действие 2-е: ввести глюкагон!
ПОДЧЕРКНУТЬ: никогда не надо пытаться, когда человек без
сознания, что-либо ему вливать в рот - он может захлебнуться! "Сахар
под язык" не помогает!
СПРОСИТЬ: кто может продемонстрировать стабильное положение "на
боку"? (Если на занятии присутствуют члены семьи или друзья больных,
попросить продемонстрировать эти действия их.)
РАЗДАТЬ учебную и оригинальную упаковку глюкагона.
ОБЪЯСНИТЬ:
1. В упаковке находятся: один шприц с дистиллированной водой и
насаженной на него канюлей, а также флакон с порошком глюкагона.
2. Введите воду из шприца во флакон с глюкагоном.
3. Смешайте содержимое до полного растворения.
4. Втяните раствор глюкагона в шприц.
5. "Введите" раствор глюкагона в переднюю поверхность бедра, в
область живота или в предплечье.
УКАЗАТЬ: глюкагон можно вводить или внутримышечно, или подкожно.
ПОДЧЕРКНУТЬ: родственники и друзья больных, присутствующие на
занятиях, должны потренироваться с учебным пособием! Таким образом, их
поведение в экстренных ситуациях не вызовет особенных проблем.
ОБЪЯСНИТЬ: у каждого человека в специальных клетках поджелудочной
железы образуется глюкагон. Глюкагон повышает сахар в крови. Это
происходит из-за того, что печень под его "влиянием" выделяет сахар в
кровь из своих резервов (печень - "депо" гликогена). Для того, чтобы
больной СД 1 типа пришел в сознание, обычно бывает достаточно сделать
одну инъекцию глюкагона 1,0 мл.
УКАЗАТЬ: после "пробуждения" диабетика от инъекции глюкагона он
обязательно должен выпить 1 стакан фруктового сока (200 мл) и
дополнительно съесть медленно усвояемые углеводы (например, хлеб),
чтобы уровень сахара в крови опять не снизился!
ПОДЧЕРКНУТЬ: если диабетик в течение 10 минут после инъекции
глюкагона "не приходит в себя", то находящиеся с ним рядом люди должны
вызвать врача!
СПРОСИТЬ: всегда ли необходимо в случаях гипогликемии вызывать
врача? Нет!
СПРОСИТЬ: нужно ли после этого ложиться в больницу? Нет!
УКАЗАТЬ: при часто возникающих у Вас состояниях гипогликемии Вам
необходимо посоветоваться с Вашим врачом, чтобы проанализировать
возможные причины этих гипогликемий и принять соответствующие меры,
чтобы избежать в дальнейшем подобных случаев.
УКАЗАТЬ: вы должны своевременно заботиться о том, чтобы Вам
выписывались "свежие" упаковки глюкагона (срок хранения упаковки - 1
год).
ПОДЧЕРКНУТЬ: если Ваши близкие боятся сделать Вам инъекцию
глюкагона, в то время как Вы находитесь без сознания, они должны
знать, что "не сделают" Вам больно!
СПРОСИТЬ: всегда ли Вы можете оценить: низкий у Вас сахар в крови
или, наоборот, высокий?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: если Вы измерите содержание сахара в крови при
"предвестниках" гипогликемии - и уровень сахара в крови будет низким,
то Вы "оцените" свое состояние "достоверно". Но нужно знать, что очень
быстро после гипогликемии может определяться высокий уровень сахара
крови - это действие т.н. контринсулярных гормонов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: однако самой частой причиной внезапной потери
сознания при 1 типе диабета является именно тяжелая гипогликемия!
ОБЪЯСНИТЬ: вам не следует бояться случаев низкого сахара крови.
Вы знаете, на какие признаки гипогликемии и как надо реагировать. Не
забывайте, что при этом необходимо измерить показатели сахара крови,
чтобы поступить правильно.
УКАЗАТЬ: если Вы предполагаете, что высокий уровень сахара в
крови при его контроле в утренние часы возникает из-за "ночных"
гипогликемий, то необходимо проконтролировать содержание сахара в
крови в 2 часа ночи - 5 часов утра.
ПОДЧЕРКНУТЬ: "плохой" (беспокойный) сон, "трудное" пробуждение,
головная боль по уграм - частые признаки "перенесенной во сне"
гипогликемии.
ОБСУДИТЬ возможные опасения и беспокойства пациентов и их близких
в связи с гипогликемией.
КЕТОАЦИДОЗ 2.1
ПОПРОСИТЬ пациентов рассказать, какие признаки кетоацидоза они
знают.
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: кетоацидоз - неотложное состояние, с которым
грамотные пациенты могут справиться самостоятельно. И все-таки, если у
Вас появились "ярко выраженные" признаки кетоацидоза необходимо
вызвать врача!
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Признаки высокого
содержания сахара в крови".
ПОВТОРИТЬ: как должен проводиться контроль обмена веществ при
высоком содержании сахара в крови. Если показатели содержания сахара в
крови превышают 240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании,
необходимо исследовать мочу на ацетон!
ПОДЧЕРКНУТЬ: особенно важен данный анализ, если появляются
клинические признаки повышения сахара в крови: жажда, полиурия,
учащенное мочеиспускание и т.п.
ОБСУДИТЬ: неотложные меры, которые должен предпринять пациент и
его близкие самостоятельно при этом состоянии:
- увеличить дозу инсулина;
- пить минеральную воду;
- сделать содовую клизму;
- открыть доступ свежему воздуху в помещение, где находится
пациент.
СПРОСИТЬ: что может быть причиной высокого содержания сахара в
крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ:
1. Слишком большое количество углеводов.
2. Малоподвижный образ жизни.
3. Недостаточная доза инсулина.
СПРОСИТЬ: когда следует повысить дозу инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: если причиной высокого содержания сахара в крови
является недостаточная доза инсулина (не п. п. 1 - 2).
СООБЩИТЬ: высокое содержание сахара в крови и наличие ацетона в
моче свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета.
СПРОСИТЬ: когда возникает такое состояние?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: если Вы заболели, или у Вас высокая температура - Вы
должны дополнительно к основной дозе вводить инсулин! (Ориентировочно
из расчета: + 20% от суточной дозы.)
ПОДЧЕРКНУТЬ: при неотложном состоянии (кетоацидозе) Вы нуждаетесь
в срочной консультации врача!
ОБСУДИТЬ пример расчета дозы инсулина при кетоацидозе. Диабетик
получает следующий режим и дозировку инсулина:
6 ед. короткого инсулина и 8 ед. продленного инсулина утром;
4 ед. короткого инсулина перед обедом;
6 ед. короткого инсулина перед ужином;
8 ед. продленного инсулина перед сном.
Всего 32 ед. в сутки. От данного дозы 20% составляет 6 ед. Таким
образом, Вам необходимо дополнительно ввести 6 ед. инсулина.
Рекомендуем вводить инсулин короткого типа действия в "промежуточные"
часы - например, в 11 часов, в 16 часов, в 6 часов утра.
ДОПОЛНИТЬ: из-за высокого содержания сахара в крови увеличивается
выделение сахара с мочой. Вы теряете много жидкости и должны поэтому
пить минеральную воду в повышенном объеме.
Кроме этого, Вам нужно сделать содовую клизму (на 1 стакан воды 1
чайную ложку соды) и открыть окна в помещении, где Вы находитесь.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в день "плохого" самочувствия из-за высокого
содержания сахара в крови Вам необходимо чаще контролировать
содержание сахара в крови каждые 3 - 4 часа. При уровне сахара в крови
выше 240 мг/% - определить реакцию мочи на наличие ацетона! Если сахар
в крови высокий и имеется положительная реакция мочи на ацетон, то Вам
необходимо повысить суточную дозу инсулина, может быть, "ввести"
дополнительные инъекции короткого инсулина. Если содержание сахара в
крови снизилось до 240 мг/%, но еще имеется положительная реакция мочи
на ацетон, Вам также нужно вводить дополнительно короткий инсулин.
Если содержание сахара в крови снизилось до 180 мг/% и меньше - Вам не
нужно дополнительно вводить инсулин, но следует также много пить
минеральной воды и дополнительно съесть яблоко на 1 - 2 углеводные
единицы.
ПОМНИТЕ: при КЕТОАЦИДОЗЕ требуется СРОЧНАЯ консультация врача!
Даже если Вы самостоятельно справились с таким "острым" состоянием,
Вам все-таки необходимо в ближайшее время посетить врача, который
поможет Вам найти причину такого осложнения.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при присоединении любого заболевания в большинстве
случаев требуется повысить дозу инсулина!
СПРОСИТЬ: что может привести к коме? У Вас была когда-нибудь
кома?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОТВЕТИТЬ: при очень большом дефиците инсулина сахар не поступает
в клетки и содержание его в крови резко повышается. Клетки испытывают
энергетический "голод" и в качестве "топлива" для своей работы
используют жир. Но при этом образуются "вредные" для организма
продукты распада жира - ацетон, кетоновые кислоты. Появляется тошнота,
может возникнуть рвота. Возникает спутанное сознание и кома (потеря
сознания).
ПОДЧЕРКНУТЬ: диабетическая кома не возникнет, если диабетик
своевременно распознает симптомы высокого сахара крови и вовремя
примет необходимые меры!
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.
ОБСУДИТЬ полученные ответы.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ЗАДАЧА N 1
Выберите признаки, характерные для низкого содержания сахара в
крови (гипогликемии) и характерные для высокого содержания сахара в
крови:
1) внезапная слабость;
2) жажда;
3) побледнение;
4) сухость во рту;
5) чувство "внутренней" дрожи;
6) неадекватное поведение;
7) запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
8) тошнота;
9) чувство голода;
10) похудание.
ЗАДАЧА N 2
У пациента в течение 3 - 4-х дней отмечается слабость, быстрая
утомляемость, плохой аппетит. Он жалуется, что его подташнивает,
возникают позывы на рвоту, реакция мочи на ацетон - слабо
положительная.
ВОПРОС:
1) Как Вы расцените такое состояние?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) перечисленные симптомы связаны с гипогликемией;
б) перечисленные симптомы связаны с гипергликемией;
в) похоже, что у пациента симптомы кетоацидоза.
ВОПРОС:
2) Какие действия Вы предпримете до прихода врача?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) будете контролировать содержание сахара в крови каждые 2 - 4
часа;
б) увеличите дозу короткодействующего инсулина, если при контроле
содержания сахара в крови определите высокие значения сахара;
в) дадите щелочное питье;
г) дадите сладкий чай;
д) сделаете содовую клизму;
е) отмените введение инсулина.
ЗАДАЧА N 3
Пациентке 18 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 3-х лет.
Сейчас она беседует с подругой по телефону:
Пациентка: "Нина! Что нам нужно принести завтра на занятия?"
Нина: "Ты же была на семинаре! Мечтала? Читала роман?"
Пациентка: "Не знаю, что со мной было... Сидела как "под
колпаком". Вокруг все как в тумане..."
Нина: "Говори четче! Опять жуешь? Что-то ты толстеть начала!
Давай займемся аэробикой с завтрашнего дня!"
Пациентка: "Завтра воскресенье, а я и так не высыпаюсь. Встаю с
ощущением вялости. Лучше я подольше посплю".
ВОПРОС:
- Как Вы расцените состояние больной?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) у пациентки характерные признаки низкого содержания сахара в
крови;
2) у пациентки характерные признаки высокого содержания сахара в
крови.
ЗАДАЧА N 4
Пациент, страдающий сахарным диабетом, на приеме у врача. Отрывок
из беседы с врачом.
Врач: "Как Вы себя чувствуете?"
Пациент: "Хорошо. У меня все в порядке".
Врач: "Жажда беспокоит?"
Пациент: "Нет".
Врач: "В весе прибавили за последний месяц?"
Пациент: "Да, почти 2 килограмма!"
Врач: "Беспокоит ли Вас чувство голода в течение дня?"
Пациент: "Бывает, особенно после 1-го завтрака и после ужина. По
утрам не хочется вставать. Часто "бываю" в плохом настроении, во время
работы отвлекаюсь..."
Врач: "Бывает ли ощущение "тумана" или "мушек перед глазами"?"
Пациент: "Да".
ВОПРОС:
1) Верно ли пациент оценил свое состояние в начале беседы с
врачом?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) да;
б) нет.
ВОПРОС:
2) Какой вывод может сделать врач на основании беседы с
пациентом?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у пациента имеются признаки низкого содержания сахара в крови;
б) у пациента имеются признаки высокого содержания сахара в
крови.
ЗАДАЧА N 5
Выберите проявления, характерные:
а) для дефицита инсулина;
б) для избытка инсулина.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Резкая слабость.
2. Повышенная утомляемость.
3. Жажда.
4. Похудание.
5. Чрезмерная прибавка в весе.
6. Сухость кожи.
7. Расчесы на коже.
8. Сухость языка, губ.
9. "Заеды" в углах рта.
10. Потливость.
11. Повышенный аппетит.
12. Чувство "внутренней" дрожи.
13. Тошнота, рвота при наличии запаха ацетона в выдыхаемом
воздухе.
14. Учащенные, обильные мочеиспускания.
ЗАДАЧА N 6
Пациент болен сахарным диабетом в течение 8-ми месяцев. Гликемия
натощак 12,5 ммоль/л. Ночью беспокойно спит, кричит во сне. В ночной
порции мочи следы сахара, но реакция мочи на ацетон слабо
положительная.
ВОПРОС:
- Чем можно объяснить появление ацетона в моче?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. Доза инсулина недостаточна, что привело к декомпенсации
заболевания и появлению ацетона в моче.
2. Доза инсулина избыточна, в результате чего возникают
гипокогликемические состояния и усиливается распад не только
гликогена, но и жира, что и приводит к положительной реакции мочи на
ацетон в утренней порции.
ЗАДАЧА N 7
Пациент болен сахарным диабетом в течение 3-х лет. Получает
комбинированную терапию коротко- и длительно действующих инсулинов.
Неделю тому назад перенес ОРЗ с подъемом температуры, насморком,
кашлем. Вчера вечером ел селедку. Сегодня жалуется, что беспокоит
жажда, участилось мочеиспускание. Ощущает слабость, легкую тошноту. В
окружающем воздухе - запах моченых яблок.
ВОПРОС:
1) С чем связано ухудшение состояния пациента?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) с перенесенным ОРЗ;
б) связано с употреблением в пищу селедки.
ВОПРОС:
2) Какие доврачебные мероприятия необходимо сделать пациенту?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить суточную дозу инсулина, лучше за счет короткого
инсулина;
б) исследовать сахар крови и реакцию мочи на наличие ацетона
каждые 4 часа;
в) пить минеральную воду;
г) сделать содовую клизму.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "ГИПОГЛИКЕМИЯ И КЕТОАЦИДОЗ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. Для гипогликемии - 1, 3, 5, 6, 9 |
| Для кетоацидоза - 2, 4, 7, 8, 9, 10 |
| ЗАДАЧА N 2. 1) "в", 2) "а", "в", "д" |
| ЗАДАЧА N 3. 1 |
| ЗАДАЧА N 4. 1) "б", 2) "а" |
| ЗАДАЧА N 5. А) 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14 |
| Б) 1, 5, 10, 11, 12 |
| ЗАДАЧА N 6. 2 |
| ЗАДАЧА N 7. 1) "а", 2) "а", "б", "в", "г", "д" |
---------------------------------------------------------------------------
ЗАНЯТИЕ 6
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ" 1.0
"ЗАНЯТИЕ С ПАЦИЕНТАМИ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на регулярные занятия
спортом.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Объяснить пациенту положительный эффект регулярных занятий
спортом.
2.2. Научить пациента самостоятельно оценивать свое состояние до,
во время и после физических нагрузок.
2.3. Научить пациента принимать необходимые меры для профилактики
гипогликемических и гипергликемических состояний, которые могут
возникнуть из-за физических нагрузок.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЙ:
3.1. Занятие спортом - необходимое звено в лечении сахарного
диабета с точки зрения общеукрепляющего влияния на организм и как
средство, позволяющее улучшить контроль углеводного обмена при
сахарном диабете.
3.2. Какие показатели содержания сахара в крови считаются
недопустимыми для занятий спортом и почему.
3.3. Как следует следить за гликемией в день занятий в спортивной
секции.
3.4. Какие меры следует предпринимать при появлении симптомов
гипогликемии.
3.5. Решение ситуационных задач.
3.6. Проведение "практического занятия" с пациентами в спортивном
зале.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1.0
1. Методические карточки коричневого цвета - 17 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядное пособие "Влияние занятий спортом на сахар в крови".
4. Ситуационные задачи - 11 шт.
ЗАНЯТИЕ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ 2.0
1. Методические карточки коричневого цвета - 10 шт.
2. Спортивный коврик, полотенце для рук.
3. Фруктовый сок, яблоко, сахар.
4. Часы с секундной стрелкой.
5. Тест-полоски для определения сахара крови, глюкометр.
6. Глюкагон.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- положительное влияние регулярных занятий спортом на качество
жизни и на состояние углеводного обмена диабетика;
- какие виды спорта не рекомендуются больному сахарным диабетом;
- какой контроль необходимо проводить во время занятий спортом;
- что необходимо предпринять при появлении симптомов гипогликемии
во время занятий спортом.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- правильно выбрать время для занятий спортом;
- самостоятельно оценить степень компенсации своего углеводного
обмена: нет ли противопоказаний для занятий в спортивной секции;
- самостоятельно проводить контроль углеводного обмена во время
занятий спортом;
- правильно ориентироваться в мерах, рекомендуемых для "выхода"
из гипогликемических состояний.
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1.1
СПРОСИТЬ: что происходит с секрецией инсулина у здорового
человека во время занятий спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: у здорового человека при занятии спортом происходит
снижение секреции инсулина в кровь: таким образом, уровень его в крови
значительно снижается.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Влияние занятий спортом на
сахар крови".
СПРОСИТЬ: что происходит во время занятий спортом у диабетика?
ОБЪЯСНИТЬ: у Вас при занятиях спортом не происходит
автоматического (физиологического) снижения содержания инсулина в
крови: он циркулирует в "запрограммированном" количестве. Из-за этого
во время занятий спортом и после их окончания содержание сахара в
крови может значительно снизиться.
СПРОСИТЬ: какое состояние может легко возникнуть у диабетика во
время физической нагрузки?
ОТВЕТИТЬ: состояние низкого содержания сахара в крови -
гипогликемия!
СПРОСИТЬ: что "означает" это для Вас?
ОТВЕТИТЬ: вам необходимо во время интенсивных физических нагрузок
всегда "иметь под рукой" легкоусвояемые углеводы!
СООБЩИТЬ: после занятий спортом организм стремится вновь
заполнить свои депо-резервуары энергией, которые были "опустошены" во
время интенсивной физической нагрузки. Это означает, что снижение
содержания сахара в крови может быть не только во время физических
упражнений, но и в течение нескольких часов после длительных занятий
спортом - мышечные клетки интенсивно "забирают" сахар из крови, чтобы
пополнить свои израсходованные "энергетические запасы". Даже ночью и
на следующее утро после интенсивных занятий спортом еще может иметь
место недостаток сахара в крови.
СПРОСИТЬ: кто из Вас регулярно занимается спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
СПРОСИТЬ: какие проявления Вы у себя отмечали после занятий
спортом? Совпадает ли Ваш личный опыт с этими выводами?
СПРОСИТЬ: на что Вам необходимо обратить внимание, когда Вы
занимаетесь спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОБОБЩИТЬ ответы пациентов на доске:
- исходные показатели сахара в крови;
- когда и сколько единиц инсулина было введено;
- когда был прием пищи в последний раз;
- интенсивность и длительность физической нагрузки;
- уровень физической подготовленности к занятиям.
ДОПОЛНИТЬ к полученным ответам:
- необходимо знать содержание сахара в крови до занятия;
- уметь изменить дозу инсулина соответственно показателям
содержания сахара в крови и своему самочувствию;
- иметь "под рукой" во время занятий спортом легкоусвояемые
углеводы (при появлении симптомов ГИПОГЛИКЕМИИ - съесть их!);
- необходимо знать содержание сахара в крови не только "до...",
но также "во время..." и "после" интенсивных физических упражнений,
чтобы определить: как влияют Ваши занятия спортом на уровень сахара в
крови;
- всегда нужно иметь под рукой легкоусвояемые углеводы!
ПОЯСНИТЬ: если у Вас запланирована НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ физическая
нагрузка (не свыше 45 - 60 минут), Вы можете дополнительно перед
началом упражнений съесть легкоусвояемые углеводные продукты в объеме
1 УЕ. Если физическая нагрузка планируется в течение ДЛИТЕЛЬНОГО
времени (более 60 минут) - дополнительного приема углеводов перед ней
может быть недостаточно для предупреждения возникновения состояния
низкого сахара крови. Поэтому Вам нужно уменьшить дозу инсулина,
наиболее активно действующего в часы спортивных занятий.
ПОДЧЕРКНУТЬ: несмотря на принятые меры "по профилактике"
гипогликемии, Вам всегда необходимо "иметь под рукой" во время занятий
спортом легкоусвояемые углеводы. Не забывайте проводить контроль
содержания сахара в крови перед занятиями спортом и после них!
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, когда собираетесь утром после завтрака
в течение полутора часов поиграть в какую-нибудь спортивную игру,
например в волейбол или в футбол?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: при "запланированной" спортивной игре рекомендуется
снизить на 50% дозу инсулина, имеющего "пик" максимального действия во
время физической нагрузки.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если уже ввели обычную дозу утреннего
инсулина и 3 часами позже собрались в течение часа покататься на
велосипеде?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: доза инсулина уже не может быть изменена. Поэтому нужно
предварительно измерить содержание сахара в крови и если содержание
сахара у Вас в крови ниже 100 мг/%, то Вам нужно съесть
углеводсодержащий продукт в объеме 1 углеводной единицы.
ПОДЧЕРКНУТЬ: не забудьте - во время занятий спортом Вы всегда
должны иметь при себе легкоусвояемые углеводы!
СПРОСИТЬ: какие легкоусвояемые продукты Вы можете съесть перед
занятиями спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: это зависит от вида физической нагрузки, ее
продолжительности и исходного содержания сахара в крови. Например,
содержание сахара у Вас в крови = 130 мг/%, а Вы сейчас будете играть
в футбол? Вам достаточно съесть перед игрой в футбол дополнительно 1
яблоко. А перед бегом на 1000 метров (при том же исходном уровне
сахара в крови) лучше выпить 200 мл апельсинового сока (2 УЕ) -
вследствие более высоких энергетических затрат.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете перед "легкими" гимнастическими
упражнениями длительностью 30 минут?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: вам нужно измерить содержание сахара в крови и при
низких показателях съесть 1 УЕ (1 яблоко). Если содержание сахара в
крови нормальное или незначительно выше нормы (например, 8 - 10
ммоль), Вы не нуждаетесь в дополнительном приеме углеводов.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете для профилактики гипогликемии, если
планируете отправиться в длительный поход после завтрака?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: измерьте содержание сахара в крови перед завтраком. При
нормальном содержании сахара в крови нужно снизить дозу утреннего
короткого инсулина и дозу утреннего базального инсулина на 50%. Взять
с собой достаточное количество легкоусвояемых углеводов (например,
яблоки) и перекусывать каждый час во время похода. Перед обедом (на
привале) также необходимо знать содержание сахара в крови. Если
уровень его нормальный, то введите половинную дозу короткого инсулина.
Вечером обязательно нужно повторить измерение содержания сахара в
крови и при нормальных показателях ввести половинную дозу инсулина
короткого и пролонгированного действия. На следующий день доза
инсулинов определяется уровнем содержания сахара в крови.
ПОДЧЕРКНУТЬ: конечно, это лишь примерные рекомендации по
изменению дозировки инсулинов во время длительной и достаточно
интенсивной физической нагрузки. Вы должны всегда ориентироваться на
СОБСТВЕННЫЙ опыт, СВОИ показатели и СВОЕ самочувствие!
СПРОСИТЬ: можете Вы участвовать в спортивных соревнованиях для
сдачи каких-либо нормативов?
ОТВЕТИТЬ: разумеется! Страдающие сахарным диабетом 1 типа
спортсмены добивались олимпийских медалей!
СПРОСИТЬ: есть ли среди видов спорта "запретные" для диабетиков?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: это те виды спорта, которые вообще опасны для жизни
(например, прыжки с парашютом), или те, которые требуют высоких
энергетических затрат, что приводит к снижению сахара в крови
(например, альпинизм, подводное плавание). Вам лучше всего заниматься
игровыми видами спорта: волейболом, баскетболом, теннисом. При этом,
Ваши партнеры должны знать, что у Вас диабет - тогда они легко Вас
поймут и помогут Вам при состоянии гипогликемии. Если у Вас имеются
осложнения со стороны глаз или ног, или отмечаются повышенные цифры
АД, то Вам необходимо посоветоваться с Вашим врачом о возможности
занятий спортом и выбрать подходящий Вам вид физических упражнений.
РАССМОТРЕТЬ с пациентами несколько примеров по контролю
содержания сахара в крови у диабетиков до и после физических
упражнений.
НАРИСОВАТЬ на доске таблицу с результатами контроля содержания
сахара в крови до и после занятий у 4-х пациентов.
-------------------------------------------------------------------------------
| ПАЦИЕНТ | ГЛИКЕМИЯ ДО ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ | ГЛИКЕМИЯ ПОСЛЕ ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ |
|------------|-------------------------------|--------------------------------|
| Пациент 1 | 140 | 75 |
|------------|-------------------------------|--------------------------------|
| Пациент 2 | 60 | 99 |
|------------|-------------------------------|--------------------------------|
| Пациент 3 | 180 | 135 |
|------------|-------------------------------|--------------------------------|
| Пациент 4 | 320 | 360 |
-------------------------------------------------------------------------------
СПРОСИТЬ: что произошло с этими пациентами?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ:
Пациент 1: занятия спортом привели к снижению сахара крови.
Пациент 2: перед занятиями спортом сахар крови был низкий,
поэтому больной до занятий съел 1 УЕ. Поэтому после занятий сахар
крови остался в нормальных границах.
Пациент 3: как и у 1-го пациента сахар крови после занятий
спортом уменьшился.
СПРОСИТЬ: что произошло с 4-м пациентом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: у 4-го пациента содержание сахара в крови после
занятий возросло. Следует помнить: если исходное содержание сахара в
крови повышено, то занятия спортом могут привести к еще большему
"ухудшению" показателей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: исходно высокий сахар крови свидетельствует о
недостатке инсулина в Вашем организме. В такой ситуации Вам нельзя
заниматься спортом! Нужно сначала "отрегулировать" Ваш углеводный
обмен.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ЗАДАЧА N 1
Больной сахарным диабетом решил заниматься в спортивной секции по
плаванию.
ВОПРОС:
- Как Вы думаете, на чем особенно необходимо фиксировать внимание
тренера и самого больного ИЗСД во время тренировки?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) уметь распознать возможные признаки низкого содержания сахара
в крови;
б) уметь распознать возможные признаки высокого содержания сахара
в крови;
в) на интенсивность физических нагрузок.
ЗАДАЧА N 2
Больной сахарным диабетом занимается в спортивной секции: играет
в теннис.
ВОПРОС:
- Какие меры следует предпринять при появлении признаков низкого
содержания сахара в крови (симптомов гипогликемии)?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) прекратить занятия;
б) продолжить занятия;
в) исследовать кровь на содержание сахара в крови;
г) съесть углеводистую пищу.
ЗАДАЧА N 3
Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае
появления гипогликемии во время занятий в спортивной секции в утреннее
время (с 10 часов до 11 часов).
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) при появлении симптомов гипогликемии прекратить тренировку и
съесть легкоусвояемые углеводные продукты (например, 1 яблоко или 1
стакан фруктового сока);
2) желательно исследовать уровень сахара крови до начала
тренировки, во время занятия и по окончании его;
3) в дальнейшем в дни занятий в спортивной секции перед
тренировкой съесть 1 яблоко.
ЗАДАЧА N 4
Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае
хорошей переносимости физической нагрузки во время занятий через 30
минут после завтрака.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) желательно исследовать уровень сахара крови до начала
тренировки, во время занятия и по окончании его;
2) дозу вводимого короткого инсулина перед завтраком оставить без
изменений;
3) сахарную ценность завтрака оставить без изменений.
ЗАДАЧА N 5
Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае
появления во время занятий спортом в дообеденное время симптомов
гипергликемии. Сахар крови после тренировки = 300 мг/%.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) прекратить занятия спортом на некоторое время;
2) исследовать сахар крови в течение дня;
3) исследовать реакцию мочи на ацетон;
4) провести коррекцию дозы инсулина соответственно показателям
гликемии.
ЗАДАЧА N 6
Пациенту 16 лет. Он болен сахарным диабетом 2 года. Получает
комбинированную инсулинотерапию препаратами инсулина короткого и
пролонгированного действия. Вечернюю инъекцию пролонгированного
инсулина делает перед сном - в 21.30 час. Чувствует себя хорошо и
сегодня вечером после ужина (ужинает обычно в 18.00) играл с друзьями
в футбол. Однако во время игры вдруг почувствовал резкую слабость,
головокружение, мелькание "мушек" перед глазами.
ВОПРОС:
1) Как Вы думаете, с чем связано плохое самочувствие пациента во
время игры в футбол?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) с резким снижением содержания сахара в крови;
б) с повышением содержания сахара в крови.
ВОПРОС:
2) Что должен был сделать пациент перед игрой в футбол?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) исследовать перед игрой в футбол содержание сахара в крови;
б) перед игрой в футбол съесть дополнительно яблоко (1 углеводную
единицу);
в) ничего не делать - ведь он хорошо себя чувствовал.
ЗАДАЧА N 7
Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае
появления признаков очень высокого содержания сахара в крови после
занятий в спортивной секции.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) исследовать содержание сахара в крови перед тренировкой, во
время спортивных занятий и по окончании их;
2) исследовать реакцию мочи на ацетон, особенно если
зафиксированы высокие показатели содержания сахара в крови;
3) прекратить занятия спортом на некоторое время;
4) провести коррекцию дозы инсулина соответственно показателям
гликемии.
ЗАДАЧА N 8
Определите тактику поведения больного в дни, свободные от занятий
спортом.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) оставить без изменения режим этого дня;
2) изменить режим дня следующим образом:
а) время прогулки перенести на время занятий;
б) во время прогулки рекомендовать активные физические упражнения
(велосипед, бег, подвижные игры и т.п.).
ЗАДАЧА N 9
Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае
хорошей переносимости физической нагрузки в вечернее время (до ужина).
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) желательно исследовать уровень сахара крови до начала
тренировки, во время занятия и по окончании его;
2) дозу вводимого короткого инсулина перед ужином оставить без
изменений;
3) сахарную ценность ужина оставить без изменений.
ЗАДАЧА N 10
Пациенту 22 года. Он болен сахарным диабетом в течение 5 лет.
Недавно начал заниматься теннисом. Занятия 3 раза в неделю с 17 до 18
часов. Ужинает - в 18.30. Обычно при контроле содержания сахара в
крови перед тренировкой он составлял 140 - 150 мг/%. Но сегодня этот
показатель был 110 мг/%.
ВОПРОС:
1) Что бы Вы посоветовали пациенту?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) вообще отказаться от занятий спортом;
2) перед выходом на корт выпить стакан фруктового сока;
3) измерить содержание сахара в крови по окончании тренировки и в
зависимости от уровня сахара в крови изменить сахарную ценность ужина.
ЗАДАЧА N 11
Пациенту 35 лет. Болен сахарным диабетом 3 года. Течение диабета
стабильное. Режим питания: 7.30 - завтрак, 11 час. - 2-ой завтрак, в
13.30 - обед, в 16.00 - полдник, в 19 час. - ужин, в 21.00 - 2-ой
ужин. На завтра планируется первое занятие в спортивной секции
настольного тенниса. Занятия будут проходить 3 раза в неделю с 17 час.
до 19 час.
ВОПРОС:
1) Как нужно проводить в этот день контроль сахара в крови?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) контроль сахара в крови нужно проводить перед началом, во
время и по окончании тренировки;
б) при хорошем самочувствии нет показаний для измерения
содержания сахара в крови.
ВОПРОС:
2) Что нужно сделать при признаках низкого содержания сахара в
крови во время занятий?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) прекратить занятие, измерить содержание сахара в крови, съесть
1 УЕ (1 яблоко, 1 стакан фруктового сока);
б) вообще отказаться от занятий в спортивной секции.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. "а", "б" |
| ЗАДАЧА N 2. "а", "в", "г" |
| ЗАДАЧА N 3. 1, 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 4. 1, 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 5. 1, 2, 3, 4 |
| ЗАДАЧА N 6. 1) "а", 2) "а", "б" |
| ЗАДАЧА N 7. 1, 2, 3, 4 |
| ЗАДАЧА N 8. 2) "а", "б" |
| ЗАДАЧА N 9. 1, 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 10. 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 11. 1) "а", 2) "а" |
---------------------------------------------------------------------------
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ 2.1
ПОВТОРИТЬ: больные сахарным диабетом могут заниматься спортом
столько, сколько хотят!
ПОДЧЕРКНУТЬ: важно, чтобы Вы знали, каким образом активные
физические упражнения влияют на содержание сахара у Вас в крови. Ведь
Вы нередко выполняете обычную физическую работу (например, во время
уборки квартиры или работы в саду), которая тоже влияет на содержание
сахара в крови.
УКАЗАТЬ: Вы уже знаете, что при физической нагрузке Ваши мышцы
"потребляют" больше сахара, чем обычно. Из-за этого у Вас может резко
снизиться содержание сахара в крови. Однако этого можно избежать, если
Вы или снизите дозу инсулина, активно действующего во время физической
нагрузки, или перед занятиями спортом дополнительно съедите 1 УЕ.
Важно, чтобы во время занятий спортом Вы всегда имели под рукой
легкоусвояемые углеводы (например, сладкие соки или сахар).
ОБСУДИТЬ: нет ли у Вас противопоказаний для занятий спортом
(высокое содержание сахара в крови, высокие цифры АД)?
ИЗМЕРИТЬ содержание сахара в крови у пациентов. При низких
показателях рекомендовать пациенту перед выполнением комплекса
физических упражнений съесть углеводные продукты (например, яблоко).
СПРОСИТЬ: имеете ли Вы при себе легкоусвояемые углеводы?
ПЕРЕЙТИ в спортзал.
ПОПРОСИТЬ выполнить следующие упражнения:
Упражнения для "разогрева" (в течение 5 минут - 30 секунд
нагрузки, затем расслабление рук и ног):
- легкий бег по кругу или на месте;
- бег с высоким подъемом колена с нарастанием темпа;
- бег с "задиранием пятки назад" и нарастанием темпа;
- тот же бег, но в обратном направлении;
- на месте "фехтовать" или боксировать;
- "махи" руками вверх и в стороны;
- расслабление рук.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ И НАПРЯЖЕНИЯ (3 минуты):
- наклоны туловища в сторону с поднятой над головой рукой;
- наклоны туловища к ногам с поворотом корпуса;
- вращение бедрами, слегка расставив ноги: руки на бедрах, круг
вращения увеличивать;
- наклоны туловища к полу;
- расслабление.
УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (10 минут). При выполнении этих упражнений
важно ровно дышать! Длительность и интенсивность этих упражнений
определить индивидуально!
- Стоя на коленях поочередно вытягивать руки вверх;
- сидя на корточках вспрыгивать с вытянутыми вверх руками;
- упражнение лежа - "свеча" с разведением и сведением ног
("ножницы").
УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (ПРОДОЛЖЕНИЕ). Из положения "лежа на спине":
- опираясь на стопы приподнимать корпус тела.
Из положения "лежа на животе":
- вытягивать вместе правую ногу и левую руку вверх и наоборот (3
секунды задержаться в этом положении);
- упражнение "ножницы" ногами с хлопком руками.
Из положения "сидя на корточках":
- вытягивать попеременно ноги вперед.
УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (ПРОДОЛЖЕНИЕ). Из положения "сидя":
- прямые ноги поднять вверх, при этом опираясь на руки (повторить
3 раза с короткими паузами);
- опираясь на руки и ноги поднять вверх корпус - в этом положении
попробовать вращать бедрами.
ПОПРОСИТЬ сделать короткую передышку (2 минуты).
ИЗМЕРИТЬ пульс.
ОБЪЯСНИТЬ: если у Вас пульс участился, но ЧСС менее 120 в минуту,
значит Вы можете повторить некоторые упражнения еще раз. Если у Вас
ЧСС более 120 в минуту, Вам нужно сделать дополнительную паузу и через
1 минуту повторно подсчитать пульс.
ПОВТОРИТЬ комплекс упражнений в течение 10 минут.
ПОПРОСИТЬ сделать перерыв.
ИЗМЕРИТЬ пульс.
ВЫЙТИ ИЗ СПОРТЗАЛА.
ИЗМЕРИТЬ В КАБИНЕТЕ содержание сахара в крови.
ОБСУДИТЬ результаты измерений пациентов.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ
ДИСКУССИЯ 1.0
Необходимый материал для проведения занятий.
МАТЕРИАЛЫ:
1. Карточки белого цвета - 3 шт.
2. Контрольные вопросы для проверки уровня знаний пациентов или
ситуационные задачи с эталонами ответов.
3. Шариковые ручки.
4. Специальная литература (книги, журналы) для диабетиков.
СПРОСИТЬ: какие профессии не рекомендуется выбирать диабетикам?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОТВЕТИТЬ: вам не рекомендуются профессии, связанные с
транспортировкой людей (водитель такси, автобуса, машинист и т.п.), а
также профессии, связанные с выполнением работ "на высоте" (монтажник,
крановщик и т.п.).
СПРОСИТЬ: какие профессии Вы бы выбрали?
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: обучение больных сахарным диабетом контролю
заболевания является в настоящее время основой эффективности его
лечения. Цель такого обучения - научить Вас самостоятельно, с
сознанием собственной ответственности, контролировать течение своего
заболевания. Для достижения этой цели необходимо было дать Вам не
только основные знания о Вашем заболевании, но и научить Вас
необходимым для этого практическим навыкам.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи для контроля
полученных знаний.
РАЗДАТЬ пациентам ситуационные задачи по различным темам.
ПОДЧЕРКНУТЬ: желательно, чтобы каждый пациент самостоятельно
решил предложенные задачи.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
СПРОСИТЬ: Ваши ожидания от обучения оправдались? Мы очень
заинтересованы в Ваших критических замечаниях и пожеланиях. Включение
какой темы могло бы усовершенствовать обучение?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОКАЗАТЬ различные книги, специальные журналы для диабетиков.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если у Вас возникнут проблемы или вопросы, Вы можете
в любое время обратиться к нам за помощью!
ПОПРОЩАТЬСЯ с пациентами, пожелав им успехов!
ДОПОЛНЕНИЕ К ОСНОВНЫМ ТЕМАМ
БЕРЕМЕННОСТЬ 1.0
Необходимый материал для проведения занятий.
МАТЕРИАЛЫ:
1. Карточки светло-коричневого цвета - 4 шт.
2. Демонстрационный материал контрацептивных средств
(презервативы, таблетированные средства, спирали, диафрагма,
спермацидные кремы и т.п.).
СООБЩИТЬ: имеются различные средства, предохраняющие от
беременности:
1. "Спирали": врачу-гинекологу необходимо устанавливать их
надежно.
2. Презервативы вместе со спермацидными кремами. Данный метод
контрацепции предохраняет от венерических заболевания и от СПИДа.
ДОПОЛНИТЬ:
3. Диафрагма со спермацидными кремами: правильная установка
диафрагмы на шейку матки является надежным методом контрацепции.
4. "Пилюли": следует знать, что контрацептивные таблетированные
средства не назначаются при поражении почек. Если Вы принимаете
противозачаточные таблетки, то должны контролировать кровяное давление
и содержание жиров в крови.
5. Стерилизация: проводится, если оба партнера не желают иметь
детей. Стерилизация - самый надежный метод контрацепции, но
необратимый.
СООБЩИТЬ: если больная сахарным диабетом планирует беременность,
то ей необходимо иметь нормальные показатели обмена веществ
(показателем длительной компенсации углеводного обмена являются
нормальные показатели гликозилированного гемоглобина).
УКАЗАТЬ: только хорошая компенсация сахарного диабета может
считаться гарантией рождения здорового ребенка.
ПОДЧЕРКНУТЬ: нормальные показатели обмена веществ должны быть на
протяжении всего периода беременности.
УКАЗАТЬ: очень важно, чтобы больная сахарным диабетом на
протяжении всей беременности регулярно наблюдалась врачом-диабетологом
и гинекологом для контроля сахарного диабета.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если у женщины-диабетички уже имеются серьезные
осложнения, то ей необходимо посоветоваться с врачом и обсудить, какие
могут возникнуть проблемы у нее и ее ребенка.
Приложение 3
к Приказу
от 6 мая 1997 года
N 135
СТРУКТУРИРОВАННАЯ ПРОГРАММА
ПО ОБУЧЕНИЮ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ЗАНЯТИЕ 1
ТЕМА ЗАНЯТИЯ:-2 "ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ"
1.0-2 "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выяснение исходного уровня знаний пациентов и их
родителей по сахарному диабету и самоконтролю заболевания.
Ознакомление пациентов и их родителей с современными представлениями о
природе сахарного диабета.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: дать представление пациентам и их родителям о
физиологии углеводного обмена и роли инсулина в организме.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Организационные вопросы:
3.1.1. Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность
заболевания, какие препараты инсулина получает, обучался ли ранее
самоконтролю заболевания, какие имеет трудности в связи с
заболеванием, ЧТО привело пациента и его родителей в "Школу диабетика"
и т.д.).
3.1.2. Ознакомление пациентов с расписанием занятий.
3.1.3. Выяснение исходного уровня знаний пациентов и их родителей
по сахарному диабету.
3.2. Природа болезни:
3.2.1. Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы
в организме (что такое эндогенная и экзогенная глюкоза).
3.2.2. Что такое инсулин и механизм его действия, физиология
секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и
нарушение его секреции у больного); выбор терапевтической тактики
(имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями
инсулина).
3.2.3. Симптомы сахарного диабета и их патогенез (почему
возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание,
слабость, похудание). Что такое "почечный порог" для глюкозы, что
такое "ремиссия" сахарного диабета.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ 1.0
1. Методические карточки белого цвета - 5 шт.
2. Контрольные вопросы по сахарному диабету для оценки исходного
уровня знаний пациентов и их родителей (43 вопроса).
3. Именные ("визитные") карточки для пациентов.
4. Блокноты для записей (для пациентов).
5. Шариковые ручки для пациентов.
ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ? 2.0
1. Методические карточки белого цвета - 19 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядные пособия:
- "Содержание сахара в крови";
- "Клеткам нужен сахар!";
- "Инсулин снижает сахар в крови";
- "Признаки высокого содержания сахара в крови";
- "Почечный" порог для сахара".
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
- общие представления об этиологии, патогенезе заболевания,
физиологии действия инсулина в организме, "нормальном" ритме его
секреции.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
- распознавать симптомы повышенного содержания сахара в крови.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ:-2 "ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ"
ПОПРИВЕТСТВОВАТЬ пациентов и их родителей.
ПОПРОСИТЬ каждого из пациентов (или их родителей) представиться и
рассказать:
- как долго ребенок болеет сахарным диабетом;
- как он до сих пор лечился;
- какие проблемы возникают у пациентов или у их родителей в связи
с тем, что ребенок болен диабетом;
- с какой целью решили посещать занятия;
- кто посоветовал посещать занятия.
СПРОСИТЬ: как Вы считаете, изменятся ли Ваши представления о
сахарном диабете после курса обучения самостоятельному контролю
заболевания?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: знание современных принципов лечения сахарного диабета
и отработка практических навыков помогут Вам самостоятельно и грамотно
регулировать свое лечение.
ПОДЧЕРКНУТЬ: хороший контроль сахарного диабета является на
сегодняшний день единственной мерой по предупреждению возникновения
сосудистых осложнений!
УКАЗАТЬ, что учебный план занятий подробно изложен в расписании.
НАЗВАТЬ наиболее важные темы, которые включены в курс обучения.
СООБЩИТЬ, что могут быть учтены пожелания пациентов и их
родителей по изменению расписания.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что пациенты и их родители могут задавать вопросы во
время занятия.
ПРИЗВАТЬ пациентов к активной работе!
ОБСУДИТЬ с пациентами и их родителями организационные вопросы:
- как будет построен режим питания пациентов во время обучения;
- в какие часы пациент будет измерять содержание сахара в крови.
ОБЪЯСНИТЬ, что в соответствии с полученными результатами контроля
содержания сахара в крови будет корригироваться доза инсулина.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям ответить на контрольные
вопросы для оценки исходного уровня знаний по сахарному диабету.
СООБЩИТЬ: Ваши ответы позволят нам узнать, каким темам нужно
уделить особое внимание на занятиях.
ПРОЧИТАТЬ ВСЛУХ контрольные вопросы.
РАЗДАТЬ пациентам блокноты для записей, ручки и попросить
ответить на контрольные вопросы.
ПОДЧЕРКНУТЬ: у Вас будет достаточно времени во время курса
обучения найти ответы на все эти вопросы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ ПАЦИЕНТОВ
ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ И САМОКОНТРОЛЮ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
1) Каким типом сахарного диабета Вы страдаете?
2) Что происходит с сахаром крови при недостатке инсулина?
3) Знаете Вы основные симптомы сахарного диабета?
4) Если больной ИЗСД не будет вводить инсулин, то...
5) Какие осложнения сахарного диабета Вы знаете?
САМОКОНТРОЛЬ
1) Назовите значения сахара крови у здорового человека.
2) Назовите "хорошие" для диабетика значения сахара крови.
3) Как часто Вы измеряете содержание сахара в крови?
4) Как часто нужно проводить самоконтроль содержания сахара в
крови?
5) Как часто Вы измеряете содержание сахара в моче и в каких
порциях?
6) Какая порция мочи отражает содержание сахара крови в данный
момент?
7) Что такое "почечный порог" для глюкозы?
8) Когда появляется ацетон?
9) В каких случаях следует проверять мочу на ацетон?
10) Знаете ли Вы, что такое "гликированный" гемоглобин? Как часто
Вы его оцениваете?
ПИТАНИЕ
1) Какие основные пищевые вещества Вы знаете?
2) Назовите несколько УГЛЕВОДсодержащих продуктов.
3) Назовите несколько БЕЛКОВОсодержащих продуктов.
4) Назовите несколько ЖИРОсодержащих продуктов.
5) Что такое ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА или УГЛЕВОДНАЯ ЕДИНИЦА?
6) Сколько углеводов (в граммах) содержится в 1 ХЕ или в 1 УЕ?
7) Какие продукты содержат ХЕ или УЕ?
8) Какие УГЛЕВОДсодержащие продукты можно есть без ограничения
больным сахарным диабетом?
9) Что такое энергетическая ценность пищи?
10) Что такое сахарная ценность пищи?
11) Какие сахарозаменители Вы знаете? Какие из них калорийны?
Какие из них "относительно" калорийны?
ИНСУЛИН
1) Что такое инсулин?
2) Где в организме вырабатывается инсулин?
3) За сколько времени до еды нужно вводить инсулин?
4) Из какого участка тела инсулин всасывается быстрее всего?
5) Как нужно набирать инсулин в шприц?
6) Знаете ли Вы пики действия инсулина?
7) Изменяете ли Вы самостоятельно дозу инсулина? Если изменяете,
то как часто?
ГИПОГЛИКЕМИЯ
1) Что такое гипогликемия?
2) Знаете ли Вы основные признаки гипогликемии?
3) Знаете ли Вы основные причины возникновения гипогликемии?
4) Какие из продуктов нужно съесть при гипогликемии?
5) Что такое глюкагон?
ПРАВИЛА ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА
1) Что нужно сделать, если через 1,5 - 2 часа после завтрака у
больного сахарным диабетом имеются симптомы гипогликемии?
2) Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом в ночные
часы бывает состояние гипогликемии?
3) Что нужно сделать, если перед обедом у больного сахарным
диабетом высокое содержание сахара в крови?
4) Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом высокое
содержание сахара в крови натощак?
5) Что нужно сделать, если больной сахарным диабетом заболел
простудным заболеванием?
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" 2.0
СПРОСИТЬ: у каждого человека имеется сахар в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: да, у каждого человека есть сахар в крови.
СПРОСИТЬ: какие показатели содержания сахара в крови считаются
нормальными?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ нормальные показатели содержания сахара в
крови:
- натощак 60 - 100 мг/дл или 3,3 - 5,5 ммоль/л;
- после приема пищи: максимально до 140 мг/дл или до 7,7 ммоль/л.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".
СПРОСИТЬ: для чего сахар нужен организму?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: все клетки организма должны получать энергию для своей
работы! А сахар является наиболее доступным, быстрым и удобным
источником энергии для любой деятельности организма, чтобы клетки
головного мозга "думали", а мышечные клетки не "уставали работать".
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ и объяснить наглядное пособие "Клеткам нужен
сахар!"
ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар нужен организму как основной энергетический
источник!
СПРОСИТЬ: откуда поступает сахар в кровь?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: сахар в кровь поступает из продуктов питания,
содержащих углеводы, - это "внешний источник" сахара. Этот сахар "из
пищи" называется экзогенной глюкозой. Большая часть этой глюкозы с
помощью инсулина откладывается в печени в виде печеночного гликогена,
меньшая часть также с помощью инсулина поступает в мышцы и жировые
клетки. Клетки головного мозга получают глюкозу независимо от
инсулина. По мере необходимости из "запасного депо" (гликогена печени)
сахар поступает в кровь. Этот сахар из "внутреннего источника" самого
организма называется эндогенной глюкозой.
СПРОСИТЬ: каким образом сахар, который "собирается" в крови,
может попасть в клетки?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при помощи ИНСУЛИНА!
СПРОСИТЬ: что такое ИНСУЛИН? Где он образуется?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: ИНСУЛИН - это ЕДИНСТВЕННЫЙ гормон в организме, который
помогает сахару проникнуть в клетки печени, мышечные и жировые клетки.
Он образуется в специальных, т.н. "бета-клетках" поджелудочной железы.
СПРОСИТЬ: где находится поджелудочная железа в организме?
(Желательно попросить показать пациентов.)
ПОВТОРИТЬ на основе наглядного пособия "Инсулин снижает сахар
крови".
С помощью инсулина, как с помощью "ключа", сахар из крови входит
в различные клетки организма (мышечные, печеночные, жировые) - таким
образом клетки получают энергию для своей работы.
РАССКАЗАТЬ о нормальном ритме секреции инсулина в течение дня у
здорового человека (базальное выделение инсулина + секреция инсулина
"на еду").
НАРИСОВАТЬ на доске график секреции инсулина у здорового человека
в зависимости от приема пищи.
СПРОСИТЬ: что происходит при диабете, когда отсутствует
собственная секреция инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар в крови повышается!
УКАЗАТЬ: у диабетика повышение сахара в крови после приема пищи
обязательно должно "сглаживаться" предварительной инъекцией инсулина!
ПОДЧЕРКНУТЬ необходимость имитации нормальной секреции инсулина
многоразовыми инъекциями инсулина.
СПРОСИТЬ: какое было содержание сахара у Вас в крови, когда Вам
поставили диагноз "Сахарный диабет"?
НАПИСАТЬ на доске ответы пациентов (или их родителей) в порядке
возрастания уровня сахара в крови.
УКАЗАТЬ на высокие показатели содержания сахара в крови у
пациентов, написанные на доске.
СПРОСИТЬ: как Вы себя чувствовали, когда у Вас диагностировали
диабет?
НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ ответы пациентов (или их родителей).
ДОПОЛНИТЬ на основе наглядного пособия "Симптомы высокого
содержания сахара в крови":
- много мочи;
- жажда;
- сухость кожи;
- слабость;
- отсутствие аппетита;
- похудание;
- запах ацетона (похожий на "яблочный") в выдыхаемом воздухе;
- боли в животе.
СПРОСИТЬ: почему появляются эти симптомы (например, много мочи и
жажда)?
ПОЯСНИТЬ на основе наглядного пособия "Почечный порог" для
сахара". Когда содержание сахара в крови становится очень высоким, то
почки не могут больше "удерживать" его - и сахар появляется в моче.
Сахар в организме связан с жидкостью, поэтому выделение мочи из-за
присутствия в ней сахара резко увеличивается. Из-за усиленного
мочевыделения (потери жидкости) у больного возникает жажда.
УКАЗАТЬ: у большинства больных диабетом сахар в моче определяется
при повышении содержания сахара в крови свыше 180 мг/% (10 ммоль/л).
Этот показатель называется "почечным порогом" для глюкозы.
ОБЪЯСНИТЬ: Вы можете определить свой "почечный порог", когда при
ежедневном контроле содержания сахара в крови через 1 - 2 часа после
еды (т.е. в предполагаемые часы максимального подъема уровня сахара в
крови) одновременно исследуете "свежую" порцию мочи на наличие сахара.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в норме в моче не должно быть сахара!
СООБЩИТЬ: известны 2 типа диабета, которые различаются по
причинам возникновения и методам лечения.
---------------------------------------------------------------------------
| | СД 1 ТИПА | СД 2 ТИПА |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Для 2-х типов характерно высокое содержание сахара в крови |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Причины |Разрушение бета-клеток |Нарушение действия инсулина|
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Возраст |У детей и в молодом |После 40 лет |
| |возрасте | |
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Вес |Нет избытка массы тела |Избыточный вес |
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Провоцирующие факторы|Вирусы (?), инфекции |Избыточный вес |
| |(?) | |
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Лечение |Инсулин! Физ. нагрузки,|Нормализация веса, |
| |таблетки |планирование питания, |
| | |физические нагрузки, |
| | |инсулин? |
---------------------------------------------------------------------------
ОЧЕНЬ ВАЖЕН САМОКОНТРОЛЬ!
СПРОСИТЬ: что такое "ремиссия" сахарного диабета?
ОТВЕТИТЬ: после начала лечения инсулинпродуцирующие клетки могут
опять начать "работать" и собственного инсулина оказывается достаточно
для поддержания нормального уровня сахара в крови.
СПРОСИТЬ: как распознать ремиссию?
ОТВЕТИТЬ: при ремиссии диабетик нуждается в очень малом
количестве вводимого инсулина (около 0,3 - 0,2 ед./кг массы тела), но
при этом имеет нормальные показатели содержания сахара в крови до и
после еды!
СПРОСИТЬ: как долго может длиться ремиссия?
ОТВЕТИТЬ: ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет.
Она заканчивается - и сахар в крови опять повышается, т.к. инсулин в
организме больного больше не образуется.
СПРОСИТЬ: имеются ли случаи выздоровления от диабета?
ОТВЕТИТЬ: нет.
СПРОСИТЬ: как Вы считаете, Вы могли бы что-нибудь сделать, чтобы
предотвратить возникновение диабета?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ИСПРАВИТЬ: на сегодняшний день это невозможно!
УКАЗАТЬ на генетическую предрасположенность к сахарному диабету 1
типа и действие провоцирующих факторов.
ПОЯСНИТЬ: диабет 1 типа возникает в связи с тем, что по
неизвестным причинам в организме начинают вырабатываться антитела
против собственных инсулинпродуцирующих клеток (бета-клеток
поджелудочной железы).
СПРОСИТЬ: слышали ли Вы о лекарствах, с помощью которых можно
повлиять на иммунные процессы в организме?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОЯСНИТЬ: в настоящее время не известно лекарств подобного
действия, которые не имели бы вредного побочного эффекта.
Экспериментальное применение иммуносупрессоров, к сожалению, не дало
ожидаемых длительных эффектов и, кроме того, оказывало неблагоприятное
воздействие на почки.
СПРОСИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом 1 типа,
обязательно ли заболеет диабетом их ребенок?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
СООБЩИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом, то
вероятность возникновения диабета у ребенка равняется 5%. Если оба
родителя имеют диабет 1 типа, то риск возникновения его у ребенка
увеличивается до 10 - 20%. Привести данные о частоте диабета среди
населения: 40 из 1000 людей имеют СД 2 типа и только 3 из 1000 - СД 1
типа.
ЗАНЯТИЕ 2
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" 1.0
"ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов и их родителей на
проведение самостоятельного контроля углеводного обмена.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациентов и их родителей:
2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в
моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по
тест-полоскам.
2.1.2. Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.
2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать
адекватность инсулинотерапии.
2.2. Ознакомить пациентов и их родителей с общими сведениями об
осложнениях сахарного диабета и мерами по предупреждению их
возникновения.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Что такое контроль углеводного обмена.
3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в
крови в течение дня.
3.1.2. Какие показатели гликемии считаются "нормальными"; к каким
показателям сахара крови нужно стремиться.
3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в
крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы
инсулина.
3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о
компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.
3.1.5. Что такое "свежая" или "получасовая" порция мочи; для чего
определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.
3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на
ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в
крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.
3.1.7. Что такое "гликированный" гемоглобин; какие его показатели
следует считать хорошими при сахарном диабете.
3.2. Ознакомление с "Дневником диабетика".
3.3. Хороший контроль обмена веществ - самая эффективная мера по
предупреждению диабетических осложнений.
3.4. Решение ситуационных задач по теме: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ".
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 1.0
1. Методические карточки оранжевого цвета по теме "Контроль
обмена веществ" - 25 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядные пособия:
- "Содержание сахара в крови";
- "Измерение содержания сахара в крови".
4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.
5. Ланцеты для взятия крови на анализ.
6. Часы с секундной стрелкой.
7. "Дневник диабетика" для регистрации анализов.
8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара
и наличия ацетона.
9. Ситуационные задачи по теме "Контроль обмена веществ" - 9 шт.
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0
1. Методические карточки желтого цвета по теме "Осложнения" - 15
шт.
2. Наглядные пособия:
- "Уход за ногами при сахарном диабете";
- "Контрольные обследования при сахарном диабете".
3. Камертон.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
- в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы
правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
- когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;
- как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;
- причины возникновения осложнений при сахарном диабете;
- поддержание хорошего уровня содержания сахара в крови - самая
эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
- технически правильно осуществлять забор крови из пальца для
определения содержания сахара в крови;
- самостоятельно определять с помощью глюкометра и визуальным
методом содержание сахара в крови;
- самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание
сахара в моче;
- вести "Дневник диабетика";
- оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки
зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
- оценивать показатели гликированного гемоглобина;
- правильно ухаживать за ногами.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" 1.0
КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 1.1
ПОВТОРИТЬ материал занятия "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" по следующим
основным вопросам:
1) Какие показатели сахара крови считаются нормальными?
2) Какие показатели сахара крови можно считать "хорошими" у
диабетика?
3) Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать
инъекции инсулина?
4) Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?
СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно
быть хорошо отрегулировано?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.
ДОПОЛНИТЬ:
1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать
возникновения диабетических осложнений.
2. При плохом состоянии обмена веществ у ребенка и подростка
наблюдается задержка роста.
3. При плохом состоянии обмена веществ у диабетика чаще возникают
и тяжелее протекают инфекционные заболевания.
ПОДЧЕРКНУТЬ: хорошее самочувствие - не всегда означает хороший
контроль диабета!
НАПИСАТЬ на доске: "ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ
ДНЯ У ДИАБЕТИКА":
80 - 140 мг/% (4,4 ммоль - 7,7 ммоль) - к этому нужно стремиться;
80 - 180 мг/% (4,4 ммоль - 9,9 ммоль) - это тот диапазон,
которого Вы можете достичь;
около 140 мг/% (7,7 ммоль) - отлично, если Вам удалось достичь
таких показателей.
ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо
избегать, - это 200 мг/% (11 ммоль) и выше.
Если такие показатели регистрируются чаще, чем нормальные, угроза
возникновения диабетических осложнений значительно возрастает.
СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в
крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов (или их родителей).
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".
УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния
только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высокое или
слишком низкое, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите
никаких изменений в своем самочувствии, если содержание сахара в крови
составляет 200 мг/% или 280 мг/%. Но если Вы не отреагируете на
повышение уровня сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое
неотложное состояние кетоацидоза!
ПОДЧЕРКНУТЬ: Помните, что поддержание нормального или близкого к
нормальному содержания сахара в крови - самая надежная мера по
предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому
так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!
СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при
помощи визуальных тест-полосок?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия "Измерение содержания
сахара в крови" следующие действия:
1. Подготовить необходимые материалы.
2. Исследование проводить при хорошем освещении.
3. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4
или 3 пальца.
4. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.
5. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.
6. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.
7. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой
шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).
СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение
дня?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
НАПИСАТЬ на доске:
- утром натощак;
- днем перед обедом;
- вечером перед ужином;
- на ночь перед сном.
ОБСУДИТЬ:
1. Что Вы таким образом оцениваете?
2. Насколько важны эти измерения?
ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: "СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР
КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ".
Всегда, когда Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина
короткого типа действия - Вы должны знать содержание сахара в крови!
ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания
сахара крови - значит доза инсулина, введенного ранее, была
"достаточна" для усвоения сахара клетками.
СПРОСИТЬ: Чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?
ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.
СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для
анализа?
УКАЗАТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4
пальца. Можно сделать укол в мочку уха. Ни в коем случае не делать
укол в пальцы стоп!
СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?
ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.
СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?
ОТВЕТИТЬ: 1 раз.
СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара
крови?
ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?
- Цветовая шкала;
- срок годности;
- номер программы тест-контроля.
ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).
ПОДЧЕРКНУТЬ: измерения сахара крови осуществляются 3 - 4 раза в
день перед приемом пищи и перед сном. Очень важно, чтобы Вы заносили
свои показатели в специальный дневник. Это поможет Вам правильно
ориентироваться в различных ситуациях.
РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ "Дневник диабетика".
СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара
крови и занесение их в "дневник"?
ОТВЕТИТЬ:
1. Помочь самому себе.
2. Помочь лечащему врачу.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется
содержание сахара в крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар
крови.
ЗАНЕСЕНИЕ: полученные результаты контроля заносятся в "дневники".
ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно
с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое
будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень
сахара крови по изменению цвета тест-полосок ("на глаз"). Мы будем
сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия в
результатах измерения несущественны. Самое главное, чтобы содержание
сахара в крови у Вас всегда было в нормальных границах!
ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы
научились визуально определять показатели уровня сахара в крови, и у
Вас нет расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша
диагностика достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным
анализом, конечно, дают большую точность измерения. Но при этом нельзя
исключить и технических помех.
ПОДЧЕРКНУТЬ: Вам необходимо надежно полагаться на собственные
измерения!
СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы
знаете?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в
моче.
СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в
"накопившейся" моче за целый день? Насколько информативно такое
измерение содержания сахара в суточной моче?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: данный анализ показывает суточную потерю сахара
организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый
день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда
происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в
организме. Поэтому Вы не можете оценить в какое время дня Вам "не
хватало" инсулина для поддержания нормального содержания сахара в
крови.
СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче,
собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до
ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить
достаточность дозы "пищевого" инсулина для усвоения клетками
углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.
ДОПОЛНИТЬ: потеря сахара с мочой в ночные часы (т.е. исследование
содержания сахара в ночной порции мочи) укажет Вам достаточность дозы
"вечернего" инсулина длительного действия.
СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание
сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в
определенный момент времени?
УКАЗАТЬ "свежую" (получасовую) порцию мочи!
СПРОСИТЬ: что означает термин "свежая" моча?
ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, "поступившая" в мочевой пузырь за
небольшой промежуток времени - 15 - 30 минут. Для данного исследования
нужно:
1. "Освободить" мочевой пузырь.
2. Через 15` - 30` еще раз собрать мочу и исследовать ее на
содержание сахара. (Можно выпить 1 стакан воды.)
СООБЩИТЬ: как правильно оценивать результаты исследования
"свежей" порции мочи:
- если в "свежей" порции мочи сахар не определяется, то уровень
сахара в крови не превышает Вашего "почечного" порога.
СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ, когда превышен "почечный" порог для сахара!
УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков "почечным" порогом для
проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 - 10
ммоль/л.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при указанном "почечном" пороге можно
использовать этот анализ для "непрямого" контроля уровня сахара в
крови!
УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего "почечного"
порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в
крови через 1 - 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального
подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение
содержания сахара в "свежей" порции мочи. При сопоставлении полученных
результатов Вы сделаете вывод, "когда" (при каком уровне сахара в
крови) появляется у Вас сахар в моче.
ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание
в ней сахара.
УКАЗАТЬ: должны быть проверены:
- дата изготовления;
- время экспозиции;
- цветовая шкала.
РАЗДАТЬ пациентам упаковки с тест-полосками для измерения сахара
в моче.
ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в
соответствии с контрольным цветным эталоном.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с
наличием в жидкости сахара. Для этого:
- опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней
кусочком сахара;
- встряхнуть полоску;
- проверить изменение цвета по цветовой шкале через 2 минуты.
ПОПРОСИТЬ кого-либо из пациентов (или одного из родителей)
измерить с помощью тест-полоски содержание сахара в моче.
ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.
УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержании его до
0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой
шкалы. От 1% до 5% - проверяют результат по нижней части цветовой
шкалы.
СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на
наличие ацетона?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают
240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании.
ПОДЧЕРКНУТЬ: особенно важен данный анализ, если появляются
клинические признаки повышения содержания сахара в крови: жажда,
полиурия, учащенное мочеиспускание и т.п.
СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ОБЪЯСНИТЬ:
1. Тест-полоску подставить под струю мочи.
2. Встряхнуть.
3. Через 1 минуту сравнить изменение цвета шкалы на полоске с
контрольным эталоном.
ДОПОЛНИТЬ: отрицательной реакцией называется отсутствие изменение
цвета. Положительной называется реакция, когда происходит изменение
цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи любого из
пациентов.)
СПРОСИТЬ: что означают показатели гликированного гемоглобина
(HbAl и HbAlc)?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: уровни гликированного гемоглобина Al и Alc являются
показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 - 3
месяца).
ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы
применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются
различные нормативные диапазоны для этих показателей.
СООБЩИТЬ: если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc от 6% до 7%,
то у Вас на протяжении последних 8 - 12 недель был хороший контроль
диабета.
ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень
гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 - 12 недель.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить ситуационные задачи по
теме занятия.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ"
ЗАДАЧА N 1
Выберите признаки хорошего состояния углеводного обмена для
пациента с сахарным диабетом.
ОТВЕТЫ:
1. Хорошее самочувствие.
2. Содержание сахара крови после приема пищи = 8,8 ммоль.
3. Отсутствие сахара в моче.
4. Гликированный гемоглобин = 6,7%.
5. Содержание сахара крови после приема пищи = 12,6 ммоль.
6. Гликозилированный гемоглобин = 10,6%.
7. Если диабетом заболел в детском возрасте, то темпы физического
развития соответствуют нормативным показателям.
8. Отсутствие осложнений.
ЗАДАЧА N 2
Как часто пациент с сахарным диабетом должен определять
содержание сахара в крови в состоянии компенсации?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Натощак 1 раз в месяц.
2. Ежедневно 3 - 4 раза в день.
3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом,
перед ужином, перед сном, в ночные часы.
ЗАДАЧА N 3
Как часто пациент с сахарным диабетом должен определять
содержание сахара в крови в состоянии декомпенсации?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Натощак 1 раз в месяц.
2. Ежедневно 4 - 6 раз в день.
3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы, натощак, перед обедом,
перед ужином, перед сном, в ночные часы.
4. При выявлении положительной реакции мочи на ацетон - каждые 2
- 3 часа.
ЗАДАЧА N 4
Контроль диабета можно считать хорошим при показателях содержания
сахара в крови перед приемом пищи:
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. 12 ммоль.
2. 10 ммоль.
3. 9 ммоль.
4. 8 ммоль.
ЗАДАЧА N 5
Для оценки адекватности дозы инсулина наиболее целесообразным
является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные
ответы):
1. В суточном объеме мочи.
2. В отдельных (3 - 5-часовых) порциях мочи.
3. В "свежих" (получасовых) порциях мочи.
ЗАДАЧА N 6
Для "непрямой" оценки уровня сахара в крови наиболее
целесообразным является исследование мочи на содержание сахара
(выбрать правильные ответы):
1. В суточном объеме мочи.
2. В отдельных (3 - 5-часовых) порциях мочи.
3. В "свежих" (получасовых) порциях мочи.
ЗАДАЧА N 7
Пациент 1 и пациент 2 больны сахарным диабетом. При контроле
содержания сахара в крови в течение дня были получены следующие
показатели:
----------------------------------------------------------------------
| | у 1 пациента | у 2 пациента |
|---------------------|-------------------------|--------------------|
|натощак | 10,2 ммоль/л | 7,3 ммоль/л |
|---------------------|-------------------------|--------------------|
|перед обедом | 9,4 -"- | 8,5 -"- |
|---------------------|-------------------------|--------------------|
|перед ужином | 11,6 -"- | 9,0 -"- |
|---------------------|-------------------------|--------------------|
|в 21 час | 6,0 -"- | 8,7 -"- |
|---------------------|-------------------------|--------------------|
|в 24 часа | 12,0 -"- | 6,7 -"- |
|---------------------|-------------------------|--------------------|
|в 4 часа | 6,0 -"- | 8,7 -"- |
----------------------------------------------------------------------
ВОПРОС: у кого из пациентов контроль диабета лучше?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) у 1 пациента;
2) у 2 пациента.
ЗАДАЧА N 8
Пациент 1 болен сахарным диабетом в течение 1 года. В суточной
моче сахар и ацетон не определяются. Сахар крови натощак = 6,6
ммоль/л, в течение дня - до 7,8 ммоль/л.
Пациент 2 болен сахарным диабетом 3 года. Самочувствие хорошее.
При контроле - сахар крови натощак = 9,8 ммоль/л, в течение дня - до
15,4 ммоль/л. Сахар в моче = 4%, реакция мочи на ацетон отрицательная.
Пациент 3 сахарным диабетом страдает 3 месяца. Часто в течение
дня беспокоит чувство голода, слабость, отмечает чувство "внутренней
дрожи". При контроле содержания сахара в крови в часы плохого
самочувствия выявлены следующие показатели: 4,4 ммоль/л - 3,2 ммоль/л.
ВОПРОС:
1) Оцените, у кого из пациентов состояние сахарного диабета можно
считать хорошим?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у 1 пациента;
б) у 2 пациента;
в) у 3 пациента.
ВОПРОС:
2) Почему у 3 пациента возникает чувство голода в течение дня?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) чувство голода возможно связано с гипогликемией;
б) чувство голода возможно связано с гипергликемией.
ЗАДАЧА N 9
Пациенту 14 лет. Болен сахарным диабетом 3 года. Суточная доза
инсулина 0,9 ед./кг веса. Содержание сахара в крови в течение дня от
6,7 ммоль/л перед едой, до 10,5 ммоль после приема пищи. Самочувствие
хорошее. За год прибавил в росте 9 см, в весе - 4 кг.
ВОПРОС:
1) Как Вы оцените контроль диабета у этого пациента?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) хороший;
б) удовлетворительный;
в) плохой.
ВОПРОС:
1) Как Вы оцените темпы физического развития пациента?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) физическое развитие соответствует нормальному развитию
подростка;
б) физическое развитие пациента отстает.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. 1, 2, 3, 4, 7, 8 |
| ЗАДАЧА N 2. 2 |
| ЗАДАЧА N 3. 2, 4 |
| ЗАДАЧА N 4. 4 |
| ЗАДАЧА N 5. 2 |
| ЗАДАЧА N 6. 3 |
| ЗАДАЧА N 7. 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "а", 2) "а" |
| ЗАДАЧА N 9. 1) "а", 2) "а" |
---------------------------------------------------------------------------
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА" 2.0
СПРОСИТЬ: Вы слышали когда-нибудь о том, какие осложнения могут
возникнуть при высоких показателях содержания сахара в крови? Всегда
ли они появляются? Или это "судьба"?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: решающим в предупреждении возникновения диабетических
осложнений является нормальное содержание сахара в крови! Если у Вас
постоянно хорошие показатели контроля обмена веществ, то у Вас риск
развития этих осложнений значительно снижен.
СПРОСИТЬ: что доказывает это?
ОТВЕТИТЬ: у здоровых людей, не имеющих сахарного диабета, не
возникают специфичных для диабета осложнений.
ПОЯСНИТЬ: осложнения появляются тогда, когда на протяжении
длительного времени сахар крови был выше нормы. Из-за этого белки
организма "засахариваются", мелкие кровеносные сосуды становятся
хрупкими и могут "разорваться". Известен еще фактор риска, который
может провоцировать возникновение осложнений, - это высокое
артериальное давление.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в настоящее время нет никаких лекарств, которые
могли бы предотвратить появление осложнений. Самая эффективная мера по
предупреждению их возникновения - это поддержание "хорошего" уровня
сахара в крови!
СПРОСИТЬ: какие осложнения и в каких органах могут возникнуть?
НАПИСАТЬ на доске:
Мелкие сосуды
Глаза
Почки
Нервы
ПОЯСНИТЬ, что на "глазном дне" происходят следующие изменения:
1. Просвет кровеносных сосудов суживается.
2. Из-за того, что изменяются стенки сосудов, могут произойти
кровоизлияния (этому способствуют высокое кровяное давление и тяжелая
физическая нагрузка).
УКАЗАТЬ, что появлению этих изменений способствует высокое
содержание сахара в крови в течение длительного времени.
ПОДЧЕРКНУТЬ: начальная стадия сосудистых осложнений при
нормализации обмена веществ обратима!
ПОПРОСИТЬ пациентов провести осмотр глазного дна у окулиста.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если уже имеются первые признаки изменения сосудов
на глазном дне - осмотр у окулиста необходимо проводить чаще, не реже
2-х консультаций в год!
УКАЗАТЬ: часто при ретинопатиях окулистом назначается препарат
ДОКСИУМ. Однако это лекарство не излечивает от диабетической
ретинопатии. Главное - "хороший" контроль заболевания!
СООБЩИТЬ: в настоящее время для лечения диабетической ретинопатии
используется метод лазерной коагуляции.
СООБЩИТЬ: почки функционируют в организме - фильтр - они очищают
его от шлаков.
УКАЗАТЬ: у здорового человека в моче не обнаруживается белок. У
диабетиков при начальных стадиях поражения почек в моче обнаруживается
немного белка.
ПОДЧЕРКНУТЬ: следует знать, что эта стадия поражения почек при
хорошем контроле диабета обратима!
ПОЯСНИТЬ: общепринятым исследованием, позволяющим оценить работу
почек, является:
- анализ мочи на наличие белка;
- исследование содержания креатинина в крови;
- контроль артериального давления.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при имеющейся патологии почек очень важно иметь
нормальные цифры АД, т.к. высокое давление ухудшает состояние почек.
|