суточная глюкозурия возросла, реакция мочи на
ацетон - положительная.
ВОПРОС:
1) Как должен проводиться контроль углеводного обмена на фоне
простудного заболевания?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) проводить контроль содержания сахара в крови перед каждым
приемом пищи и через 2 часа после еды;
б) контролировать сахар крови только натощак и при плохом
самочувствии.
ВОПРОС:
2) Какова должна быть тактика в отношении инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) не изменять дозы инсулина;
б) увеличить дозу инсулина соответственно показателям сахара в
крови;
в) проводить лечение, рекомендованное врачом по поводу гриппа;
г) пить минеральную воду;
д) сделать содовую клизму.
ЗАДАЧА N 3
Пациенту 23 года, его вес 67 кг. Болен сахарным диабетом в
течение 5 лет. Получает следующий режим инсулинотерапии: перед
завтраком - 8 ед. инсулина короткого типа действия и 10 ед.
длительного типа действия, перед обедом - 6 ед. короткого типа
действия, перед ужином - 6 ед. короткого типа действия и 12 ед.
длительного типа действия. После перенесенного острого респираторного
заболевания ощущает слабость, жажду днем и ночью, зуд кожи. В
выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, появилась тошнота. Сахар
крови натощак - 16 ммоль/л, суточное количество мочи - 3 литра, в моче
- 5% сахара, резко положительная реакция мочи на ацетон.
ВОПРОС:
1) Какие меры нужно предпринять для компенсации состояния
пациента?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) госпитализировать;
б) проводить контроль сахара крови и анализ мочи на ацетон перед
каждым приемом пищи и через 2 часа после еды;
в) увеличить только дозу пролонгированного инсулина;
г) в период до госпитализации увеличить суточную дозу получаемых
препаратов инсулина до 1 ед. на 1 кг массы тела (эффективнее за счет
короткого инсулина);
д) ввести дополнительные подколки инсулина короткого типа
действия.
ЗАДАЧА N 4
Пациенту 37 лет. Он болен в течение 2-х лет сахарным диабетом. В
течение последних 3-х дней отмечает повышенную утомляемость, сегодня
появился насморк, "ломота" во всем теле, температура 39 градусов.
Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком - 14 ед.
короткого инсулина и 12 ед. базального инсулина; перед обедом - 8 ед.
короткого инсулина; перед ужином - 8 ед. короткого инсулина и 16 ед.
базального инсулина. На данном режиме и дозах инсулина был в состоянии
компенсации.
ВОПРОС:
1) Какие меры нужно предпринять в отношении лечения больного до
прихода врача?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) контролировать сахар крови 4 - 6 раз в день;
б) контролировать реакцию мочи на ацетон;
в) дозу инсулина оставить прежней;
г) увеличить суточную дозу инсулина;
д) уменьшить суточную дозу инсулина.
ЗАДАЧА N 5
Пациент, больной сахарным диабетом, приехал отдыхать с семьей на
дачу. Сегодня впервые после завтрака планируется 2-часовая прогулка в
лес на велосипеде (с 9.30 до 11.30). Режим питания больного:
1 завтрак - в 9 час. утра;
2 завтрак - в 12 часов;
обед - в 14 часов;
полдник - в 16 часов;
ужин - в 20 часов.
Режим инсулинотерапии: перед завтраком - 6 ед. короткого инсулина
и 6 ед. базального инсулина; перед обедом - 6 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального инсулина.
ВОПРОС:
- Что нужно изменить в режиме питания или введения инсулина,
чтобы предотвратить гипогликемию во время прогулки?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) Оставить прежний режим и дозу инсулина и изменить содержание
углеводов в рационе питания следующим образом:
а) уменьшить содержание углеводов на завтрак;
б) увеличить содержание углеводов на завтрак;
в) увеличить содержание углеводов в обед;
г) уменьшить содержание углеводов в обед.
2) Не изменять питание, но изменить дозу вводимого инсулина
следующим образом:
а) уменьшить дозу короткого инсулина перед завтраком;
б) увеличить дозу короткого инсулина перед завтраком;
в) уменьшить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком;
г) увеличить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком.
3) Во время прогулки дать дополнительно 1 яблоко.
ЗАДАЧА N 6
Больной сахарным диабетом должен быть с 17 до 18 часов на занятии
в спортивной секции по теннису, но занятия не состоялись - заболел
тренер. Режим питания во вторую половину дня: полдник - 16.30 час. (+
дополнительно 1 яблоко в день занятий спортом), ужин - 19 час.
Инсулинотерапия: перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед.
базального инсулина; перед обедом - 4 ед. короткого инсулина; перед
ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального инсулина. У
больного - состояние компенсации.
ВОПРОС:
- Как следует поступить в этой ситуации?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) Проследить, чтобы пациент получил в обычные часы занятий
спортом достаточную физическую нагрузку.
2) Предложить пациенту почитать книгу вместо спортивного занятия.
3) Если адекватную физическую нагрузку пациент не получит, то
нужно:
а) уменьшить углеводы на полдник;
б) увеличить углеводы на полдник;
в) не изменять углеводы в полдник.
ЗАДАЧА N 7
Пациент всегда обедает в 14 часов. Сегодня время обеда в связи с
непредвиденными обстоятельствами переносится на 15.30 - 16 часов.
Последнее время хорошо себя чувствовал и имел хорошие показатели
обмена веществ на следующем режиме инсулинотерапии: перед завтраком 4
ед. короткого инсулина + 8 ед. базального инсулина; перед обедом - 4
ед. короткого инсулина; перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6
ед. базального инсулина.
ВОПРОС:
- Что Вы посоветуете сделать пациенту в данной ситуации? И
почему?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) съесть дополнительно в 14 часов бутерброд и яблоко - потому
что в это время наступает "пик действия" пролонгированного инсулина,
введенного перед завтраком. Перед обедом в 15.30 часов измерить
содержание сахара в крови и решить вопрос о дозе короткого инсулина;
2) по возвращении домой проконтролировать содержание сахара в
крови в вечернее время и соответственно полученным показателям
скорректировать дозы вечернего короткого и пролонгированного инсулина.
ЗАДАЧА N 8
Больной сахарным диабетом вводит перед завтраком 4 ед. короткого
инсулина и 8 ед. базального инсулина; перед обедом - 4 ед. короткого
инсулина и перед ужином - 4 ед. короткого инсулина и 12 ед. базального
инсулина. Отмечает, что сон беспокойный, пробуждается с трудом, до
завтрака - слабость, головная боль. В трехразовом профиле мочи: с утра
до обеда - глюкозурия 20 грамм; с обеда до ужина - глюкозурия 15
грамм; с ужина до утра - глюкозурия 2 грамма. Сахар крови натощак -
15,2 ммоль/л.
ВОПРОС:
1) Как Вы считаете, рационально ли распределен инсулин в течение
дня?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) инсулин распределен правильно;
б) инсулин распределен неправильно.
ВОПРОС:
2) С чем связано плохое самочувствие пациента утром? И почему?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) плохой сон, головные боли и слабость по утрам могут быть
связаны с состоянием низкого сахара в крови в ночные часы в результате
передозировки пролонгированного инсулина;
б) плохое самочувствие обусловлено высокой гликемией из-за
недостатка инсулина в ночное время.
ВОПРОС:
3) Почему у больного высокий сахар крови натощак?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) в результате передозировки ночного инсулина
(постгипогликемическая гипергликемия);
б) в результате дефицита инсулина ночного действия.
ВОПРОС:
4) Какая будет Ваша тактика в отношении инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) уменьшить дозу базального инсулина перед ужином;
б) увеличить дозу базального инсулина перед ужином;
в) не изменять дозу инсулина.
ЗАДАЧА N 9
Пациенту 20 лет. Болен сахарным диабетом с 16-летнего возраста.
Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком - 8 ед.
короткого инсулина + 14 ед. базального инсулина; перед обедом - 8 ед.
короткого инсулина; перед ужином - 8 ед. короткого инсулина + 12 ед.
базального инсулина. Нарушений в режиме дня не допускает, но после
обеда часто появляется слабость, головная боль, потливость, дрожь.
ВОПРОС:
1) Как расценить состояние пациента после обеда?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у пациента имеются признаки высокого содержания сахара в
крови;
б) у пациента имеются признаки низкого содержания сахара в крови.
ВОПРОС:
2) Какие меры Вы посоветуете пациенту предпринять сегодня?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) ничего не делать;
б) проверить содержание сахара в крови через 1 - 2 часа после
обеда;
в) съесть дополнительно легкоусвояемые углеводы при плохом
самочувствии.
ВОПРОС:
3) Что нужно предпринять на следующий день, если содержание
сахара в крови при контроле в послеобеденные часы окажется низким?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить дозу базального инсулина перед завтраком;
б) уменьшить дозу базального инсулина перед завтраком;
в) увеличить дозу короткого инсулина перед обедом;
г) уменьшить дозу короткого инсулина перед обедом;
д) ничего не изменять в дозировке вводимого инсулина.
ЗАДАЧА N 10
Какие изменения в терапию сахарного диабета следует внести при
присоединении интеркуррентного заболевания?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Увеличить только дозу пролонгированного инсулина.
2. К основной дозе вводимого инсулина добавить подколки инсулина
короткого типа действия.
3. Уменьшить дозу вводимого ранее инсулина.
4. Оставить все без изменения.
ЗАДАЧА N 11
У больного с сахарным диабетом на фоне ОРЗ появился запах ацетона
изо рта, по кето-тесту - положительная реакция мочи на ацетон.
ВОПРОС:
- Какую доврачебную помощь нужно оказать больному?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) увеличить дозу инсулина за счет введения дополнительных
подколок инсулина короткого действия;
2) ничего не предпринимать до прихода врача;
3) отменить жиры в диете;
4) дать сливочное масло дополнительно;
5) увеличить в питании количество легкоусвояемых углеводов;
6) уменьшить в питании количество легкоусвояемых углеводов;
7) хорошо проветрить комнату;
8) дать щелочное питье;
9) сделать содовую клизму.
ЗАДАЧА N 12
Пациенту 22 года. Он болен сахарным диабетом в течение 2-х лет.
Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках: перед
завтраком - 8 ед. короткого инсулина + 14 ед. базального инсулина;
перед обедом - 6 ед. короткого инсулина; перед ужином - 6 ед.
короткого инсулина; перед сном - 10 ед. базального инсулина. Сегодня
во время физической нагрузки (работал в саду) в 12 часов он
почувствовал резкую слабость, мелькание "мушек" перед глазами, стали
"ватными" ноги. Пациент съел яблоко и через 10 - 15 минут почувствовал
себя лучше.
ВОПРОС:
1) Как Вы думаете, какое состояние отмечал у себя пациент во
время работы в саду?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у больного сахарным диабетом отмечалось на физическую нагрузку
состояние "низкого" сахара крови (гипогликемия).
б) ухудшение самочувствия пациента можно объяснить обычной
физической усталостью.
ВОПРОС:
2) Нужно ли изменить дозу инсулина перед обедом, если в этот день
при контроле сахара в крови перед обедом у больного отмечаются высокие
показатели?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) нет, не нужно;
б) пациент должен увеличить дозу короткого инсулина перед обедом
в этот день на 1 - 2 единицы.
ЗАДАЧА N 13
Пациенту 30 лет. Он болен сахарным диабетом 3 года. Получает
инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках: перед завтраком - 10
ед. короткого инсулина + 12 ед. базального инсулина; перед обедом - 6
ед. короткого инсулина; перед ужином - 6 ед. короткого инсулина; перед
сном - 18 ед. базального инсулина. Уже вторую ночь отмечает, что
беспокойно спит, на попытки разбудить реагирует с трудом. Утром
больной просыпается с головной болью, с чувством "разбитости". При
контроле сахара крови натощак уровень его = 18,7 ммоль.
ВОПРОС:
1) Как Вы расцените "ночное" состояние пациента?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) ухудшение самочувствия связано с низким сахаром крови в ночные
часы;
б) высокий уровень сахара крови натощак говорит о том, что доза
"ночного" инсулина недостаточна.
ВОПРОС:
2) Что бы Вы посоветовали сделать пациенту в отношении
инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) увеличить дозу "ночного" базального инсулина на ночь;
б) уменьшить дозу "ночного" базального инсулина на ночь.
ЗАДАЧА N 14
Пациент болен сахарным диабетом 3 года. Сегодня в 12 часов идет
на пешеходную экскурсию, которая продлится 1,5 часа. Завтракает в 8
часов утра. Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 6 ед. короткого инсулина + 10 ед. базального
инсулина; перед обедом - 4 ед. короткого инсулина; перед ужином - 6
ед. короткого инсулина; перед сном - 8 ед. базального инсулина.
ВОПРОС:
- Как в этот день пациент будет себя вести?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) он уменьшит дозу короткого инсулина перед завтраком на 2 ед.;
2) пациент не будет изменять дозировку инсулина, а перед началом
экскурсии съест бутерброд. Во время экскурсии может съесть яблоко или
выпить сок.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: |
| "ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. 1) "а", 2) "а", "в", 3) "а" |
| ЗАДАЧА N 2. 1) "а", 2) "б", "в", "д" |
| ЗАДАЧА N 3. "а", "б", "г", "д" |
| ЗАДАЧА N 4. "а", "б", "г" |
| ЗАДАЧА N 5. 1) "б", 2) "а", 3 |
| ЗАДАЧА N 6. 1), 3) "а" |
| ЗАДАЧА N 7. 1, 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "б", 2) "а", 3) "а", 4) "а" |
| ЗАДАЧА N 9. 1) "б", 2) "б", "в", 3) "б", "г" |
| ЗАДАЧА N 10. 2 |
| ЗАДАЧА N 11. 1, 3, 5, 7, 8, 9 |
| ЗАДАЧА N 12. 1) "а", 2) "б" |
| ЗАДАЧА N 13. 1) "а", 2) "б" |
| ЗАДАЧА N 14. 2 |
---------------------------------------------------------------------------
ЗАНЯТИЕ 5
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0
КЕТОАЦИДОЗ 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента проводить необходимые
доврачебные мероприятия при состояниях гипогликемии и кетоацидоза.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациента распознавать и правильно дифференцировать
состояния гипогликемии и кетоацидоза.
2.2. Научить пациента самостоятельно "выходить" из неотложных
состояний.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Ознакомить пациента с понятием "гипогликемия":
3.1.1. Какие симптомы характерны для гипогликемии.
3.1.2. Какое содержание сахара в крови доказывает наличие
гипогликемии.
3.1.3. Какие причины могут привести к гипогликемии.
3.1.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых
признаков гипогликемии.
3.2. Ознакомить пациента с понятием "кетоацидоз":
3.2.1. Какие симптомы характерны для гипергликемии и кетоацидоза.
3.2.2. Как часто нужно контролировать содержание сахара в крови
при появлении положительной реакции мочи на ацетон.
3.2.3. Какие причины могут привести к гипергликемии и
кетоацидозу.
3.2.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых
признаков гипергликемии и кетоацидоза.
3.3. Выяснение у каждого пациента:
3.3.1. Были ли у пациента и как протекали состояния гипогликемии.
3.3.2. Были ли у пациента и как протекали состояния кетоацидоза.
3.4. Решение ситуационных задач по неотложным состояниям.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0
1. Методические карточки розового цвета - 17 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядное пособие: "Симптомы низкого содержания сахара в
крови".
4. Продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (фруктовые соки,
кусочки сахара, таблетки глюкозы).
5. Препарат "ГЛЮКАГОН"
КЕТОАЦИДОЗ 2.0
1. Методические карточки розового цвета - 10 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядное пособие: "Симптомы высокого содержания сахара в
крови".
4. Ситуационные задачи - 7 шт.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- основные симптомы гипогликемии и кетоацидоза;
- основные причины появления неотложных состояний.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- дифференцировать симптомы гипогликемии и кетоацидоза;
- самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при появлении
неотложных состояний.
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.1
ПОПРИВЕТСТВОВАТЬ пациентов и специально приглашенных на это
занятие членов его семьи или близких друзей.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть "состояние низкого содержания
сахара в крови".
НАПИСАТЬ на доске:
ГИПО ГЛИК ЕМИЯ
мало сахара в крови
СПРОСИТЬ: какое содержание сахара крови считается низким?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: признаки "низкого содержания сахара к крови" появляются
у большинства диабетиков при сахаре крови ниже 60 - 80 мг/%.
СПРОСИТЬ: какие признаки низкого содержания сахара в крови Вы
испытывали?
СПРОСИТЬ: какие признаки низкого сахара крови отмечали у Вас Ваши
близкие?
НАПИСАТЬ ОТВЕТЫ пациентов и других слушателей на доске.
НА ДОСКЕ:
----------------------------------------------------------------------
| Замечает сам человек: | Замечают окружающие: |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 1. Сердцебиение | 11. Бессилие |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 2. Потливость | 12. Нарушение концентрации внимания |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 3. Беспокойство | 13. Нарушение речи |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 4. "Дрожь" | 14. Агрессивность |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 5. Слабость в ногах | 15. Подавленность настроения |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 6. Чувство голода | 16. Беспричинный смех |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 7. Злость | 17. Растерянность, потеря ориентировки |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 8. Неприятный вкус во рту | 18. Сонливость |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 9. Нарушение зрения | 19. Бледность лица. |
|---------------------------|----------------------------------------|
| 10. Головная боль | |
----------------------------------------------------------------------
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Признаки низкого содержания
сахара в крови".
ПОДЧЕРКНУТЬ: признаки (симптомы) гипогликемии очень различны и не
обязательно каждый раз одинаково выражены.
СПРОСИТЬ: что Вы делаете, чтобы наверняка убедиться в том, что
эти симптомы вызваны низким сахаром крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: вы обязательно должны проверить тест-контролем
содержание сахара в крови - действительно ли у Вас он низкий. На
основе собственного опыта Вы должны решить: имеется ли у Вас время на
проведение контроля или Вы должны сразу что-нибудь съесть.
ПОВТОРИТЬ: признаки низкого содержания сахара в крови появляются
чаще всего, если сахар крови снижается до 60 - 80 мг/%!
ПОДЧЕРКНУТЬ: если обмен веществ на протяжении длительного периода
времени был плохо компенсирован, то признаки гипогликемии могут
появиться и при нормальных показателях сахара крови - когда происходит
быстрое снижение сахара крови с высоких цифр до нормальных.
ПОЯСНИТЬ: если у Вас в течение длительного времени уровень сахара
в крови "держался" на низких значениях, то мозг мог привыкнуть к
такому содержанию сахара. В этом случае Вы можете почувствовать
признаки низкого сахара крови слишком поздно.
УКАЗАТЬ: в настоящее время нет ни одного серьезного научного
подтверждения, что на инъекциях "человеческого" инсулина чаще бывают
гипогликемии.
СПРОСИТЬ: опасен ли недостаток сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: небольшое снижение сахара крови от нормальных
показателей, которые легко устраняются, неопасны. К сожалению, даже
при хорошем контроле за обменом веществ неизбежны 1 - 2 случая легкой
гипогликемии в течение недели. В большинстве случаев очень резкое
снижение сахара крови с потерей сознания остается без последствий. Но
после таких случаев больной обязательно должен посоветоваться с
врачом, чтобы в дальнейшем такие состояния не повторялись. По данным
статистики, моменты тяжелой гипогликемии встречаются у 10% больных СД
1 типа 1 раз в год. Поэтому их родственники должны обязательно уметь
принимать решительные действия.
СПРОСИТЬ: что Вы делаете, если "чувствуете" низкий уровень сахара
в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если Вы уверены, что ощущаете резко выраженные
симптомы снижения содержания сахара в крови, то Вы должны выпить 1
стакан (200 мл) фруктового сока или стакан чая с 2 - 3-мя кусочками
сахара или 1 чайной ложкой меда. После этого обязательно нужно съесть
медленно усвояемые углеводы (например: хлеб) или выпить стакан молока.
ПОДЧЕРКНУТЬ: для "выхода" из таких экстренных случаев "вне дома"
всегда имейте "при себе" 3 кусочка сахара!
ПОДЧЕРКНУТЬ: никогда не надейтесь на то, что сахар крови вновь
повысится за счет выделения контринсулярных гормонов! При высоком
уровне инсулина в крови эта взаимная реакция невозможна!
СПРОСИТЬ: когда могут возникнуть симптомы низкого сахара крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
НАПИСАТЬ на доске:
- слишком мало углеводов;
- слишком много инсулина;
- слишком тяжелая или незапланированная физическая нагрузка;
- алкоголь.
ОБСУДИТЬ возможные причины низкого сахара крови:
1) слишком мало углеводов:
- нельзя "голодать";
- нельзя неправильно оценивать сахарную ценность блюд;
2) слишком много инсулина:
- неправильно оценивали показатели цветовой шкалы при
тест-контроле сахара крови;
- перепутали утреннюю и вечернюю дозу инсулина;
- инсулин по ошибке ввели дважды;
3) "особенная" физическая нагрузка:
- спорт;
- любая физическая работа (уборка квартиры, работа в саду);
4) алкоголь:
- препятствует выделению сахара из печени в кровь.
СПРОСИТЬ: что должен делать тот, кто находится рядом с Вами
(родители, друзья), если обнаружит Вас без сознания?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ:
действие 1-е: придать Вам стабильное положение "на боку";
|