выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на
которое возлагают контроль за работой бригад района, методическую
помощь и ревакцинацию неинфицированных лиц.
7. Полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным
прививкам, а также качество внутрикожной ревакцинации обеспечивает
главный врач поликлиники, центральной и районной больницы,
амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного
диспансера, главный врач государственного центра
санитарно-эпидемиологического надзора и лица, непосредственно
выполняющие эту работу.
Главные врачи противотуберкулезного диспансера (областного,
районного подчинения) должны организовать в детском отделении прием
врача для лечения детей (раннего, школьного возрастов) с
постпрививочными осложнениями. Лечение должен проводить обученный
врач-фтизиопедиатр, прием детей необходимо организовать в определенные
дни.
VII. Инструментарий для проведения пробы Манту
перед ревакцинацией и для ревакцинации
При использовании туберкулиновых однограммовых шприцев
одноразового применения необходимо на один день работы бригады 150
шприцев с хорошо пригнанными поршнями с коротким косым срезом; 3 - 5
штук 2 - 5-граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год
количество шприцев и игл планируют из расчета числа подлежащих для
ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов - 50%; 9-х классов - 30%
учащихся.
Перечень инструментария многоразового применения:
Бикс 18 x 14 см для ваты - 1 шт.
Стерилизаторы - укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. - 2 шт.
Шприцы 2 - 5-миллилитровые - 3 - 5 шт.
Иглы инъекционные N 804 для извлечения туберкулина из флакона и
для разведения вакцины - 3 - 5 шт.
Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.
Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.
Линейки миллиметровые длиной 100 мм (из пластмассы) - 6 шт. или
специальные штангенциркули.
Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.
Бутылка емкостью 0,25 - 0,5 л для дезинфицирующих растворов - 1
шт.
Для проведения туберкулинодиагностики и ревакцинации в крупных
коллективах бригадным методом, когда работают одновременно 2
медицинские сестры, в условиях непрерывного потока обследуемых следует
использовать набор инструментария в соответствии с "Инструкцией по
применению туберкулиновых проб".
Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и
ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую
маркировку. Одним стерильным шприцем туберкулин или вакцина БЦЖ могут
быть введены только одному человеку.
VIII. Составление плана прививок
и контроль его выполнения
1. Составление плана противотуберкулезных прививок возлагают на
главных врачей центра государственного санитарно-эпидемиологического
надзора, родильного дома, детской и общей поликлиники,
противотуберкулезного диспансера (в пределах района и объема
деятельности каждого учреждения).
2. Сводный план прививок против туберкулеза по району, городу,
области составляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами
и противотуберкулезными диспансерами.
3. В плане ревакцинации по району, городу, области
предусматривают:
учет числа детей и подростков, подлежащих противотуберкулезным
прививкам;
календарный план обследования контингентов и проведение
ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок;
подготовка медицинского персонала для проведения прививок и его
инструктирование.
4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских и подростковых
коллективах, проводят врачи общей педиатрической сети, обслуживающие
эти коллективы и учреждения.
5. При составлении плана вакцинации за основу берут рождаемость в
данном районе, городе; плана ревакцинации - число детей, подростков и
взрослых, подлежащих ревакцинации с учетом процента лиц, отрицательно
реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
6. Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок на
местах осуществляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора, которому ежемесячно
представляют отчет по форме N 086/у учреждения, проводящие прививки.
7. Потребность в туберкулине исчисляют из расчета две дозы по 0,1
мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что в
ампулах по 3 мл - 30 доз - на обследование 15 человек. Один литр
туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования
5000 человек.
8. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для вакцинации новорожденных
исчисляют из расчета 20 - 30 ампул туберкулезной вакцины сухой для
внутрикожного введения и растворителя (в комплекте) в месяц на одно
родильное отделение, где рождается 5 - 10 детей в день. При этом
необходимо учитывать также наличие 10- или 20-дозной вакцины БЦЖ.
9. Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах
исчисляют из расчета одна ампула сухой вакцины, содержащей 10 доз, на
5 детей, а содержащей 20 доз, - на 10 детей, подлежащих ревакцинации в
коллективах, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого. При этом учитывают
число детей с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в
прививках вакциной БЦЖ-М.
10. Количество вакцины при хранении не должно превышать месячный
запас.
Приложение
к Инструкции по вакцинации
и ревакцинации против туберкулеза
вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М
Учреждение, приславшее карту регистрации
________________________________________
(название, адрес)
________________________________________
КАРТА
регистрации больного с осложнением после иммунизации
туберкулезной вакциной
-------------------------------------------------------
1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
Отчество| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------
2. Дата рождения __.__.____
3. Пол М Ж
4. Вид поселения: город, село
5. Адрес: область/район/город ________________________________________
нас. пункт _______________________ улица _____________________________
дом/корп. __________ кв. __________
6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный
Школьник: до 15 лет
Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид
Место обучения/работы _____________________________________________
7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____
8. Тип вакцины: ---- ---- ----------------
БЦЖ | | БЦЖ-М | | Серия | | | | | |
---- ---- ----------------
----------------
Номер | | | | | |
----------------
Число лиц, привитых данной серией _____________
9. Срок годности __.__.____
10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее ___________
11. Условия хранения _________________________________________________
12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы,
поликлиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее
______________________________________________________________________
13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее
_______________________________ Температура перед вакцинацией __._
14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки.
При вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при рождении
менее 2500 г),
Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические
заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и
тяжелой формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной
неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения,
прочее ____________________________),
Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования
злокачественные,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты,
Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,
ВИЧ-инфекции матери.
При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания
_________________________,
Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и
новообразования _____________________,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты.
Больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные
микобактериями.
Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента
выявления осложнения:
Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР, бронхолегочные,
кожные, прочее _______________________________________________________
инфекционные (малярия, прочее)_______________________________________
Острые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические стрессы,
прочее _______________________________________________________________
16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
17. Дата обращения __.__._____
18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический
стационар, учреждение ПТС, прочее ____________________________________
19. Жалобы: __________________________________________________________
20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено амбул.
лечение, направлен на госпитализацию, прочее
______________________________________________________________________
21. Результаты дообследования:
изменения на месте прививки __________________________________________
(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)
анализ крови _________________________________________________________
анализ мочи __________________________________________________________
рентгенограмма _______________________________________________________
БК в пунктате ________________________________________________________
цитол./гистол. анализ ________________________________________________
прочее _______________________________________________________________
22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____
23. Диагноз: (локализация, размер) ___________________________________
Наличие свища: нет, да (размер) ______________________________________
24. Назначенное лечение: _____________________________________________
Хирургическое вмешательство: да, нет
25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:
______________________________________________________________________
26. Подписи: Дата расследования
__.__.____
Медицинская сестра, проводившая прививку
Участковый педиатр детской поликлиники
Детский фтизиатр
Главный эпидемиолог области
Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра
осложнений при НИИ фтизиопульмонологии.
27. Причина осложнения по мнению эксперта:
нарушение техники вакцинации;
нарушение правил отбора на вакцинацию;
интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;
некачественная вакцина;
причины не определены.
28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,
удовлетворительно, некачественно
Примечание: __________________________________________________________
Инструкция
по заполнению карты регистрации
больного с осложнением после иммунизации
туберкулезной вакциной
В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или
другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения
после иммунизации туберкулезной вакциной.
Ф.И.О., пол, даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только
печатными буквами и строго по клеточкам.
В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один
вариант ответа.
Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
I. Общие принципы лечения больных туберкулезом
1. Целью лечения взрослых больных туберкулезом является
ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление
туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и
социального статуса. Целью лечения детей, больных туберкулезом,
является излечение без остаточных изменений или с минимальными
изменениями.
У части больных достичь этих целей невозможно, т.к. существуют
объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует
добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по
возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения
частичной трудоспособности.
2. Критериями эффективности лечения больных туберкулезом
являются:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков
туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное
микроскопическим и культуральным исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых,
инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает
химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), хирургическое
лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение
сопутствующих заболеваний.
4. Содержание лечения определяется стандартами, которые
представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и
фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов проводят
индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики
заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя,
фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия,
переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих
заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни
и индивидуальную тактику лечения больного.
II. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом
1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза
и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих
размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или
уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).
2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после
установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении
и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько
противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение
достаточно длительного времени.
3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических
проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию
микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и
предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение
инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной
терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической
операции.
Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся
микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение
воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также
восстановление функциональных возможностей больного.
4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и
резервные:
4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или
комбинированных лекарственных форм.
4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин,
амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют под наблюдением
противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется
централизованный контроль качества микробиологической диагностики и
лечения туберкулеза.
5. Режим химиотерапии - комбинация противотуберкулезных
препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных
обследований, а также организационные формы проведения лечения -
определяют в зависимости от группы, к которой относится больной
туберкулезом.
6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль
медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского
персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны
взрослого больного и родителей ребенка.
III. Стандартные режимы химиотерапии
Стандартные режимы химиотерапии представлены в табл. 1.
Таблица 1
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
------------------------------------------------------------------
|Режим| Фаза курса химиотерапии |
| |----------------------------------------------------------|
| | интенсивная | продолжения |
|-----|--------------------------|-------------------------------|
|I |2HRZE/S |4 <4> HR <1>/4H3R3 <1> |
| | |6HR <2>/6H3R3 <2> |
| | |6HE |
| | |6HZE <3>/6H3Z3E3 <3> |
|-----|--------------------------|-------------------------------|
|IIа |2HRZES + 1HRZE |5HRE/5H3R3E3 |
| | |6HRE <3>/6H3R3E3 <3> |
|-----|--------------------------|-------------------------------|
|IIб |3HRZE[Pt][Cap]/[K][Fq] |В соответствии с режимами I, |
| | |IIа или IV в зависимости от |
| | |лекарственной чувствительности |
| | |микобактерий |
|-----|--------------------------|-------------------------------|
|III |2HRZE |4HR/4H3R3 |
| |2HRZ/E/S <3> |6HE |
|-----|--------------------------|-------------------------------|
|IV |Минимум 5 препаратов, к |Минимум 3 препарата, к которым |
| |которым сохранена |сохранена чувствительность |
| |чувствительность |[EPtFq] |
| |[ZEPtCap/KFq] | |
| | | |
| |[Rb][Cs][PAS] |[Rb][Cs][PAS] |
| | | |
| |Длительность фазы не |Длительность фазы не менее |
| |менее 6 мес. |12 мес. |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> При туберкулезе органов дыхания.
<2> При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых
локализаций у детей и подростков.
<3> При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
<4> Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.
Сокращения: H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E -
этамбутол, S - стрептомицин, Rb - рифабутин, К - канамицин/амикацин,
Pt - протионамид, Cap - капреомицин, Fq - препараты из группы
фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.
Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов
указаны после знака "/". В квадратных скобках приведены режимы и
препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной
чувствительности микобактерий.
1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным
больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным
поражением различных органов.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.
Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью
микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу
химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной
должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае
пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии
увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму
этапу решает клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении
(по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще
на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной
чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят
коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной
терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности
и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса
после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее
учреждение для исследования лекарственной чувствительности и
определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение
проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.
При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации
продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по
решению КЭК.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев
химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике
переходят к фазе продолжения химиотерапии.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -
изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов
дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе)
ежедневно или в интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Другим
режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и
этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых
фаза продолжения лечения длится 8 - 12 месяцев.
Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение
6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол
ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза
продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с
генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при
сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без
бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно.
Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид,
рифампицин и пиразинамид или этамбутол.
2. Второй А (IIа) режим химиотерапии назначают при повторном
курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при
невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2
месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами
(изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца
(30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90
суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз
длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.
Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о
переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при
отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3
месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования
лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики
ведения. До получения результатов лечение проводят, как в интенсивной
фазе терапии.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца
химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике
приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как
правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий
туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.
При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным
химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев
назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в
интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность
терапии - 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения
составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии - 9 месяцев.
3. Второй Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с высоким
риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения
результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо
имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но
у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной
устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с
больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).
В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают
комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин,
пиразинамид, этамбутол) и 2 - 3 резервных (в зависимости от данных о
лекарственной устойчивости по региону).
Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в
соответствии с режимами первым (I), вторым А (IIа) или четвертым (IV).
Данный режим лечения может быть использован в
противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с
действующим механизмом контроля качества и возможностью определения
лекарственной устойчивости к препаратам резерва.
4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным
больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и
неосложненными формами туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3
основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид, или
стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного
возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной
должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей - из 3) основных
препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы
интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о
переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в
случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса
после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной
чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция
химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1
месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности
больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего
лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности
возбудителя. У детей при замедленной положительной
клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения
можно продлить на 1 месяц.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и
отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты
переходят к второму этапу лечения - фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -
изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев ежедневно или в
интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе
продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6
месяцев.
--------------------------------
<*> Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном
проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и
печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и
неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного
возраста.
5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с
выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину
одновременно.
В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают
комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов,
чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат
из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин,
протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного
ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности
выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем необходимо также
учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и
отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6
мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.
В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех,
чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения -
не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют
на основании микробиологического и клинико-рентгенологического
обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном
порядке максимально допустимой для данного препарата
продолжительностью курса лечения.
Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение,
решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.
У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под
наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских
институтов.
IV. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом
1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от трех
критериев:
- эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование
и посев мокроты или иного диагностического материала);
- сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз
или ранее лечившийся больной);
- форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому
стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в
конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и
подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает единство
подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет результатов
лечения.
3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:
- больные туберкулезом любой локализации с выделением
кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или
иного диагностического материала;
- больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2
сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп
лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний
плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при
отрицательных результатах микроскопии мокроты;
- больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит,
осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и
суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой
системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских
гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный
туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез
надпочечников с гормональной недостаточностью);
- больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой
локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.
4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные,
принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и
более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости
микобактерий туберкулеза:
- рецидивы туберкулеза любой локализации;
- туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после
перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии
микробиологических и клинико-рентгенологических признаков
прогрессирования процесса.
5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные,
имеющие высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза:
- больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее
противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:
у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II,
III) оказалось неэффективным (сохранилось или появилось
бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено
прогрессирование);
ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация
препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных
доз);
больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и
старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные
препараты:
при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими
микобактерий, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину
одновременно (т.н. "множественная лекарственная устойчивость");
при остро прогрессирующем туберкулезе.
6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:
- больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1 - 2
сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1 - 2 групп
лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии
кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иного
диагностического материала;
- больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза
(неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез
костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы,
ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез
периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный
абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз,
ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез
надпочечников без явлений гормональной недостаточности).
7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:
- больные туберкулезом любой локализации, у которых были
обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к
изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. "множественная
лекарственная устойчивость").
V. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной
чувствительности возбудителя туберкулеза
При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий
туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам
необходима коррекция лечения.
1. При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии
мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике через 3
месяца после начала лечения возможны следующие варианты фазы
продолжения химиотерапии:
- при исходной устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 месяцев или
рифампицином и этамбутолом в течение 9 месяцев. Общая
продолжительность терапии - до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 6 месяцев или
изониазидом и этамбутолом до 9 месяцев. Общая продолжительность
лечения - до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к этамбутолу (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
изониазидом и рифампицином и течение 4 - 5 месяцев. Общая
продолжительность лечения - до 8 месяцев.
2. При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или
сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3
мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со
следующими коррективами:
- при устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к
рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;
- при устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к
изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.
3. При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к
изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с режимом
IV.
VI. Коррекция химиотерапии при плохой
переносимости лечения
При неустранимых побочных реакциях токсического характера на
изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности
микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не
на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять
фтивазидом, метазидом, а рифампицин - рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не
показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии.
При этом изониазид, а также и рифампицин заменяют на 2 резервных
препарата.
VII. Организация химиотерапии больных туберкулезом
1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением
врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность
лечения.
2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в
стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в
санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения
определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической
опасности больного, материально-бытовых условий его жизни,
психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и
местных условий.
3. Независимо от организационной формы лечения должны быть
соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также
преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от
одной организационной формы лечения к другой.
4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев
эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль
эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное
учреждение.
5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим
квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений
исхода лечения:
5.1. "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически,
микробиологически и рентгенологически"
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения,
полностью прошел курс лечения, и у него при положительной
клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие
бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-кратно (на 5
месяце и в конце курса химиотерапии).
5.2. "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и
рентгенологически"
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью
прошел курс химиотерапии, и у него достигнута положительная
клинико-рентгенологическая динамика.
5.3. "Неэффективный курс химиотерапии"
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м
месяце химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет
место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
5.4. "Досрочное прекращение химиотерапии"
Больной прервал лечение на 2 месяца и более.
5.5. "Смерть"
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
5.6. "Больной выбыл из-под наблюдения"
Больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию
учреждения (в другую административную территорию или ведомство), и
результат курса химиотерапии неизвестен.
VIII. Обследование больных туберкулезом
при химиотерапии
1. Обследование больных перед началом лечения:
- определение формы, распространенности и фазы процесса:
- определение бактериовыделения и лекарственной чувствительности
возбудителя;
- выявление нарушений функции пораженного органа;
- выявление осложнений туберкулеза;
- выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;
- выявление противопоказаний к назначению лекарственных
препаратов.
2. В обязательный комплекс обследования больных при всех
локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:
- сбор жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование;
- исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного доступного
диагностического материала на микобактерии туберкулеза (прямая
бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды
с определением лекарственной чувствительности) не менее чем
трехкратно;
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях, включая рентгено-томографическое исследование на
оптимальных срезах;
- клинические анализы крови, мочи, кала;
- серологическое исследование на сифилис;
- исследование крови на антитела к ВИЧ;
- исследование крови на антитела к вирусам гепатита;
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
- определение содержания общего белка крови и его фракций;
- определение содержания глюкозы/сахара в крови;
- ЭКГ;
- осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
- осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
- у детей - туберкулинодиагностика (определение порога
чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба).
В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс
обследования включают консультации соответствующих специалистов и
необходимый комплекс обследования.
3. Контрольные обследования больных туберкулезом служат для
определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных
изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его
переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.
4. Обязательными компонентами контрольного лабораторного
обследования являются:
- клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе
лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3
месяца;
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое
в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе
продолжения - 1 раз в 3 месяца;
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса (прямая
бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные
среды с определением лекарственной чувствительности). В интенсивной
фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в месяц, а в фазе
продолжения - в конце 2-го месяца (20-я неделя от начала лечения) и по
завершении лечения;
- рентгенологические исследования пораженного органа (органов),
проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 месяца, а
также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и
в конце фазы продолжения;
- у детей - комплексная туберкулинодиагностика по завершении
каждого этапа лечения.
5. При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости
обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано
внеочередное проведение необходимых исследований.
6. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции
побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают
консультантов-специалистов.
Приложение N 7
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
КОНТИНГЕНТОМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
I. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ
КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1.1. Нулевая группа - (0)
В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью
туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с
целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у
которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений,
включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц для дифференциальной
диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую-Б
подгруппу (0-Б).
1.2. Первая группа - (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза
любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением
(I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).
Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-В), которые прервали
лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат
их лечения неизвестен).
1.3. Вторая группа - (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза
любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две
подгруппы:
вторая-А (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного
лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение
которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются
в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при
возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Больной переводится (зачисляется) во II-А или II-Б подгруппы на
основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей
течения туберкулезного процесса и состояния больного.
Прибывших больных активным туберкулезом включают в
соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.
1.4. Третья группа - (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от
туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными
изменениями или без остаточных изменений.
В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета
выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом
внелегочной локализации (ТВЛ).
1.5. Четвертая группа - (IV)
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с
источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
четвертая-А (IV-А) - для лиц, состоящих в бытовом и
производственном контакте с источником инфекции;
четвертая-Б (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с
источником инфекции.
II. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
2.1. Определение активности туберкулезного процесса
1. Туберкулез сомнительной активности
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и
других органах, активность которых представляется неясной. Для
уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа
диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении
комплекса диагностических мероприятий.
Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла
необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят
в "0" группу. Все вопросы решают при их обследовании и наблюдении в
той же группе учета.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение
2 - 3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не
должен превышать 3 месяцев.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или
направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
2. Активный туберкулез
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями
туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных
и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении
лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и
социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с
рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного
наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.
Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в
третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного
процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят
противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.
Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и
снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или
другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного
отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении
наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в
письменной форме (Приложения N 1 и 2). Даты извещения регистрируют в
специальном журнале.
3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием
затиханий и обострений), течение заболевания, при котором сохраняются
клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности
туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает
вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и
несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма
или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение
туберкулеза.
Из II-А подгруппы пациент может быть переведен в III группу или
II-Б подгруппу.
4. Клиническое излечение
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в
результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент
завершения эффективного курса комплексного лечения определяются
отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в
течение 2 - 3-х месяцев.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая
6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы
больной может быть переведен в III или II группу.
2.2. Бактериовыделители
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во
внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом
материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза
к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в
отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других
органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного,
биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не
учитываются.
Множественная лекарственная устойчивость МБТ - это их
устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с
наличием или без наличия устойчивости к любым другим
противотуберкулезным препаратам.
Полирезистентность - это устойчивость МБТ к любым двум и более
противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к
изониазиду и рифампицину.
При наличии клинико-рентгенологических данных об активности
туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя
даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии
клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса
для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо
двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического
исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть
эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха
или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим
методом и др.
Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при
отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих
реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических,
лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью
установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия
активного туберкулеза.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного
туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована
мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не
менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование
повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в
последующем должно быть подтверждено не менее чем двумя
последовательными исследованиями (бактериоскопическими +
культуральными) с промежутками в 2 - 3 месяца.
Эпидемический очаг (синоним "очаг заразной болезни") - это место
нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах
которой возможно распространение возбудителя инфекции. Общающиеся с
источником инфекции считаются лицами из контакта с
бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту
фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения
(отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом
основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам,
находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в
четвертой группе диспансерного наблюдения.
2.3. Прекращение бактериовыделения
(синоним "абациллирование")
Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического
отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду.
Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными
бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с
промежутком в 2 - 3 месяца после первого отрицательного анализа.
Отрицательный результат бактериоскопического исследования является
основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в
случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического
материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или
санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии)
больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента
исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с
интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации
клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при
микроскопии и посевах.
Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого
учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого
врача-специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением
соответствующего извещения в центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
К остаточным изменением относят плотные кальцинированные очаги и
фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том
числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения,
послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и
тканях, а также функциональные отклонения после клинического
излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и
обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов)
расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные
изменения считают большими.
2.5. Деструктивный туберкулез
Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани,
определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и
тканях является лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные
рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов
большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном
туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не
реже 1 раза в 2 месяца (в I-А, I-Б и II-А подгруппах) до клинического
излечения, во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением)
полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами
лучевой диагностики.
2.6. Обострение (прогрессирование)
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после
периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и
II группах до диагноза клинического излечения. При обострении
(прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного
учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы).
Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и
требует его коррекции.
2.7. Рецидив
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших
туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых
с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно
выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных
учреждений, расценивают как новое заболевание.
2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу
продолжения, для достижения клинического излечения активного
туберкулезного процесса.
Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом
определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками
исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией
неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.
Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия -
одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных
лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной
коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы
лечения.
2.9. Отягощающие факторы
Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной
инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:
- медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и
патологические состояния);
- социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная
производственная нагрузка, стрессы);
- профессиональные (постоянный контакт с источниками
туберкулезной инфекции).
Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах
учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических
мероприятий.
2.10. Формулировка диагноза
При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I
группа) диагноз формулируют в следующей последовательности:
клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.
Например:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2)
в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с
деструкцией тел позвонков Th 8 - 9, МБТ-.
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.
При переводе пациента во II группу (больные с хроническим
течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза,
которая имеет место на текущий момент.
Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма
туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался
фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная
туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен
быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или
туберкулемы).
При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз
формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной
формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период
болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших,
малых) в виде (указать характер и распространенность изменений,
характер остаточных изменений).
Примеры:
Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием
малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких
плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с
наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде
многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в
верхних долях легких.
Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших
остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой
резекции (S1, S2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому
же принципу.
Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным
нарушением функции сустава.
Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в
анкилоз.
Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными
изменениями после операции - анкилоз сустава.
Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.
Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов
представлен в таблице 1.
Таблица 1
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ВЗРОСЛЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Группа/ |Характеристика |Периодичность |Срок наблюдения в |Лечебно- |Критерии |
|подгруппа|контингентов |посещений врача |группе учета |диагностические и |эффективности |
|учета | |больным или | |профилактические |диспансерного |
| | |больного врачом | |мероприятия |наблюдения |
|---------|---------------------|-------------------|-------------------|---------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Нулевая группа |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|0-А |Лица, нуждающиеся |Определяется |Не более 3 |Комплекс |Установление |
| |в определении |методикой |месяцев |диагностических |диагноза |
| |активности |диагностики | |методов, по | |
| |туберкулезного | | |показаниям - пробная | |
| |процесса | | |химиотерапия | |
|---------|---------------------|-------------------|-------------------|---------------------|----------------------|
|0-Б |Лица, нуждающиеся |Определяется |2 - 3 |Комплекс |Установление |
| |в проведении |методикой |недели |диагностических |диагноза |
| |дифференциально- |диагностики | |мероприятий | |
| |диагностических | | | | |
| |мероприятий | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Первая группа (активный туберкулез) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|I-A |I-A (МБТ+) впервые |При амбулаторном |Определяется |Основной курс |Достижение |
| |выявленные больные |лечении - |длительностью |лечения, при наличии |клинического излечения|
| |с |ежедневно, при |основного курса |показаний - |и перевод в III группу|
| |бактериовыделением |интермиттирующем |лечения, но не |хирургическое |учета 85% пациентов |
| |I-A (МБТ-) впервые |лечении - 3 раза в |более 24 месяцев с |лечение, санаторное |после эффективного |
| |выявленные больные |неделю, в |момента взятия на |лечение. Мероприятия |основного курса |
| |без |исключительных |учет |по |лечения, но не позднее|
| |бактериовыделения |случаях - 1 раз в | |социально-трудовой |24 месяцев с момента |
| | |7 - 10 дней | |реабилитации. |взятия на учет. |
| | | | |Санитарно- |Перевод больных во II |
| | | | |оздоровительные и |группу - не более 10% |
| | | | |профилактические |численности I группы |
|---------|---------------------| | |мероприятия в очагах | |
|I-Б |I-Б (МБТ+) больные | | |инфекции | |
| |с рецидивом с | | | | |
| |бактериовыделением | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |I-Б (МБТ-) больные | | | | |
| |с рецидивом без | | | | |
| |бактериовыделения | | | | |
|---------|---------------------|-------------------|-------------------|---------------------|----------------------|
|I-В |Больные, |- |Перевод больных в |Индивидуальная |Число пациентов в I-B |
| |самовольно | |I-B группу |работа с больным. |подгруппе не должно |
| |прервавшие лечение | |производят через 1 |При необходимости - |превышать 5% |
| |и уклонившиеся от | |месяц после утраты |организация |численности всей |
| |обследования | |контакта. Срок |обязательного |первой группы! |
| | | |пребывания - до |обследования и | |
| | | |возобновления |лечения согласно | |
| | | |лечения или |статье 10 | |
| | | |получения |Федерального закона | |
| | | |достоверных | | |
| | | |сведений о судьбе | | |
| | | |больного (смерть, | | |
| | | |перевод, отъезд) | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|II-A |Больные, |Определяется |Длительность |Индивидуализированная|Достижение |
| |интенсивное |состоянием |наблюдения не |комплексная |клинического излечения|
| |лечение которых |больного и |ограничена |химиотерапия с |туберкулеза ежегодно у|
| |может привести к |проводимым | |учетом лекарственной |15% больных после |
| |излечению |лечением | |чувствительности |перевода во II-А |
| |туберкулеза | | |МБТ, хирургическое и |подгруппу |
| | | | |санаторное лечение, | |
| | | | |дополнительные | |
| | | | |оздоровительные | |
| | | | |мероприятия, | |
| | | | |повышающие | |
| | | | |эффективность | |
| | | | |лечения. | |
| | | | |Профилактические | |
| | | | |мероприятия в очаге | |
| | | | |туберкулезной | |
| | | | |инфекции | |
|---------|---------------------|-------------------|-------------------|---------------------|----------------------|
|II-Б |Больные, |Определяется |Длительность |Лечебные |Увеличение |
| |нуждающиеся в |состоянием |наблюдения не |мероприятия, |продолжительности |
| |общеукрепляющем, |больного и |ограничена |продлевающие жизнь. |жизни больных, |
| |симптоматическом |проводимым | |Хирургическое и |уменьшение |
| |лечении и при |лечением | |санаторное лечение - |распространения |
| |возникновении | | |по показаниям. |туберкулезной инфекции|
| |показаний - в | | |Профилактические |за счет |
| |противотуберкулезной | | |мероприятия в очаге |противоэпидемической и|
| |терапии | | |туберкулезной |профилактической |
| | | | |инфекции |работы в очаге |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Третья группа (излеченные больные) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|III |Лица с неактивным |Не реже 1 раза в 6 |Лица с большими |Комплексное |При клиническом |
| |туберкулезным |месяцев. В период |либо малыми |обследование |благополучии - снятие |
| |процессом после |проведения |остаточными |пациентов не реже 1 |с учета и перевод под |
| |клинического |противорецидивных |изменениями при |раза в 6 месяцев (по |наблюдение поликлиники|
| |излечения |курсов - в |наличии |показаниям - чаще). |общей лечебной сети по|
| | |зависимости от |отягощающих |Проведение |месту жительства с |
| | |методики их |факторов - 3 года. |противорецидивных |последующим |
| | |проведения |Лица с малыми |курсов химиотерапии |проведением |
| | | |остаточными |- по показаниям. При |медицинских осмотров 2|
| | | |изменениями без |обнаружении в |раза в год в течение 3|
| | | |отягощающих |процессе операции |лет после снятия с |
| | | |факторов - 2 года. |активных |учета. Рецидив |
| | | |Лица без |туберкулезных |туберкулеза - не более|
| | | |остаточных |изменений в органах |чем у 0,5% |
| | | |изменений - 1 год |- проведение |среднегодовой |
| | | | |комбинированной |численности лиц, |
| | | | |химиотерапии |наблюдавшихся в III |
| | | | |длительностью до 6 |группе в отчетном году|
| | | | |месяцев - по | |
| | | | |показаниям. | |
| | | | |Санаторное и | |
| | | | |общеукрепляющее | |
| | | | |лечение. Мероприятия | |
| | | | |по | |
| | | | |социально-трудовой | |
| | | | |реабилитации | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Четвертая группа (контакты) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|IV-А |Лица, состоящие в |1 раз в 6 мес. при |Длительность |Комплексное |Общая заболеваемость |
| |бытовом |контакте с |наблюдения |обследование 2 раза |контактных лиц в |
| |(родственном, |бактериовыделителем|определяют сроком |в год. В первый год |бациллярных очагах - |
| |квартирном) и |и 1 раз в год |излечения больного |после выявления |не более 0,25% от |
| |производственном |при контакте с |плюс 1 год после |источника инфекции |среднегодовой |
| |контакте с больным |больным активной |прекращения |по показаниям |численности |
| |активной формой |формой туберкулеза |контакта с |проводят курс | |
| |туберкулеза с |без установленного |бактериовыделителем|химиопрофилактики в | |
| |установленным или |бактериовыделения | |течение 3 - 6 | |
| |неустановленным | | |месяцев. По | |
| |бактериовыделением | | |показаниям проводят | |
| | | | |также повторный курс | |
| | | | |химиопрофилактики, | |
| | | | |общеукрепляющие | |
| | | | |мероприятия, | |
| | | | |способствующие | |
| | | | |повышению | |
| | | | |иммунитета, в том | |
| | | | |числе санаторное | |
| | | | |лечение. | |
| | | | |Противоэпидемические | |
| | | | |мероприятия в очаге | |
|---------|---------------------|-------------------|-------------------|---------------------|----------------------|
|IV-Б |Лица, имеющие |Не реже 1 |Определяется |Комплексное |Заболеваемость |
| |профессиональный |раза в 6 |сроком работы в |обследование 2 раза |туберкулезом лиц из |
| |контакт с источником |месяцев |условиях |в год: первый раз - |профессионального |
| |инфекции: работники | |профессионального |рентгенограмма |контакта - не более |
| |противотуберкулезных | |контакта плюс 1 |органов грудной |0,25% от среднегодовой|
| |(туберкулезных) | |год после его |клетки, анализы |численности |
| |учреждений, | |прекращения |крови и мочи, у | |
| |работники | | |женщин - осмотр | |
| |неблагополучных в | | |гинеколога; второй | |
| |отношении | | |раз - осмотр | |
| |туберкулеза скота и | | |врача- | |
| |птиц хозяйств и | | |диспансеризатора; | |
| |лица, имеющие | | |лабораторные, | |
| |постоянный контакт с | | |лучевые, | |
| |источником инфекции | | |инструментальные | |
| | | | |исследования - по | |
| | | | |показаниям. Контроль | |
| | | | |соблюдения правил | |
| | | | |техники | |
| | | | |безопасности. | |
| | | | |Ежегодно курс | |
| | | | |общеукрепляющего | |
| | | | |лечения. | |
| | | | |Химиопрофилактика - | |
| | | | |по показаниям | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица 2
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ,
СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
--------------------------------------------------------------------------
| Группа/ | Лучевые методы | Исследования |
|подгруппа| исследования | бактериовыделения |
| учета | | |
|---------|--------------------------------|-----------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---------|--------------------------------|-----------------------------|
|0 |Рентгенограммы, томограммы, УЗИ |Бактериоскопия (простая, |
|(нулевая)|(при туберкулезе мочеполовых |люминесцентная), посев перед |
| |органов) перед зачислением в |зачислением в группу, в |
| |группу, в дальнейшем не реже 1 |дальнейшем ежемесячно |
| |раза в месяц (по показаниям - | |
| |чаще) | |
|---------|--------------------------------|-----------------------------|
|I-A, I-Б |Больные туберкулезом органов |Во время курса химиотерапии: |
|II-А |дыхания | |
| |Во время курса химиотерапии: |- в интенсивную фазу - не |
| | |реже 1 раза в месяц; |
| |- в интенсивную фазу - не |- перед решением о переходе к|
| |реже 1 раза в 2 месяца; |фазе продолжения; |
| |- перед решением о переходе |- в фазу продолжения - в |
| |к фазе продолжения; |конце ее второго месяца и |
| |- в фазу продолжения - по |в дальнейшем - по показаниям;|
| |показаниям; | |
| |- перед завершением курса |- перед завершением курса |
| |лечения. |лечения. |
| |По завершении курса химиотерапии|По завершении курса |
| |- по показаниям, но не реже 1 |химиотерапии - по показаниям,|
| |раза в 6 мес. |но не реже 1 раза в 6 мес. |
| |Больные внелегочным | |
| |туберкулезом | |
| |По показаниям, но не реже 1 | |
| |раза в 6 месяцев | |
|---------|--------------------------------|-----------------------------|
|II-Б |По показаниям, но не реже 1 |По показаниям, но не реже |
| |раза в 6 месяцев |1 раза в 6 месяцев |
|---------|--------------------------------|-----------------------------|
|III, IV |Рентгенограммы перед зачислением|Исследование мокроты, мочи |
| |в группу учета (томограммы - по |или другого диагностического |
| |показаниям). В дальнейшем - не |материала перед зачислением в|
| |реже 1 раза в 6 месяцев, по |группу. В дальнейшем - не |
| |показаниям - чаще |реже 1 раза в 6 месяцев, по |
| | |показаниям - чаще |
--------------------------------------------------------------------------
Примечание. Анализы крови, мочи и другие лабораторные
исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным
I-A, I-Б и II-А подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1
раза в месяц, в фазе продолжения - не реже 1 раза в 3 месяца; больным
II-Б подгруппы - 1 раз в 6 месяцев (по показаниям - чаще), лицам из
III и IV групп - 1 раз в 6 месяцев.
Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии,
определены в соответствующей инструкции (Приложение N 8 к настоящему
Приказу).
Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят
трехкратные исследования мочи на МБТ.
III. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
И УЧЕТА ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3.1. Нулевая группа - (0)
В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для
уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или
для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью
подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
3.2. Первая группа - (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза
любой локализации, выделяя 2 подгруппы:
первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным
туберкулезом;
первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами
туберкулеза.
3.3. Вторая группа - (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза
любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно
наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч.
индивидуального) и более 24 мес.
|