ужин - в 20 часов.
Режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 6 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 6 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального
инсулина.
ВОПРОС:
- Что нужно изменить в режиме питания или введения инсулина,
чтобы предотвратить гипогликемию во время прогулки?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) Оставить прежний режим и дозу инсулина и изменить содержание
углеводов в рационе питания следующим образом:
а) уменьшить содержание углеводов в завтрак;
б) увеличить содержание углеводов в завтрак;
в) увеличить содержание углеводов в обед;
г) уменьшить содержание углеводов в обед.
2) Не изменять питание, но изменить дозу вводимого инсулина
следующим образом:
а) уменьшить дозу короткого инсулина перед завтраком;
б) увеличить дозу короткого инсулина перед завтраком;
в) уменьшить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком;
г) увеличить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком.
3) Во время прогулки дать дополнительно 1 яблоко.
ЗАДАЧА N 6
Пациент с сахарным диабетом должен быть с 17 до 18 часов на
занятии в спортивной секции по теннису, но занятия не состоялись -
заболел тренер. Режим питания во второй половине дня:
полдник - 16.30 час. (+ дополнительно 1 яблоко в день занятий
спортом);
ужин - 19 час.
Инсулинотерапия:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина.
У больного - состояние компенсации.
ВОПРОС:
- Как следует поступить в этой ситуации?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) проследить, чтобы пациент получил в обычные часы занятий
спортом достаточную физическую нагрузку;
2) предложить пациенту почитать книгу вместо спортивного занятия;
3) если адекватную физическую нагрузку пациент не получит, то
нужно:
а) уменьшить углеводы на полдник;
б) увеличить углеводы на полдник;
в) не изменять углеводы в полдник.
ЗАДАЧА N 7
Пациент всегда обедает после школы в 14 часов. Сегодня после
уроков проводится школьный час и домой он придет в 15.30 - 16 часов.
Последнее время хорошо себя чувствовал и имел хорошие показатели
обмена веществ на следующем режиме инсулинотерапии:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 8 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина.
ВОПРОС:
- Что Вы посоветуете сделать пациенту в данной ситуации? И
почему?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) взять с собой бутерброд и яблоко и съесть их перед началом
школьного часа - потому что в это время наступает "пик действия"
пролонгированного инсулина, введенного перед завтраком;
2) по возвращении домой проконтролировать содержание сахара в
крови и соответственно полученным показателям сделать инъекцию
короткого инсулина перед обедом.
ЗАДАЧА N 8
Пациент с сахарным диабетом получает перед завтраком 4 ед.
короткого инсулина и 8 ед. базального инсулина; перед обедом - 4 ед.
короткого инсулина и перед ужином - 4 ед. короткого инсулина и 12 ед.
базального инсулина.
Отмечает, что сон беспокойный, пробуждается с трудом, до завтрака
- слабость, головная боль. В трехразовом профиле мочи: с утра до обеда
- глюкозурия 20 грамм; с обеда до ужина - глюкозурия 15 грамм; с ужина
до утра - глюкозурия 2 грамма. Сахар крови натощак - 15,2 ммоль/л.
ВОПРОС:
1) Как Вы считаете, рационально ли распределен инсулин в течение
дня?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) инсулин распределен правильно;
б) инсулин распределен неправильно.
ВОПРОС:
2) С чем связано плохое самочувствие пациента утром? И почему?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) плохой сон, головные боли и слабость по утрам могут быть
связаны с состоянием низкого сахара в крови в ночные часы в результате
передозировки "вечернего" пролонгированного инсулина;
б) плохое самочувствие обусловлено высокой гликемией из-за
недостатка инсулина в ночное время.
ВОПРОС:
3) Почему у больного высокий сахар крови натощак?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) в результате передозировки инсулина в ночные часы (феномен
"постгипогликемической", гипергликемии);
б) в результате дефицита инсулина в ночные часы.
ВОПРОС:
4) Какая будет Ваша тактика в отношении инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) уменьшить дозу базального инсулина перед ужином;
б) увеличить дозу базального инсулина перед ужином;
в) не изменять дозу инсулина.
ЗАДАЧА N 9
Пациенту 10 лет. Болен сахарным диабетом с 6-летнего возраста.
Получает следующий режим инсулинотерапии:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 8 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина.
Нарушений в режиме дня не допускает, но после обеда часто
появляется слабость, головная боль, потливость, дрожь.
ВОПРОС:
1) Как расценить состояние пациента после обеда?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у пациента имеются признаки высокого содержания сахара в
крови;
б) у пациента имеются признаки низкого содержания сахара в крови.
ВОПРОС:
2) Какие меры Вы посоветуете пациенту предпринять сегодня?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) ничего не делать;
б) проверить содержание сахара в крови через 1 - 2 часа после
обеда;
в) съесть дополнительно легкоусвояемые углеводы при плохом
самочувствии.
ВОПРОС:
3) Что нужно предпринять на следующий день, если содержание
сахара в крови при контроле в послеобеденные часы окажется низким?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить дозу базального инсулина перед завтраком;
б) уменьшить дозу базального инсулина перед завтраком;
в) увеличить дозу короткого инсулина перед обедом;
г) уменьшить дозу короткого инсулина перед обедом;
д) ничего не изменять в дозировке вводимого инсулина.
ЗАДАЧА N 10
Какие изменения в терапию сахарного диабета следует внести при
присоединении интеркуррентного заболевания?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Увеличить только дозу пролонгированного инсулина.
2. К основной дозе вводимого инсулина добавить подколки инсулина
короткого типа действия.
3. Уменьшить дозу вводимого ранее инсулина.
4. Оставить все без изменения.
ЗАДАЧА N 11
У пациента с сахарным диабетом на фоне ОРЗ появился запах ацетона
изо рта, по кето-тесту - положительная реакция мочи на ацетон.
ВОПРОС:
- Какую доврачебную помощь нужно оказать больному?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) увеличить дозу инсулина за счет введения дополнительных
подколок инсулина короткого действия;
2) ничего не предпринимать до прихода врача;
3) отменить жиры в диете;
4) дать сливочное масло дополнительно;
5) увеличить в питании количество легкоусвояемых углеводов;
6) уменьшить в питании количество легкоусвояемых углеводов;
7) хорошо проветрить комнату;
8) дать щелочное питье;
9) сделать содовую клизму.
ЗАДАЧА N 12
Пациенту 12 лет. Он болен сахарным диабетом в течение 2-х лет.
Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 4 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина;
перед сном - 6 ед. базального инсулина.
В школе во время урока физкультуры в 12 часов он почувствовал
резкую слабость, мелькание "мушек" перед глазами, стали "ватными"
ноги. Мальчик съел яблоко и через 10 - 15 минут почувствовал себя
лучше.
ВОПРОС:
1) Как Вы думаете, какое состояние отмечал у себя пациент во
время физкультуры?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у больного сахарным диабетом отмечалось на физическую нагрузку
состояние "низкого" сахара крови (гипогликемия);
б) ухудшение самочувствия пациента можно объяснить обычной
физической усталостью.
ВОПРОС:
2) Нужно ли изменить дозу инсулина перед обедом, если в этот день
при контроле сахара в крови перед обедом у больного отмечаются высокие
показатели?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) нет, не нужно;
б) пациент должен увеличить дозу короткого инсулина перед обедом
в этот день соответственно показателям контроля.
ЗАДАЧА N 13
Пациенту 10 лет. Он болен сахарным диабетом 3 года. Получает
инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 4 ед. короткого инсулина;
перед сном - 8 ед. базального инсулина.
Уже вторую ночь его мама отмечает, что ребенок кричит во сне, на
ее попытки разбудить реагирует с трудом. Утром больной просыпается с
головной болью, с чувством "разбитости". При контроле сахара крови
натощак уровень его = 18,7 ммоль.
ВОПРОС:
1) Как Вы расцените "ночное" состояние мальчика?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) ухудшение самочувствия связано с низким сахаром крови в ночные
часы;
б) высокий уровень сахара крови натощак говорит о том, что доза
"ночного" инсулина недостаточна.
ВОПРОС:
2) Что бы Вы посоветовали сделать пациенту в отношении
инсулинотерапии?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) увеличить дозу "ночного" базального инсулина на ночь;
б) уменьшить дозу "ночного" базального инсулина на ночь.
ЗАДАЧА N 14
Пациент болен сахарным диабетом 3 года. Сегодня в 12 часов идет
на пешеходную экскурсию, которая продлится 1,5 часа. Завтрак у
пациента был в 8 часов утра.
Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках:
перед завтраком - 6 ед. короткого инсулина + 10 ед. базального
инсулина;
перед обедом - 4 ед. короткого инсулина;
перед ужином - 6 ед. короткого инсулина;
перед сном - 8 ед. базального инсулина.
ВОПРОС:
- Как в этот день пациент будет себя вести?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) он уменьшит дозу короткого инсулина перед завтраком на 2 ед.;
2) пациент не будет изменять дозировку инсулина, а перед началом
экскурсии съест бутерброд. Во время экскурсии может съесть яблоко или
выпить 1/2 стакана сока.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: |
| "ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. 1) "а", 2) "а", "в", 3) "в" |
| ЗАДАЧА N 2. 1) "а", 2) "б", "в", "г", "д" |
| ЗАДАЧА N 3. "а", "б", "г", "д" |
| ЗАДАЧА N 4. "а", "б", "г" |
| ЗАДАЧА N 5. 1) "б", 2) "а", 3 |
| ЗАДАЧА N 6. 1), 3) "а" |
| ЗАДАЧА N 7. 1, 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "б", 2) "а", 3) "а", 4) "а" |
| ЗАДАЧА N 9. 1) "б", 2) "б", "в", 3) "г" |
| ЗАДАЧА N 10. 2 |
| ЗАДАЧА N 11. 1, 3, 5, 7, 8, 9 |
| ЗАДАЧА N 12. 1) "а", 2) "б" |
| ЗАДАЧА N 13. 1) "а", 2) "б" |
| ЗАДАЧА N 14. 2 |
---------------------------------------------------------------------------
ЗАНЯТИЕ 5
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0
КЕТОАЦИДОЗ 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента и его родителей проводить
необходимые доврачебные мероприятия при состояниях гипогликемии и
кетоацидоза.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациента и его родителей распознавать и правильно
дифференцировать состояния гипогликемии и кетоацидоза.
2.2. Научить пациента и его родителей самостоятельно "выходить"
из неотложных состояний.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Ознакомить пациента и его родителей с понятием
"гипогликемия":
3.1.1. Какие симптомы характерны для гипогликемии.
3.1.2. Какое содержание сахара в крови доказывает наличие
гипогликемии.
3.1.3. Какие причины могут привести к гипогликемии.
3.1.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых
признаков гипогликемии.
3.2. Ознакомить пациента и его родителей с понятием "кетоацидоз":
3.2.1. Какие симптомы характерны для гипергликемии и кетоацидоза.
3.2.2. Как часто нужно контролировать содержание сахара в крови
при появлении положительной реакции мочи на ацетон.
3.2.3. Какие причины могут привести к гипергликемии и
кетоацидозу.
3.2.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых
признаков гипергликемии и кетоацидоза.
3.3. Выяснение у каждого пациента и его родителей:
3.3.1. Были ли у пациента и как протекали состояния гипогликемии.
3.3.2. Были ли у пациента и как протекали состояния кетоацидоза.
3.4. Решение ситуационных задач по теме "Неотложные состояния".
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0
1. Методические карточки розового цвета - 17 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядное пособие: "Признаки низкого содержания сахара в
крови".
4. Продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (фруктовые соки,
кусочки сахара, таблетки глюкозы).
5. Препарат "ГЛЮКАГОН".
КЕТОАЦИДОЗ 2.0
1. Методические карточки розового цвета - 10 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядное пособие: "Признаки высокого содержания сахара в
крови".
4. Ситуационные задачи - 8 шт.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
- основные симптомы гипогликемии и кетоацидоза;
- основные причины появления неотложных состояний.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
- дифференцировать симптомы гипогликемии и кетоацидоза;
- самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при появлении
неотложных состояний.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.1
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям охарактеризовать состояние
низкого содержания сахара в крови.
НАПИСАТЬ на доске:
ГИПО ГЛИК ЕМИЯ
мало сахара в крови
СПРОСИТЬ: какое содержание сахара крови считается низким?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: признаки низкого содержания сахара в крови появляются у
большинства диабетиков при сахаре крови ниже 60 - 80 мг/% (3,3 - 4,4
ммоль/л).
СПРОСИТЬ ПАЦИЕНТОВ: какие признаки низкого содержания сахара в
крови Вы испытывали?
СПРОСИТЬ РОДИТЕЛЕЙ: какие признаки низкого сахара крови у Вашего
ребенка можете "увидеть" Вы?
НАПИСАТЬ ОТВЕТЫ пациентов и их родителей на доске.
НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ:
----------------------------------------------------------------------
| Замечает сам человек: | Замечают окружающие: |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 1. Сердцебиение | 11. Бессилие |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 2. Потливость | 12. Нарушение концентрации внимания |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 3. Беспокойство | 13. Нарушение речи |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 4. Чувство внутр. "дрожи" | 14. Агрессивность |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 5. Слабость в ногах | 15. Подавленность настроения |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 6. Чувство голода | 16. Беспричинный смех |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 7. Злость | 17. Растерянность, потеря ориентировки|
|----------------------------|---------------------------------------|
| 8. Неприятный вкус во рту | 18. Сонливость |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 9. Нарушение зрения | 19. Бледность лица. |
|----------------------------|---------------------------------------|
| 10. Головная боль | |
----------------------------------------------------------------------
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Признаки низкого содержания
сахара в крови".
ПОДЧЕРКНУТЬ: признаки (симптомы) гипогликемии очень различны и не
обязательно каждый раз одинаково выражены.
СПРОСИТЬ: что Вы делаете, чтобы наверняка убедится в том, что эти
симптомы вызваны низким содержанием сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы обязательно должны проверить тест-контролем
содержание сахара в крови - действительно ли он низкий. На основе
собственного опыта Вы должны решить: имеется ли у Вас время на
проведение контроля или Вы должны сразу что-нибудь съесть.
ПОВТОРИТЬ: признаки низкого содержания сахара в крови появляются
чаще всего, если сахар крови снижается до 60 - 80 мг/%!
ПОДЧЕРКНУТЬ: если обмен веществ на протяжении длительного периода
времени был плохо компенсирован, то признаки гипогликемии могут
появиться и при нормальных показателях сахара крови - когда происходит
быстрое снижение сахара крови с высоких цифр до нормальных.
ПОЯСНИТЬ: если у Вас в течение длительного времени уровень сахара
в крови "держался" на низких значениях, то мозг мог привыкнуть к
такому содержанию сахара. В этом случае Вы можете почувствовать
признаки низкого сахара крови слишком поздно - в результате "вдруг"
потеряете сознание.
УКАЗАТЬ: в настоящее время нет оснований считать, что на
инъекциях "человеческого" инсулина чаще бывают гипогликемии.
СПРОСИТЬ: опасен ли недостаток сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: небольшое снижение сахара крови от нормальных
показателей неопасно. К сожалению, даже при хорошем контроле за
обменом веществ могут быть 1 - 2 случая легкой гипогликемии в течение
недели. Если состояния гипогликемии отмечаются часто, то пациент и его
родители обязательно должны посоветоваться с врачом, чтобы выявить
причины гипогликемии и, может быть, изменить план лечения. Тяжелая
гипогликемия (с потерей сознания) встречается гораздо реже: по данным
статистики случаи тяжелой гипогликемии отмечаются 1 раз в году у 10%
больных СД 1.
ПОДЧЕРКНУТЬ: родственники диабетиков обязательно должны знать и
уметь применять доврачебные мероприятия "по выводу" больного из
состояния низкого уровня сахара в крови.
СПРОСИТЬ: что Вы делаете, если чувствуете низкий уровень сахара в
крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если Вы уверены, что ощущаете резко выраженные
симптомы снижения содержания сахара в крови, то Вы должны выпить 1
стакан (200 мл) фруктового сока или стакан чая с 2 - 3-мя кусочками
сахара или 1 чайной ложкой меда. После этого обязательно нужно съесть
медленно усвояемые углеводы (например: кусок хлеба) или выпить стакан
молока.
ПОДЧЕРКНУТЬ: для "выхода" из таких экстренных случаев "вне дома"
всегда имейте при себе 3 кусочка сахара!
СПРОСИТЬ: когда могут возникнуть симптомы низкого сахара крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
НАПИСАТЬ на доске:
- мало углеводов в питании;
- введена слишком высокая доза инсулина;
- пациент получил тяжелую незапланированную физическую нагрузку.
ОБСУДИТЬ возможные причины низкого сахара крови:
1) мало углеводов в питании, поэтому:
- нельзя "голодать";
- нельзя неправильно оценивать сахарную ценность блюд;
2) введена слишком высокая доза инсулина из-за того, что:
- неправильно оценивались показатели цветовой шкалы при
тест-контроле сахара крови;
- перепутали утреннюю и вечернюю дозу инсулина;
- инсулин по ошибке ввели дважды;
3) пациент получил "особенную" (тяжелую и незапланированную)
физическую нагрузку при:
- занятиях спортом;
- любой физической работе, например - уборке квартиры, работе в
саду.
СПРОСИТЬ: что должен делать тот, кто находится рядом с Вами
(родители, друзья, одноклассники), если обнаружит Вас без сознания?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и родителей.
ДОПОЛНИТЬ:
Действие 1-е: придать Вам стабильное положение "на боку".
Действие 2-е: ввести глюкагон!
ПОДЧЕРКНУТЬ: никогда не надо пытаться, когда человек без
сознания, что-либо ему вливать в рот - он может захлебнуться! "Сахар
под язык" не помогает!
СПРОСИТЬ: кто может продемонстрировать стабильное положение "на
боку"? (Если на занятии присутствуют члены семьи или друзья больных,
попросить продемонстрировать эти действия их.)
РАЗДАТЬ учебную и оригинальную упаковку глюкагона.
ОБЪЯСНИТЬ:
1. В упаковке находятся: один шприц с дистиллированной водой и
насаженной на него канюлей, а также флакон с порошком глюкагона.
2. Введите воду из шприца во флакон с глюкагоном.
3. Смешайте содержимое до полного растворения.
4. Втяните раствор глюкагона в шприц.
5. Введите раствор глюкагона в переднюю поверхность бедра, в
область живота или в предплечье.
УКАЗАТЬ: глюкагон можно вводить или внутримышечно или подкожно.
ПОДЧЕРКНУТЬ: родственники и друзья больных, присутствующие на
занятиях, должны потренироваться с учебным пособием, чтобы в
экстренных ситуациях не возникало растерянности.
ОБЪЯСНИТЬ: у каждого человека в специальных клетках поджелудочной
железы образуется глюкагон. Глюкагон вызывает расщепление гликогена,
который накопился в печени - в результате содержание сахара в крови
повышается.
УКАЗАТЬ: для того чтобы пациент при тяжелой гипогликемии пришел в
сознание, достаточно сделать одну инъекцию глюкагона в дозе 1,0 мл.
УКАЗАТЬ: после "пробуждения" диабетика от инъекции глюкагона он
обязательно должен выпить 1 стакан фруктового сока (200 мл) и
дополнительно съесть медленно усвояемые углеводы (например, 1 кусочек
хлеба), чтобы уровень сахара в крови опять не снизился!
ПОДЧЕРКНУТЬ: в случае тяжелой гипогликемии нужно обязательно
вызвать врача! Помните, что самой частой причиной внезапной потери
сознания при 1 типе диабета является именно тяжелая гипогликемия!
УКАЗАТЬ: Вы должны своевременно заботиться о том, чтобы Вам
выписывались "свежие" упаковки глюкагона (срок хранения упаковки - 1
год).
СПРОСИТЬ: необходимо ли в случае легкой гипогликемии вызывать
врача?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и родителей.
УКАЗАТЬ: при часто возникающих у Вас состояниях гипогликемии Вам
и Вашим родителям необходимо посоветоваться с Вашим врачом, чтобы
выявить возможные причины этих гипогликемий и принять необходимые меры
по "профилактике" подобных случаев.
СПРОСИТЬ РОДИТЕЛЕЙ: всегда ли Вы можете оценить: низкий у Вашего
ребенка сахар крови или, наоборот, высокий?
ВЫСЛУШАТЬ ответы родителей.
УКАЗАТЬ: если Вы измерили содержание сахара в крови при
"предвестниках" гипогликемии - и уровень сахара в крови оказался
низким, то Вы оценили состояние Вашего ребенка достаточно точно. Но
нужно знать, что очень быстро после гипогликемии может определяться
высокий уровень сахара крови - это обусловлено действием т.н.
контринсулярных гормонов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: никогда не надо надеяться на то, что сахар в крови
может повыситься только за счет действия контринсулярных гормонов. При
высоком уровне инсулина в крови эта взаимная реакция невозможна!
ОБЪЯСНИТЬ: высокий уровень сахара в крови при контроле в ранние
утренние часы (натощак) бывает обусловлен действием контринсулярных
гормонов после "ночных" (скрытых) гипогликемиях.
УКАЗАТЬ: чтобы убедиться в этом, необходимо проконтролировать
содержание сахара в крови в поздние ночные или ранние утренние часы
(например, в 2 часа ночи - 5 часов утра).
ПОДЧЕРКНУТЬ: "плохой" (беспокойный) сон, "трудное" пробуждение,
головная боль по утрам - частые признаки перенесенной во сне
гипогликемии.
ОБСУДИТЬ возможные опасения и беспокойства пациентов и их
родителей в связи с гипогликемией.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
КЕТОАЦИДОЗ 2.1
ПОПРОСИТЬ пациентов и их родителей рассказать, какие признаки
кетоацидоза они знают.
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: кетоацидоз - неотложное состояние, с которым
грамотные пациенты могут справиться самостоятельно. И все-таки, если у
Вашего ребенка появились ярко выраженные признаки кетоацидоза,
необходимо вызвать врача!
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ И ОБЪЯСНИТЬ наглядное пособие "Признаки
высокого содержания сахара в крови".
ПОВТОРИТЬ, как должен проводиться контроль обмена веществ при
высоком содержании сахара в крови. Если показатели содержания сахара в
крови превышают 240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании,
необходимо исследовать мочу на ацетон!
ПОДЧЕРКНУТЬ: особенно важен данный анализ, если появляются
клинические признаки повышения сахара в крови, жажда, полиурия,
учащенное мочеиспускание и т.п.
ОБСУДИТЬ неотложные меры, которые должен предпринять пациент и
его родители самостоятельно при этом состоянии:
- увеличить дозу инсулина;
- пить минеральную воду;
- сделать содовую клизму;
- открыть доступ свежему воздуху в помещение, где находится
пациент.
СПРОСИТЬ: что может быть причиной высокого содержания сахара в
крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ:
1. Слишком большое количество углеводов (при нарушениях диеты).
2. Недостаточная доза инсулина.
3. Присоединение другого заболевания.
СПРОСИТЬ: когда следует повысить дозу инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: если причиной высокого содержания сахара в крови
является недостаточная доза инсулина.
ОБСУДИТЬ расчет повышения дозы инсулина при кетоацидозе.
Например, у пациента имеются следующие жалобы: несколько дней
беспокоит слабость, повысился объем мочи, появилась тошнота,
ухудшились показатели контроля, зарегистрирована положительная реакция
мочи на ацетон. Получает следующий режим и дозировку инсулина: 6 ед.
короткого инсулина и 8 ед. продленного инсулина перед завтраком, 4 ед.
короткого инсулина перед обедом, 6 ед. короткого инсулина перед
ужином, 8 ед. продленного инсулина перед сном. Всего 32 ед. в сутки.
Рекомендуется суточную дозу увеличить при кетоацидозе на 20%. Это
составляет 6 ед. Лучше повысить дозу за счет дополнительных подколок
инсулина короткого типа действия в промежуточные часы - например, в 11
часов, в 16 часов, в 6 часов утра (по 2 ед.).
ДОПОЛНИТЬ: из-за высокого содержания сахара в крови увеличивается
выделение сахара с мочой. При потере большого количества жидкости
нужно пить минеральную воду в повышенном объеме. Кроме этого,
рекомендуется сделать содовую клизму (на 1 стакан воды 1 чайную ложку
соды) и открыть окна в помещении, где находится пациент.
СООБЩИТЬ: высокое содержание сахара в крови и наличие ацетона в
моче свидетельствуют о тяжелой декомпенсации сахарного диабета.
СПРОСИТЬ: когда может возникнуть такое состояние?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при неотложном состоянии (кетоацидозе) Вы нуждаетесь
в срочной консультации врача!
УКАЗАТЬ: если Вы заболели, или у Вас высокая температура - Вы
должны дополнительно к основной дозе вводить инсулин! (Ориентировочно
из расчета: + 20% от суточной дозы.)
ПОДЧЕРКНУТЬ: в день плохого самочувствия Вам необходимо чаще
контролировать содержание сахара в крови, а именно каждые 3 - 4 часа.
При уровне сахара в крови выше 240 мг/% нужно определить реакцию мочи
на наличие ацетона! Если сахар в крови высокий и имеется положительная
реакция мочи на ацетон, то Вам необходимо повысить суточную дозу
инсулина, может быть, ввести дополнительные инъекции короткого
инсулина. Если содержание сахара в крови снизилось до 240 мг/%, но еще
имеется положительная реакция мочи на ацетон, Вам также нужно
продолжать вводить дополнительно короткий инсулин. Если содержание
сахара в крови снизилось до 180 мг/% и ниже - Вам не нужно
дополнительные подколки инсулина и можно съесть яблоко или другие
легкоусвояемые углеводы на 1 - 2 углеводные единицы.
ПОМНИТЕ: при КЕТОАЦИДОЗЕ требуется СРОЧНАЯ консультация врача!
Даже если Вы самостоятельно справились с таким острым состоянием, Вам
все-таки необходимо в ближайшее время посоветоваться с врачом, чтобы
найти причину такого осложнения.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при присоединении любого заболевания в большинстве
случаев требуется повысить дозу инсулина!
СПРОСИТЬ: что может привести к коме? У Вас была когда-нибудь
кома?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ОТВЕТИТЬ: при значительном дефиците инсулина в организме сахар не
поступает в клетки и содержание его в крови резко повышается. Клетки
испытывают энергетический голод и в качестве топлива для своей работы
используют жир. Но при этом образуются вредные для организма продукты
распада жира - ацетон, кетоновые кислоты. Появляется тошнота, может
возникнуть рвота. Если вовремя не предпринять срочных мер, то
состояние становится более тяжелым: возникает спутанное сознание и
кома (потеря сознания).
ПОДЧЕРКНУТЬ: диабетическая кома не наступит, если диабетик и его
родные своевременно распознают симптомы высокого содержания сахара в
крови и срочно примут необходимые меры!
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить ситуационные задачи.
ОБСУДИТЬ полученные ответы.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ЗАДАЧА N 1
Выберите признаки, характерные для низкого содержания сахара в
крови (гипогликемии) и характерные для высокого содержания сахара в
крови:
1) внезапная слабость;
2) жажда;
3) побледнение;
4) сухость во рту;
5) чувство "внутренней" дрожи;
6) неадекватное поведение;
7) запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
8) тошнота;
9) чувство голода;
10) потеря веса.
ЗАДАЧА N 2
На приеме у врача-эндокринолога мать рассказывает:
"Моя трехлетняя дочь неделю тому назад выписана из больницы, где
было установлено, что она больна сахарным диабетом. Назначены уколы
инсулина. Я тщательно соблюдаю все рекомендации: взвешиваю продукты
для приготовления пищи, вовремя ввожу инсулин. Меня беспокоит, что
девочка стала капризной, кричит по ночам. Постоянно просит есть. Ест
все, что попадет под руку, даже лук. В чем дело? Может быть девочка
стала нервной из-за страха перед уколами, из-за пребывания в больнице,
может быть следует ее показать психоневрологу?"
ВОПРОСЫ:
1) Как объяснил врач состояние девочки?
2) Какое обследование назначил врач для подтверждения своего
диагноза?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) врач объяснил, что такое поведение и чувство голода возможно
связаны с низким уровнем сахара в крови;
б) врач назначил консультацию психоневролога;
в) врач рекомендовал ежедневно исследовать сахар крови 4 раза в
день и в ночные часы, а также при беспокойстве ребенка.
ЗАДАЧА N 3
У Вашего ребенка, больного сахарным диабетом, в течение 3 - 4-х
дней отмечается слабость, быстрая утомляемость, плохой аппетит. Он
жалуется, что его подташнивает, возникают позывы на рвоту, реакция
мочи на ацетон - слабо положительная.
ВОПРОС:
1) Как Вы расцените такое состояние у ребенка?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) имеющиеся у ребенка симптомы связаны с гипогликемией;
б) имеющиеся у ребенка симптомы связаны с гипергликемией;
в) похоже, что у ребенка симптомы кетоацидоза.
ВОПРОС:
2) Какие действия Вы предпримете до прихода врача?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) будете контролировать содержание сахара в крови каждые 2 - 4
часа;
б) увеличите дозу короткодействующего инсулина, если при контроле
содержания сахара в крови Вы определите высокие значения сахара;
в) дадите щелочное питье;
г) дадите сладкий чай;
д) сделаете содовую клизму;
е) отмените введение инсулина.
ЗАДАЧА N 4
Пациентке 14 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 3-х лет.
Сейчас она беседует с одноклассницей по телефону:
Пациентка: "Нина! Что нам задано по геометрии?"
Нина: "Ты же была на уроке! Мечтала? Читала роман?"
Пациентка: "Не знаю, что со мной было... Сидела как "под
колпаком". Вокруг все как в тумане..."
Нина: "Говори четче! Опять жуешь? Что-то ты толстеть начала!
Давай займемся аэробикой с завтрашнего дня!"
Пациентка: "Завтра воскресенье, а я и так не высыпаюсь. Встаю с
ощущением вялости. Лучше я подольше посплю."
ВОПРОС:
- Как Вы расцените состояние больной?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) у пациентки характерные признаки низкого содержания сахара в
крови;
2) у пациентки характерные признаки высокого содержания сахара в
крови.
ЗАДАЧА N 5
Пациент с сахарным диабетом на приеме у врача. Отрывок из беседы
с врачом.
Врач: "Как Вы себя чувствуете?"
Пациент: "Хорошо. У меня все в порядке".
Врач: "Жажда беспокоит?"
Пациент: "Нет".
Врач: "В весе прибавили за последний месяц?"
Пациент: "Да, почти 2 килограмма!"
Врач: "Беспокоит ли Вас чувство голода в течение дня?"
Пациент: "Бывает, особенно после 1-го завтрака и после ужина. По
утрам не хочется вставать. На занятиях часто отвлекаюсь".
Врач: "Бывает ли ощущение "тумана" или "мушек перед глазами"?"
Пациент: "Да".
ВОПРОС:
1) Верно ли пациент оценил свое состояние в начале беседы с
врачом?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) да;
б) нет.
ВОПРОС:
2) Какой вывод может сделать врач на основании беседы с
пациентом?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у пациента имеются признаки низкого содержания сахара в крови;
б) у пациента имеются признаки высокого содержания сахара в
крови.
ЗАДАЧА N 6
Выберите проявления, характерные:
а) для дефицита инсулина;
б) для избытка инсулина.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Резкая слабость.
2. Повышенная утомляемость.
3. Жажда.
4. Похудание.
5. Чрезмерная прибавка в весе.
6. Сухость кожи.
7. Расчесы на коже.
8. Сухость языка, губ.
9. "Заеды" в углах рта.
10. Потливость.
11. Повышенный аппетит.
12. Чувство "внутренней" дрожи
13. Тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
14. Учащенные, обильные мочеиспускания.
ЗАДАЧА N 7
Пациент болен сахарным диабетом в течение 8-ми месяцев. Гликемия
натощак 12,5 ммоль/л. Ночью беспокойно спит, кричит во сне. В ночной
порции мочи следы сахара, но реакция мочи на ацетон слабо
положительная.
ВОПРОС:
- Чем можно объяснить появление ацетона в моче?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. Доза инсулина недостаточна, что привело к декомпенсации
заболевания и появлению ацетона в моче.
2. Доза инсулина избыточна, в результате чего возникают
гипогликемические состояния и усиливается распад не только гликогена,
но и жира, что и приводит к положительной реакции мочи на ацетон в
утренней порции.
ЗАДАЧА N 8
Пациент болен сахарным диабетом в течение 3-х лет. Получает
комбинированную терапию коротко- и длительно действующих инсулинов.
Неделю тому назад перенес ОРЗ с подъемом температуры, насморком,
кашлем. Вчера вечером ел селедку. Сегодня жалуется, что беспокоит
жажда, участилось мочеиспускание. Ощущает слабость, легкую тошноту. В
окружающем воздухе - запах моченых яблок.
ВОПРОС:
1) С чем связано ухудшение состояния пациента?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) с перенесенным ОРЗ;
б) связано с употреблением в пищу селедки.
ВОПРОС:
2) Какие доврачебные мероприятия необходимо сделать пациенту?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) увеличить суточную дозу инсулина, лучше за счет короткого
инсулина;
б) исследовать сахар крови и реакцию мочи на наличие ацетона
каждые 4 часа;
в) пить минеральную воду;
г) сделать содовую клизму.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "ГИПОГЛИКЕМИЯ И КЕТОАЦИДОЗ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. Для гипогликемии - 1, 3, 5, 6, 9 |
| Для кетоацидоза - 2, 4, 7, 8, 9, 10 |
| ЗАДАЧА N 2. 1) "а", 2) "в" |
| ЗАДАЧА N 3. 1) "в", 2) "а", "б", "в", "д" |
| ЗАДАЧА N 4. 1 |
| ЗАДАЧА N 5. 1) "б", 2) "а" |
| ЗАДАЧА N 6. А) 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14 |
| Б) 1, 5, 10, 11, 12 |
| ЗАДАЧА N 7. 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "а", 2) "а", "б", "в", "г" |
---------------------------------------------------------------------------
ЗАНЯТИЕ 6
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ" 1.0
"ЗАНЯТИЕ С ПАЦИЕНТАМИ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на регулярные занятия
спортом.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Объяснить пациенту положительный эффект регулярных занятий
спортом.
2.2. Научить пациента самостоятельно оценивать свое состояние до,
во время и после физических нагрузок.
2.3. Научить пациента принимать необходимые меры для профилактики
гипогликемических и гипергликемических состояний, которые могут
возникнуть из-за физических нагрузок.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЙ:
3.1. Занятие спортом - необходимое звено в лечении сахарного
диабета с точки зрения общеукрепляющего влияния на организм и как
средство, позволяющее улучшить контроль углеводного обмена при
сахарном диабете.
3.2. Какие показатели содержания сахара в крови считаются
недопустимыми для занятий спортом и почему.
3.3. Как следует следить за гликемией в день занятий в спортивной
секции.
3.4. Какие меры следует предпринимать при появлении симптомов
гипогликемии.
3.5. Решение ситуационных задач.
3.6. Проведение практического занятия с пациентами в спортивном
зале.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1.0
1. Методические карточки коричневого цвета - 17 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядное пособие: "Влияние занятий спортом на сахар в крови".
4. Ситуационные задачи - 11 шт.
ЗАНЯТИЕ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ 2.0
1. Методические карточки коричневого цвета - 10 шт.
2. Спортивный коврик, полотенце для рук.
3. Фруктовый сок, яблоко, сахар.
4. Часы с секундной стрелкой.
5. Тест-полоски для определения сахара крови, глюкометр.
6. Глюкагон.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
- положительное влияние регулярных занятий спортом на качество
жизни и на состояние углеводного обмена диабетика;
- какие виды спорта не рекомендуются при сахарном диабете;
- какой контроль необходимо проводить во время занятий спортом;
- что необходимо предпринять при появлении симптомов гипогликемии
во время занятий спортом.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
- правильно выбрать время для занятий спортом;
- самостоятельно оценить степень компенсации своего углеводного
обмена: нет ли противопоказаний для занятий в спортивной секции;
- самостоятельно проводить контроль углеводного обмена во время
занятий спортом;
- правильно ориентироваться в мерах, рекомендуемых для "выхода"
из гипогликемических состояний.
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1.1
СПРОСИТЬ: что происходит с секрецией инсулина у здорового
человека во время занятий спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: у здорового человека при занятии спортом происходит
снижение выделения поджелудочной железой.
СПРОСИТЬ: что происходит во время занятий спортом у диабетика?
ОБЪЯСНИТЬ: у Вас при занятиях спортом не происходит
автоматического (физиологического) снижения содержания инсулина в
крови: он циркулирует в "запрограммированном" количестве. Из-за этого
во время занятий спортом и после их окончания содержание сахара в
крови может значительно снизиться.
СПРОСИТЬ: какое состояние может легко возникнуть у диабетика во
время физической нагрузки?
ОТВЕТИТЬ: состояние низкого содержания сахара в крови -
гипогликемия!
СПРОСИТЬ: что означает это для Вас?
ОТВЕТИТЬ: Вам необходимо во время интенсивных физических нагрузок
всегда иметь под рукой легкоусвояемые углеводы!
СООБЩИТЬ: после занятий спортом организм стремится вновь
заполнить свои депо-резервуары энергией, которые были "опустошены" во
время интенсивной физической нагрузки. Это означает, что снижение
содержания сахара в крови может быть не только во время физических
упражнений, но и в течение нескольких часов после длительных занятий
спортом (мышечные клетки интенсивно "забирают" сахар из крови, чтобы
пополнить свои израсходованные энергетические запасы). Даже ночью и на
следующее утро после интенсивных занятий спортом может иметь место
низкий уровень сахара в крови.
СПРОСИТЬ: кто из Вас регулярно занимается спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
СПРОСИТЬ: какие проявления Вы у себя отмечали после занятий
спортом? Совпадает ли Ваш личный опыт с этими выводами?
СПРОСИТЬ: на что Вам необходимо обратить внимание в тот день,
когда Вы занимаетесь спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ОБОБЩИТЬ ответы пациентов и родителей на доске:
- показатели содержания сахара в крови перед спортивными
занятиями;
- когда и сколько единиц инсулина было введено;
- когда был прием пищи в последний раз;
- уровень физической подготовленности к занятиям.
ДОПОЛНИТЬ к полученным ответам:
- необходимо знать содержание сахара в крови не только "до...",
но также "во время..." и "после" интенсивных физических упражнений,
чтобы определить: как влияют Ваши занятия спортом на уровень сахара
крови;
- нужно иметь "под рукой" во время занятий спортом легкоусвояемые
углеводы (при появлении симптомов ГИПОГЛИКЕМИИ - съесть их!);
- дозировать интенсивность и длительность физической нагрузки.
УКАЗАТЬ: если у Вас запланирована НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ физическая
нагрузка (не свыше 45 - 60 минут), то Вы можете дополнительно перед
началом упражнений съесть легкоусвояемые углеводные продукты в объеме
1 УЕ. Если физическая нагрузка планируется в течение ДЛИТЕЛЬНОГО
времени (более 60 минут) - дополнительного приема углеводов перед ней
может быть недостаточно для предупреждения возникновения состояния
низкого сахара крови. Поэтому Вам нужно уменьшить дозу инсулина,
наиболее активно действующего в часы спортивных занятий.
ОБЪЯСНИТЬ: например, при запланированной спортивной игре
рекомендуется снизить на 50% дозу инсулина, имеющего "пик"
максимального действия во время физической нагрузки.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, когда собираетесь утром после завтрака
в течение полутора часов поиграть в какую-нибудь спортивную игру,
например в волейбол или в футбол?
ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: несмотря на принятые меры "по профилактике"
гипогликемии, Вам всегда необходимо "иметь под рукой" во время занятий
спортом легкоусвояемые углеводы! Не забывайте проводить контроль
содержания сахара в крови перед занятиями спортом и после них!
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если уже ввели обычную дозу утреннего
инсулина, и 2 часами позже собрались в течение часа покататься на
велосипеде?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: доза инсулина уже не может быть изменена. Поэтому нужно
предварительно измерить содержание сахара в крови, и если содержание
сахара у Вас в крови ниже 100 мг/%, то Вам нужно съесть
углеводсодержащий продукт в объеме 1 углеводной единицы.
ПОДЧЕРКНУТЬ: не забудьте - и во время занятий спортом Вы всегда
должны иметь при себе легкоусвояемые углеводы!
СПРОСИТЬ: какие легкоусвояемые продукты Вы можете съесть перед
занятиями спортом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: это зависит от вида физической нагрузки, ее
продолжительности и исходного содержания сахара в крови. Например,
содержание сахара у Вас в крови = 130 мг/%, а Вы сейчас будете играть
в футбол. В этом случае Вам достаточно съесть перед игрой в футбол
дополнительно 1 яблоко. А если у Вас планируется бег на 1000 метров
(при том же исходном уровне сахара в крови), то лучше выпить 200 мл
апельсинового сока (2 УЕ) из-за более высоких энергетических затрат.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете перед легкими гимнастическими
упражнениями длительностью 30 минут?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: Вам нужно измерить содержание сахара в крови и при
низких показателях съесть 1 УЕ (1 яблоко). Если содержание сахара в
крови нормальное или незначительно выше нормы (например, 8 - 10
ммоль), Вы не нуждаетесь в дополнительном приеме углеводов.
СПРОСИТЬ: что Вы сделаете для профилактики гипогликемии, если
планируете отправиться в длительный поход после завтрака?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
УКАЗАТЬ: измерьте содержание сахара в крови перед завтраком. При
нормальном содержании сахара в крови нужно снизить дозу утреннего
короткого инсулина и дозу утреннего базального инсулина на 50%. Взять
с собой достаточное количество легкоусвояемых углеводов (например,
яблоки) и перекусывать каждый час во время похода. Перед обедом (на
привале) также необходимо знать содержание сахара в крови. Если
уровень его нормальный, то введите половинную дозу короткого инсулина.
Вечером обязательно нужно повторить измерение содержания сахара в
крови и при нормальных показателях ввести половинную дозу инсулина
короткого и пролонгированного действия. На следующий день доза
инсулинов определяется уровнем содержания сахара в крови.
ПОДЧЕРКНУТЬ: конечно, это лишь примерные рекомендации по
изменению дозировки инсулинов во время длительной и достаточно
интенсивной физической нагрузке. Вы должны всегда ориентироваться на
СОБСТВЕННЫЙ опыт, СВОИ показатели и СВОЕ самочувствие!
СПРОСИТЬ: можете Вы участвовать в спортивных соревнованиях для
сдачи каких-либо нормативов?
ОТВЕТИТЬ: разумеется! Пациенты-спортсмены с сахарным диабетом 1
типа добивались даже олимпийских медалей!
СПРОСИТЬ: есть ли среди видов спорта "запретные" для диабетиков?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: это те виды спорта, которые вообще опасны для жизни
(например, прыжки с парашютом), или те, которые требуют высоких
энергетических затрат и могут привести к резкому снижению сахара в
крови (например, альпинизм, подводное плавание). Вам лучше всего
заниматься игровыми видами спорта: волейболом, баскетболом, теннисом.
При этом, Ваши партнеры должны знать, что у Вас диабет - тогда они
легко смогут Вам помочь при состоянии гипогликемии. Если у Вас имеются
осложнения со стороны глаз или ног, или отмечаются повышенные цифры
АД, то Вам необходимо посоветоваться с Вашим врачом о возможности
занятий спортом и выбрать подходящий Вам вид физических упражнений.
РАССМОТРЕТЬ с пациентами и их родителями несколько примеров по
контролю содержания сахара в крови у диабетиков до и после физических
упражнений - НАРИСОВАТЬ на доске таблицу с результатами контроля
содержания сахара в крови до и после занятий у 4-х пациентов.
----------------------------------------------------------------------
| ПАЦИЕНТ | ГЛИКЕМИЯ ДО ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ | ГЛИКЕМИЯ ПОСЛЕ |
| | | ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ |
|------------|------------------------------|------------------------|
| Пациент 1 | 140 | 75 |
|------------|------------------------------|------------------------|
| Пациент 2 | 60 | 99 |
|------------|------------------------------|------------------------|
| Пациент 3 | 180 | 135 |
|------------|------------------------------|------------------------|
| Пациент 4 | 320 | 360 |
----------------------------------------------------------------------
СПРОСИТЬ: что произошло с пациентами?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ:
Пациент 1 - занятия спортом привели к снижению сахара крови.
Пациент 2 - перед занятиями спортом сахар крови был низкий,
поэтому он до занятий съел 1 УЕ и после занятий сахар крови остался в
нормальных границах.
Пациент 3 - как и у 1-го пациента сахар крови после занятий
спортом уменьшился.
СПРОСИТЬ: что произошло с 4-м пациентом?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.
ДОПОЛНИТЬ: у 4-го пациента содержание сахара в крови после
занятий возросло. Следует помнить: если исходное содержание сахара в
крови повышено, то занятия спортом могут привести к еще большему
ухудшению показателей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: исходно высокий сахар крови свидетельствует о
недостатке инсулина в Вашем организме. В такой ситуации Вам нельзя
заниматься спортом! Нужно сначала отрегулировать Ваш углеводный обмен.
ПОДЧЕРКНУТЬ: для того чтобы физкультура и спорт благотворно
повлияли на контроль диабета, занятия должны быть регулярными и
интенсивными.
ОБЪЯСНИТЬ: улучшение показателей уровня сахара в крови наступает
через 6 - 12 недель регулярных занятий при достаточно высокой
интенсивности тренировок и продолжительности их не менее 1 часа.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить ситуационные задачи по
теме занятия.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ"
ЗАДАЧА N 1
Пациент с сахарным диабетом решил заниматься в спортивной секции
по плаванию.
ВОПРОС:
- Как Вы думаете, на чем особенно необходимо фиксировать внимание
тренера и самого больного ИЗСД во время тренировки?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) уметь распознать возможные признаки низкого содержания сахара
в крови;
б) уметь распознать возможные признаки высокого содержания сахара
в крови;
в) на интенсивность физических нагрузок.
ЗАДАЧА N 2
Пациент с сахарным диабетом занимается в спортивной секции:
играет в теннис.
ВОПРОС:
- Какие меры следует предпринять при появлении признаков низкого
содержания сахара в крови (симптомов гипогликемии)?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) прекратить занятия;
б) продолжить занятия;
в) исследовать кровь на содержание сахара в крови;
г) съесть углеводистую пищу.
ЗАДАЧА N 3
Определите тактику поведения пациента с сахарным диабетом в
случае появления гипогликемии во время занятий в спортивной секции в
утреннее время (с 10 часов до 11 часов).
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) при появлении симптомов гипогликемии прекратить тренировку и
съесть легкоусвояемые углеводные продукты (например, 1 яблоко или 1
стакан фруктового сока);
2) желательно исследовать уровень сахара крови до начала
тренировки, во время занятия и по окончании его;
3) уменьшить дозу короткого инсулина перед завтраком в день
занятий в спортивной секции.
ЗАДАЧА N 4
Определите тактику поведения пациента с сахарным диабетом в
случае хорошей переносимости интенсивной физической нагрузки во время
спортивных занятий в утренние часы.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) желательно исследовать уровень сахара крови до начала
тренировки, во время занятия и по окончании его;
2) дозу вводимого короткого инсулина перед завтраком оставить без
изменений;
3) сахарную ценность завтрака оставить без изменений.
ЗАДАЧА N 5
Определите тактику поведения пациента с сахарным диабетом в
случае появления во время занятий спортом в дообеденное время
симптомов гипергликемии. Сахар крови после тренировки = 360 мг/%.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) прекратить занятия спортом на некоторое время;
2) исследовать сахар крови в течение дня;
3) исследовать реакцию мочи на ацетон;
4) провести коррекцию дозы инсулина соответственно показателям
гликемии.
ЗАДАЧА N 6
Пациенту 14 лет. Он болен сахарным диабетом 2 года. Получает
комбинированную инсулинотерапию препаратами инсулина короткого и
пролонгированного действия. Вечернюю инъекцию пролонгированного
инсулина делает перед сном - в 21.30 час. Чувствует себя хорошо и
сегодня вечером после ужина (ужинает обычно в 18.00) играл с друзьями
в футбол. Однако во время игры вдруг почувствовал резкую слабость,
головокружение, мелькание "мушек" перед глазами.
ВОПРОС:
1) Как Вы думаете, с чем связано плохое самочувствие пациента во
время игры в футбол?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) с резким снижением содержания сахара в крови;
б) с повышением содержания сахара в крови.
ВОПРОС:
2) Что должен был сделать пациент перед игрой в футбол?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
а) исследовать перед игрой в футбол содержание сахара в крови;
б) перед игрой в футбол съесть дополнительно яблоко (1 углеводную
единицу);
в) ничего не делать - ведь он хорошо себя чувствовал.
ЗАДАЧА N 7
Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае
появления признаков очень высокого содержания сахара в крови после
занятий в спортивной секции.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) исследовать содержание сахара в крови перед тренировкой, во
время спортивных занятий и по окончании их;
2) исследовать реакцию мочи на ацетон, особенно если
зафиксированы высокие показатели содержания сахара в крови;
3) прекратить занятия спортом на некоторое время;
4) провести коррекцию дозы инсулина соответственно показателям
гликемии.
ЗАДАЧА N 8
Определите тактику поведения пациента в дни, свободные от занятий
спортом.
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) оставить без изменения режим этого дня;
2) изменить режим дня следующим образом:
а) время прогулки перенести на время занятий;
б) во время прогулки рекомендовать активные физические упражнения
(велосипед, бег, подвижные игры и т.п.).
ЗАДАЧА N 9
Определите тактику поведения пациента с сахарным диабетом в
случае хорошей переносимости физической нагрузки в вечернее время (до
ужина).
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) желательно исследовать уровень сахара крови до начала
тренировки, во время занятия и по окончании его;
2) дозу вводимого короткого инсулина перед ужином оставить без
изменений;
3) сахарную ценность ужина оставить без изменений;
4) обязательно измерить содержание сахара в крови перед сном.
ЗАДАЧА N 10
Пациенту 12 лет. Он болен сахарным диабетом в течение 5 лет.
Недавно начал заниматься теннисом. Занятия 3 раза в неделю с 17 до 18
часов. Ужинает - в 18.30. Обычно при контроле содержания сахара в
крови перед тренировкой он составлял 140 - 150 мг/%. Но сегодня этот
показатель был 110 мг/%.
ВОПРОС:
1) Что бы Вы посоветовали пациенту?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1) вообще отказаться от занятий спортом;
2) перед выходом на корт выпить стакан фруктового сока;
3) измерить содержание сахара в крови по окончании тренировки и в
зависимости от уровня сахара в крови изменить сахарную ценность ужина.
ЗАДАЧА N 11
Пациенту 15 лет. Болен сахарным диабетом 3 года. Течение диабета
стабильное. Режим питания: 7.30 - завтрак, 11 час. - 2-ой завтрак, в
13.30 - обед, в 16.00 - полдник, в 19 час. - ужин, в 21.00 - 2-ой
ужин. На завтра планируется первое занятие в спортивной секции
настольного тенниса. Занятия будут проходить 3 раза в неделю с 17 час.
до 19 час.
ВОПРОС:
1) Как нужно проводить в этот день контроль сахара в крови?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) контроль сахара в крови нужно проводить перед началом, во
время и по окончании тренировки;
б) при хорошем самочувствии нет показаний для измерения
содержания сахара в крови.
ВОПРОС:
2) Что нужно сделать при признаках низкого содержания сахара в
крови во время занятий?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) прекратить занятие, измерить содержание сахара в крови, съесть
1 УЕ (1 яблоко, 1 стакан фруктового сока);
б) вообще отказаться от занятий в спортивной секции.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. "а", "в" |
| ЗАДАЧА N 2. "а", "в", "г" |
| ЗАДАЧА N 3. 1, 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 4. 1, 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 5. 1, 2, 3, 4 |
| ЗАДАЧА N 6. 1) "а", 2) "а", "б" |
| ЗАДАЧА N 7. 1, 2, 3, 4 |
| ЗАДАЧА N 8. 2) "а", "б" |
| ЗАДАЧА N 9. 1, 2, 3, 4 |
| ЗАДАЧА N 10. 2, 3 |
| ЗАДАЧА N 11. 1) "а", 2) "а" |
---------------------------------------------------------------------------
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ 2.1
ПОВТОРИТЬ: больные сахарным диабетом могут заниматься спортом
столько, сколько хотят!
ПОДЧЕРКНУТЬ: важно, чтобы Вы знали - каким образом активные
физические упражнения влияют на содержание сахара у Вас в крови. Ведь
Вы нередко выполняете обычную физическую работу (например, во время
уборки квартиры или работы в саду), которая тоже влияет на содержание
сахара в крови.
УКАЗАТЬ: Вы уже знаете, что при физической нагрузке Ваши мышцы
"потребляют" больше сахара, чем обычно. Из-за этого у Вас может резко
снизиться содержание сахара в крови. Однако этого можно избежать, если
Вы или снизите дозу инсулина, активно действующего во время физической
нагрузки, или перед занятиями спортом дополнительно съедите 1 УЕ.
Важно, чтобы во время занятий спортом Вы всегда имели под рукой
легкоусвояемые углеводы (например, сладкие соки или сахар).
ОБСУДИТЬ, нет ли у Вас противопоказаний для занятий спортом
(высокое содержание сахара в крови, высокие цифры АД)?
ИЗМЕРИТЬ содержание сахара в крови у пациентов. При низких
показателях рекомендовать пациенту перед выполнением комплекса
физических упражнений съесть углеводные продукты (например, яблоко).
СПРОСИТЬ: имеете ли Вы при себе легкоусвояемые углеводы?
ПЕРЕЙТИ в спортзал.
ПОПРОСИТЬ выполнить следующие упражнения:
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ "РАЗОГРЕВА" (в течение 5 минут - 30 секунд
нагрузки, затем расслабление рук и ног):
- легкий бег по кругу или на месте;
- бег с высоким подъемом колена с нарастанием темпа;
- бег с "задиранием пятки назад" и нарастанием темпа;
- тот же бег, но в обратном направлении;
- на месте "фехтовать" или боксировать;
- "махи" руками вверх и в стороны;
- расслабление рук.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ И НАПРЯЖЕНИЯ (3 минуты):
- наклоны туловища в сторону с поднятой над головой рукой;
- наклоны туловища к ногам с поворотом корпуса;
- вращение бедрами, слегка расставив ноги: руки на бедрах, круг
вращения увеличивать;
- наклоны туловища к полу;
- расслабление.
УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (10 минут). При выполнении этих упражнений
важно ровно дышать! Длительность и интенсивность этих упражнений
определить индивидуально!
- стоя на коленях поочередно вытягивать руки вверх;
- сидя на корточках вспрыгивать с вытянутыми вверх руками;
- упражнение лежа - "свеча" с разведением и сведением ног
("ножницы").
Из положения "лежа на спине":
- опираясь на стопы приподнимать корпус тела.
Из положения "лежа на животе":
- вытягивать вместе правую ногу и левую руку вверх и наоборот (3
секунды задержаться в этом положении);
- упражнение "ножницы" ногами с хлопком руками.
Из положения "сидя на корточках":
- вытягивать попеременно ноги вперед.
Из положения "сидя":
- прямые ноги поднять вверх, при этом опираясь на руки (повторить
3 раза с короткими паузами);
- опираясь на руки и ноги поднять вверх корпус;
- в этом положении попробовать вращать бедрами.
ПОПРОСИТЬ сделать короткую передышку (2 минуты).
ИЗМЕРИТЬ пульс.
ОБЪЯСНИТЬ: если у Вас пульс участился, но ЧСС менее 120 в минуту,
значит Вы можете повторить некоторые упражнения еще раз. Если у Вас
ЧСС более 120 в минуту, Вам нужно сделать дополнительную паузу и через
1 минуту повторно подсчитать пульс.
ПОВТОРИТЬ комплекс упражнений в течение 10 минут.
ПОПРОСИТЬ сделать перерыв.
ИЗМЕРИТЬ пульс.
ВЫЙТИ ИЗ СПОРТЗАЛА.
ИЗМЕРИТЬ В КАБИНЕТЕ содержание сахара в крови.
ОБСУДИТЬ результаты измерений пациентов.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ
ДИСКУССИЯ 1.0
НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ
МАТЕРИАЛЫ:
1. Карточки белого цвета - 3 шт.
2. Контрольные вопросы для проверки уровня знаний пациентов или
ситуационные задачи с эталонами ответов.
3. Шариковые ручки.
4. Специальная литература (книги, журналы) для диабетиков.
СПРОСИТЬ: какие профессии не рекомендуется выбирать диабетикам?
ОТВЕТИТЬ: Вам не рекомендуются профессии, связанные с
транспортировкой людей (водитель такси, автобуса, машинист и т.п.), а
также профессии, связанные с выполнением работ "на высоте" (монтажник,
крановщик и т.п.).
СПРОСИТЬ: какие профессии Вы бы выбрали?
ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.
ПОДЧЕРКНУТЬ: обучение больных сахарным диабетом контролю
заболевания является в настоящее время основой эффективности его
лечения. Цель такого обучения - научить Вас самостоятельно, с
сознанием собственной ответственности, контролировать течение своего
заболевания. Для достижения этой цели необходимо было дать Вам не
только основные знания о Вашем заболевании, но и научить Вас
необходимым для этого практическим навыкам.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить ситуационные задачи
для контроля полученных знаний.
РАЗДАТЬ пациентам ситуационные задачи по различным темам.
ПОДЧЕРКНУТЬ: желательно, чтобы каждый пациент самостоятельно
решил предложенные задачи.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.
СПРОСИТЬ: Ваши ожидания от обучения оправдались? Мы очень
заинтересованы в Ваших критических замечаниях и пожеланиях. Включение
какой темы могло бы усовершенствовать обучение?
ПОКАЗАТЬ различные книги, специальные журналы для диабетиков.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если у Вас возникнут проблемы или вопросы, Вы можете
в любое время обратиться к нам за помощью!
ПОПРОЩАТЬСЯ с пациентами и родителями, пожелав им успехов!
СПРАВОЧНАЯ ТАБЛИЦА
ЭКВИВАЛЕНТНОЙ ЗАМЕНЫ ПРОДУКТОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ПИТАНИЯ
---------------------------------------------------------------------------
| ВЫПЕЧКА 1 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Хлеб ржаной |25 |1 тонкий |0,3 |47,5 |1 ХЕ |
|формовой | |кусочек | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Хлеб ржаной |50 |2 тонких |0,6 |100 |2 ХЕ |
|формовой | |кусочка | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Рисунок
----------------------------------------------------------------------
Здесь и далее рисунки не приводятся.
---------------------------------------------------------------------------
| ВЫПЕЧКА 2 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Хлеб |20 |1 тонкий |0,04 |60 |1 ХЕ |
|пшеничный | |кусочек | | | |
|нарезной | | | | | |
|батон | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Булочка |20 |Половинка |0,03 |55 |1 ХЕ |
|сдобная | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Крекеры |15 |5 штук | |55 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| МАКАРОНЫ, | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| КРУПЫ |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Вермишель |45 |2 столовые|0,012 |55 |1 ХЕ |
| | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Каша |50 |2 столовые|0,18 |50 |1 ХЕ |
|гречневая | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Каша пшенная |50 |2 столовые|0,1 |50 |1 ХЕ |
| | |ложки | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| КРУПЫ | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Каша овсяная |50 |2 столовые|0,5 |60 |1 ХЕ |
| | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Каша рисовая |50 |2 столовые|0,06 |45 |1 ХЕ |
| | |ложки | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ОВОЩИ | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Картофельное |70 |2 столовые|0,5 |50 |1 ХЕ |
|пюре | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Картофель |50 |1 средний |0,5 |45 |1 ХЕ |
|отварной | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Картофель |35 |2 столовые|0,5 |45 |1 ХЕ |
|жареный | |ложки | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ОВОЩИ 2 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Капуста |185 |1 столовая|1,3 |52 |1 ХЕ |
|белокочанная | |ложка | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Капуста |204 |1 столовая|1,8 |59 |1 ХЕ |
|цветная | |ложка | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Капуста |205 |1 столовая|1,5 |55 |1 ХЕ |
|квашеная | |ложка | | | |
---------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ОВОЩИ, ЗЕЛЕНЬ | Вес |ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)|ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | |(граммы)| | |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Салат |455 |2,3 |64 |1 ХЕ |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Лук зеленый |233 |2,1 |51 |1 ХЕ |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Лук репчатый |105 |0,7 |45 |1 ХЕ |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Перец зеленый и|213 |3,2 |42 |1 ХЕ |
|красный | | | | |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Зелень петрушки|175 |2,5 |47,2 |1 ХЕ |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Огурец |445 |2,8 |55,6 |1 ХЕ |
|---------------|--------|--------|---------------|--------------|
|Помидор |292 |1,6 |46,5 |1 ХЕ |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ФРУКТЫ 1 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Груша |90 |1 средняя |0,6 |40 |1 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Персик |95 |1 средний |0,9 |40 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ФРУКТЫ 2 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Яблоко |90 |1 среднее |0,53 |40 |1 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Банан |100 |1 штука |0,4 |45 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ФРУКТЫ 3 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Апельсин |120 |1 средний |1,7 |45 |1 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Мандарин |120 |2 - 3 |0,7 |45 |1 ХЕ |
| | |штуки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Грейпфрут |140 |1/2 штуки |0,96 |50 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| СОКИ | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Апельсиновый |100 |Половина | |45 |1 ХЕ |
|сок | |стакана | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Яблочный сок |90 |Половина | |45 |1 ХЕ |
| | |стакана | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Томатный сок |200 |1 стакан | |34 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| МОЛОЧНЫЕ | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| ПРОДУКТЫ |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
| Молоко |215 |1 стакан | |125 |1 ХЕ |
| пастеризованное | | | | | |
|-------------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
| Кефир жирный |245 |1 и 1/3 | |140 |1 ХЕ |
| | |стакана | | | |
|-------------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
| Йогурт |200 |1 стакан | |130 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 1 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Картофель |50 |1 средний |0,5 |45 |1 ХЕ |
|отварной | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Салат из |100 |4 ст. |0,7 |50 |0 ХЕ |
|капусты | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Мясо отварное|100 |1 кусок |0 |120 |0 ХЕ |
|(говядина) | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 2 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Гречневая |50 |2 ст. |0,18 |50 |1 ХЕ |
|каша | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Помидор |100 |1 большой |0,8 |34 |0 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Яйцо отварное|50 |1 штука |0 |75 |0 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 3 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Гречневая |50 |2 ст. |0,18 |50 |1 ХЕ |
|каша | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Салат из |200 |4 ст. |1,5 |56 |0 ХЕ |
|помидоров и | |ложки | | | |
|огурцов | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Сосиска |100 |1 штука |0 |60 |0 ХЕ |
|отварная | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 4 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Картофель |35 |2 ст. |0,5 |50 |1 ХЕ |
|жареный | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Салат из |200 |4 ст. |1,5 |50 |0 ХЕ |
|овощей | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Курица |100 |1 кусок |0 |85 |0 ХЕ |
|отварная | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 5 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Рис отварной |50 |2 ст. |0,06 |60 |1 ХЕ |
| | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Салат из |100 |4 ст. |0,3 |30 |0 ХЕ |
|редиса | |ложки | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Котлета |100 |1 штука |0 |198 |0 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ЗАКУСКИ 1 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Биг-мак |120 |1 штука |0,03 |150 |3 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ЗАКУСКИ 2 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Селедка |50 | |0 |75 |0 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Лук зеленый |100 | |1,0 |36 |0 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Масло |25 | |0 |165 |0 ХЕ |
|сливочное | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Огурец |100 | |0,7 |22 |0 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ЗАКУСКИ 3 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Колбаса |100 |1 кусок |0 |115 |0 ХЕ |
|копченая | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Мясо копченое|100 |1 кусок |0 |100 |0 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Ветчина |100 |1 кусок |0 |120 |0 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ЗАКУСКИ 4 | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Яйцо |50 |1 штука |0 |75 |0 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Творог |100 |4 ложки |0 |60 |0 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Сыр-брынза |100 |1 кусок |0 |230 |0 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 6 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Курица |100 |1 кусок |0 |85 |0 ХЕ |
|отварная | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Мясо |100 |1 кусок |0 |120 |0 ХЕ |
|(говядина) | | | | | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Рыба |110 |1 кусок |0 |56 |0 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|ВТОРЫЕ БЛЮДА | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| 7 |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Пельмени |200 |3 - 4 |0 |120 |1 ХЕ |
| | |штуки | | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| ФРУКТЫ | Вес |КОЛИЧЕСТВО|ПИЩЕВЫЕ |ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ | КОЛИЧЕСТВО |
| |(граммы)| |ВОЛОКНА |ЦЕННОСТЬ (ккал)|ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ|
| | | |(граммы)| | |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Арбуз |110 |1 кусок |0,5 |40 |1 ХЕ |
|-------------|--------|----------|--------|---------------|--------------|
|Дыня |105 |1 кусок |0,6 |40 |1 ХЕ |
---------------------------------------------------------------------------
|