выполняемых лабораторией исследований и предоставлении информации о
результатах оценки их качества. Участие в ФСВОК является одним из
основных видов деятельности клинико-диагностических и
бактериологических лабораторий по обеспечению требуемого качества
выполняемых исследований.
Внешняя оценка качества клинических лабораторных исследований
позволяет своевременно выявить недостатки в работе
клинико-диагностических подразделений, оказать
организационно-методическую и консультативную помощь участвующим в
ФСВОК лабораториям, выработать адекватные рекомендации по устранению
обнаруживаемых ошибок и совершенствованию используемых методик.
Внешнюю оценку качества микроскопических исследований для
выявления кислотоустойчивых микобактерий осуществляют совместно с
Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных
исследований Минздрава России федеральная и региональные
бактериологические референс-лаборатории.
14.3. Повторный анализ клинических образцов
и препаратов в лабораториях более высокого уровня
Определенная доля исследованных и сохраненных мазков подвергается
повторному анализу в курирующих лабораториях по установленным
правилам.
Лаборатория должна соблюдать правильность хранения препаратов,
обеспечивая их целостность и исходное качество, при котором получен
результат. Препараты должны сопровождаться соответствующими
документами. Обычно реанализу подвергают все положительные мазки и
каждый десятый отрицательный.
14.4. Инспекционный контроль качества
микроскопических исследований
Инспекционный контроль (кураторские визиты) имеет целью
проведение текущей оценки основных показателей работы лаборатории и
проверку достоверности получаемых в ней результатов микроскопического
исследования путем очной проверки деятельности лаборатории при ее
посещении представителями лицензирующего органа и курирующей
лаборатории.
Кураторские визиты являются наиболее эффективными методами
оперативного контроля качества лабораторной диагностики в конкретном
лабораторном подразделении. План проведения кураторских визитов и
основные разделы работы лаборатории, подлежащие проверке, определяются
заранее.
14.5. Организация и управление работой лаборатории
В связи с высокой трансмиссивностью микобактерий туберкулеза и,
как следствие, с высоким риском заболевания среди сотрудников
лабораторных подразделений устройство лаборатории, расположение и
организация рабочих мест должны предотвращать как развитие
внутрибольничной туберкулезной инфекции, так и контаминацию рабочих
мест, а также обеспечивать необходимые меры безопасности при работе
персонала с возбудителем туберкулеза.
Необходимые мероприятия должны включать:
а) меры, предотвращающие распространение инфекционных аэрозолей
из загрязненных зон в неинфицированные помещения лаборатории и
лечебного учреждения в целом;
б) инженерные (проектные и технические) мероприятия, направленные
на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе
(принудительная вентиляция, использование эффективных устройств
обеззараживания воздуха и др.);
в) меры персональной защиты органов дыхания персонала (защитные
маски, респираторы).
Защитные персональные маски типа матерчатых или бумажных
хирургических предотвращают распространение микроорганизмов,
захватывая крупные жидкие частицы около рта или носа, но не
обеспечивают защиту от вдыхания подсохших капельных ядер аэрозолей.
Респираторы плотно прилегают к лицу, предотвращая просачивание
воздуха через боковые отверстия. Медицинским работникам
противотуберкулезных учреждений и лабораторий рекомендуется
использовать респираторы, обеспечивающие 95%-ную задержку аэрозольных
частиц диаметром 0,3 мкм. Эффективность респираторов снижается при
увлажнении и загрязнении, поэтому их хранят завернутыми в чистую
ткань, а не в сохраняющих влагу пластиковых пакетах.
Во время работы двери в лабораторию должны быть закрыты.
Расположение рабочих зон, оборудования и реагентов должно быть
постоянным и логичным - в соответствии с последовательностью
выполнения работы и соблюдением эпидемиологической цепочки. Рабочие
помещения должны содержаться в чистоте и обеззараживаться
бактерицидными лампами (не менее 40 минут перед началом работы и в
конце рабочего дня). Столы должны протираться раствором
соответствующего дезинфицирующего средства (например, 5% раствором
хлорамина) <*> два раза в день - перед началом работы и после ее
окончания. Эффективность ультрафиолетовых облучателей зависит от
влажности и степени загрязненности воздуха и рабочих поверхностей, что
необходимо учитывать при проведении санитарных гигиенических
мероприятий в лаборатории.
--------------------------------
<*> Дезинфицирующие средства, используемые в лабораториях в
противотуберкулезных целях, содержат фенолы, гипохлориты, спирт,
формальдегиды, йодофоры и глутаральдегиды. Тип дезинфицирующего
вещества зависит от материала, подлежащего дезинфекции. Не следует
пользоваться ароматизированными "антисептиками".
Целый ряд распространенных дезинфектантов обладают незначительной
или не обладают вовсе микобактерицидной активностью, а средства на
основе четвертичного аммония неэффективны в рекомендуемых
концентрациях. Слабые водные растворы перекиси водорода также не
оказывают дезинфицирующего действия.
У каждого рабочего места должны быть вывешены методические
инструкции по проведению выполняемых на этом месте рабочих процедур.
Все манипуляции на каждом рабочем месте должны выполняться в строгом
соответствии с инструкцией. Любые изменения вносятся в эти документы
только по указанию заведующего лабораторией и должны быть завизированы
его подписью с указанием даты изменения методики.
Все документы должны храниться в течение 2 лет.
Лабораторное оборудование
Оборудование должно полностью удовлетворять стандартным
требованиям и спецификациям.
Технические паспорта всего оборудования и инструкции по
применению оборудования и уходу за ним необходимо хранить в
специальной папке.
Для обеспечения точности и правильности работы оборудование
должно регулярно проверяться специалистом соответствующего профиля.
Для регистрации профилактических осмотров всего оборудования
следует иметь отдельный журнал.
В случае возникновения неисправности в работе того или иного
прибора работа на нем немедленно прекращается. И прибор консервируется
до прихода специалиста по ремонту и эксплуатации данного прибора.
Исследуемый материал и бланки исследований
Микроскопическое исследование производится только при наличии
письменного направления на исследование от уполномоченных лиц.
Бланки направлений на исследование хранятся отдельно от
полученного материала. Загрязненные бланки перед регистрацией в
лабораторном журнале стерилизуются в сухожаровом шкафу или (при
отсутствии шкафа) проглаживаются горячим утюгом.
Бланки направлений должны быть правильно оформлены, а каждая
полученная проба диагностического материала правильно промаркирована.
Не следует производить исследование безымянных проб или проб с
неправильно оформленными направлениями.
При регистрации необходимо оценить качество пробы, чтобы отобрать
и отделить пробы, содержащие слюну. Ответ может быть сформулирован
следующим образом: "Поступившая проба похожа на слюну. Рекомендуется
повторить сбор мокроты". Диагностический материал в виде слюны может
быть исследован только при прямом назначении врача в исключительных
случаях, когда другой диагностический материал не может быть собран.
Для сокращения затрат времени на оформление ответов можно
использовать резиновые штампы со стандартными формулировками.
Протекшие или поврежденные флаконы с материалом следует
немедленно удалить, подвергнуть автоклавированию и запросить новую
(повторную) пробу.
На бланке направления на исследование необходимо отметить время
доставки материала в лабораторию и фиксировать любые задержки в
поступлении проб, что имеет особое значение при отрицательных
результатах.
Следует указывать примерный объем полученной для исследования
пробы мокроты.
Реактивы и красители
Все флаконы с реактивами и красителями заводского производства
должны иметь отметку о дате получения и вскрытия заводской упаковки.
Любые некачественные материалы следует специально помечать и
немедленно удалять из лаборатории.
В лаборатории или на складе следует иметь запас реактивов и
расходных материалов на 6 месяцев работы.
Необходимо регулярно контролировать сроки годности препаратов и
реактивов и обновлять запасы, чтобы не было материалов с истекшим
сроком хранения.
Окрашивание и исследование мазка
При окраске мазков не следует помещать на штатив ("рельсы") и
окрашивать одновременно более 12 стекол. Соприкосновение стекол
боковыми краями может привести к переносу краски и микобактерий с
одного стекла на соседние.
В процессе окраски мазков при их промывании проточной водой не
следует пользоваться резиновыми трубками или наконечниками для
направления струи воды на препарат. В окружающей среде и водопроводной
воде содержится значительное количество кислотоустойчивых сапрофитов,
которые легко размножаются на резиновых поверхностях в условиях
повышенной влажности. Они могут попасть на препарат и обусловить
ложноположительный результат анализа.
В число исследуемых мазков, подлежащих окрашиванию, необходимо
ежедневно включать контрольные неокрашенные положительный и
отрицательный препараты. Вначале микроскопируют контрольные мазки, а
затем - мазки от больных.
Окрашенные для исследования мазки непригодны, если при окраске
карболовым фуксином:
- в положительном контрольном мазке микобактерии не окрашены в
красный цвет;
- в отрицательном контрольном мазке после обесцвечивания видны
красные клетки;
- не произошло достаточного обесцвечивания фона.
Окрашенные для исследования мазки непригодны, если при окраске
флюорохромными красителями:
- в положительном контрольном мазке не обнаруживаются ярко
окрашенные бактериальные клетки или они имеют тусклую флюоресценцию;
- отрицательные контрольные мазки содержат флюоресцирующие
объекты;
- фон недостаточно темный или имеет флюоресцентное свечение.
По окончании микроскопического исследования необходимо:
- с помощью ксилола, спирто-эфирной смеси или спирта удалить с
препарата иммерсионное масло и поместить препараты в отдельные
коробки, где они сохраняются для последующего проведения внешнего
контроля качества или перепроверки результата микроскопии;
- не следует очищать стекло слишком энергично, чтобы не повредить
препарат и не удалить с него краску;
- все положительные и отрицательные мазки необходимо укладывать в
отдельные коробки для сохранения в том порядке, в котором проводилось
исследование, чтобы в дальнейшем можно было провести внешний контроль
качества в соответствии с установленным порядком.
Выдача ответов и администрирование
Результаты микроскопического исследования следует передавать в
медицинское учреждение или непосредственно врачу, направившему
материал на исследование.
Результаты бактериоскопии следует отсылать как можно быстрее -
желательно в течение 24 часов с момента получения проб мокроты.
Необходимо еженедельно и ежемесячно обобщать полученные данные
для ведения статистики исследований.
Приложение N 1
к Инструкции по унифицированным
методам микроскопических исследований
для выявления кислотоустойчивых микобактерий
в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ СПИСОК ОБОРУДОВАНИЯ И РЕАКТИВОВ
ДЛЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Основное оборудование:
- микроскоп бинокулярный световой, ГОСТ 15150-69;
- микроскоп люминесцентный, ГОСТ 15150-69;
- спиртовка со стеклянным колпачком или горелка Бунзена;
- баллон с бутаном;
- облучатель бактерицидный потолочный;
- аквадистиллятор;
- стерилизатор паровой вертикальный для обеззараживания
патологического материала и изделий медицинского назначения с объемом
камеры 30 - 75 л, ТУ 9451-080-12517820-96;
- вытяжной шкаф лабораторный;
- весы для химических реактивов с точностью до 0,01 г, ГОСТ
24104-80.
2. Дополнительное оборудование и расходные материалы:
- капельница для нанесения иммерсионного масла на препарат;
- петля бактериологическая нихромовая с петледержателем;
- подставка ("рельсы") для фиксации и окраски мазков;
- лотки (подносы) для сушки неокрашенных мазков;
- штативы для сушки мазков в вертикальном или наклонном
положении;
- емкость с отмытым речным песком и 70Ь спиртом для очистки
бактериологических петель;
- коробки для хранения стекол, картонные или металлические, на 12
- 25 стекол;
- таймер на 0 - 60 минут;
- пинцеты анатомические или щипцы для взятия предметных стекол;
- ножницы из нержавеющей стали;
- градуированные цилиндры;
- фарфоровые ступки с пестиками;
- колбы разной емкости;
- пипетки на 1, 2, 5, 10 мл;
- темные флаконы стеклянные или пластиковые для хранения
красителей;
- флаконы с капельными дозирующими трубками для нанесения
красителей на препарат;
- флаконы для сбора проб диагностического материала;
- контейнеры (транспортировочные ящики) для транспортировки проб;
- планшеты для транспортировки мазков;
- чашки Петри одноразовые пластиковые диаметром 90 мм;
- предметные (оптические препаративные) стекла 25 мм x 75 мм
толщиной 1,1 - 1,3 мм, ГОСТ 9284-75;
- масло иммерсионное, ГОСТ 13739-78, с показателем преломления =
1,515;
- штативы для предметных стекол на 12 - 25 стекол;
- контейнер для отработанных заразных материалов;
- контейнер пластмассовый для бумажного мусора;
- вата белая гигроскопическая или марлевые салфетки;
- одноразовые перчатки;
- лабораторные халаты;
- маски;
- бумажные полотенца одноразовые;
- ручки шариковые с красными чернилами;
- ручки шариковые с черными или синими чернилами;
- восковой карандаш или несмываемый маркер;
- фильтровальная бумага N 1;
- ткань для протирания линз;
- бланки направления на микроскопическое исследование;
- лабораторный журнал;
- лабораторные бланки для ответов.
3. Реактивы:
3.1. Растворители, кислоты:
- спирт этиловый 96Ь марки ОП-2;
- кислота соляная концентрированная, ГОСТ 3118-77;
- кислота серная концентрированная, ГОСТ 4204-77;
- вода дистиллированная, ГОСТ 6709-72;
- ксилол, ГОСТ 25828-83;
- бумага индикаторная универсальная, ТУ 6-09-1181-76.
3.2. Соли, красители:
- фуксин основной, ТУ 6-093804-74;
- фенол кристаллический (карболовая кислота), ГОСТ 6417-72;
- метиленовый синий хлорид, ТУ 6-09945-75;
- глицерин - чда, ГОСТ 6259-75;
- аурамин ОО (аурамин О-Sigma);
- родамин С, ТУ 6-09-2463-77;
- акридиновый оранжевый C.I.46005;
- перманганат калия, ГОСТ 10163-76.
3.3. Растворы дезинфицирующих средств:
- 5% раствор хлорамина, или
- 5% раствор фенола, или
- 5% раствор гипохлорита.
Приложение N 2
к Инструкции по унифицированным
методам микроскопических исследований
для выявления кислотоустойчивых микобактерий
в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
В МИКРОСКОПИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ
(заполняется в 2-х экземплярах)
Учреждение-отправитель _______________________________________________
Адрес ____________________________________ тел: ______________________
Учреждение-получатель ________________________________________________
Адрес ____________________________________ тел: ______________________
------------------------------------------------------------------
| N | Фамилия, имя, | Материал | Дата сбора |Примечание |
|п/п| отчество пациента | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|1. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|2. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|3. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|4. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|5. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|6. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|7. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|8. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|9. | | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|10.| | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|11.| | | | |
|---|-----------------------|-----------|------------|-----------|
|12.| | | | |
------------------------------------------------------------------
Итого: __________________
Подпись ответственного лица: ______________ (___________________)
Дата и время отправления материала ______________________________
Материал сдал: ______________ Материал принял: __________________
Дата и время получения материала: _______________________________
Приложение N 3
к Инструкции по унифицированным
методам микроскопических исследований
для выявления кислотоустойчивых микобактерий
в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО НАСТРОЙКЕ И ЭКСПЛУАТАЦИИ МИКРОСКОПА
ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ
Новое поколение отечественных и зарубежных микроскопов оснащено
самоцентрирующимися галогенными лампами, и настройка (фокусировка)
нити лампы в апертурной диафрагме конденсора производится на
заводе-изготовителе. Это существенно облегчает настройку освещения
микроскопа по Келеру, которая в этих марках микроскопов сводится к
ряду приемов, позволяющих совместить оптическую ось изображения и ось
подсветки.
Перед началом работы необходимо убедиться, что электрическое
напряжение в лаборатории соответствует допустимому при работе с
микроскопом. В случае необходимости воспользоваться стабилизатором
напряжения.
Осмотреть, нет ли в микроскопе поврежденных или сломанных
деталей.
Включить освещение микроскопа, отрегулировав его на малое
напряжение, которое используется при работе с малым увеличением.
Проверить правильность регулировки и фокусировку (направленность)
источника света.
Убедиться, что конденсор с открытой диафрагмой занимает верхнее
положение, а матовое стекло отсутствует в тракте подсветки (под
конденсором).
Настройку освещения микроскопов рекомендуется производить
следующим образом.
Установить в ход лучей объектив 40x и сфокусировать его на резкое
изображение поверхности препарата.
Установить препарат таким образом, чтобы в поле зрения микроскопа
попал наиболее прозрачный участок.
Вращая кольцо полевой диафрагмы, расположенное на основании
микроскопа, закрыть полевую диафрагму.
С помощью расположенной на конденсоре специальной рукоятки
закрыть апертурную диафрагму.
Перемещая конденсор путем вращения винта вертикального
перемещения конденсора, добиться резкого изображения краев прикрытой
полевой диафрагмы в поле зрения микроскопа.
С помощью расположенных сбоку от конденсора его центровочных
винтов добиться перемещения изображения краев прикрытой диафрагмы в
центр поля зрения.
Вращая кольцо полевой диафрагмы, раскрыть ее до размеров поля
зрения.
С помощью рукоятки конденсора раскрыть апертурную диафрагму
приблизительно на 1/3 хода, добиваясь четкого появления окраски
объектов изображения в препарате и достаточной глубины резкости.
Заменить окуляр в правом окулярном тубусе на точечную диафрагму
(из комплекта микроскопа) или на дополнительный микроскоп МИР-4,
который предварительно настроить на изображение. В первом случае будет
видна яркая нить накала лампы. Уменьшая силу света, необходимо
добиться изображения нити. Она должна иметь сфокусированное
изображение. В случае использования дополнительного окуляра при
правильно настроенном микроскопе будет наблюдаться следующая картина:
темный диск, заполняющий поле зрения, и тонкая полоска света по
диаметру выходного зрачка микрообъектива (должно быть перекрыто ~ 9/10
диаметра выходного зрачка).
Заменить точечную диафрагму или микроскоп на рабочий окуляр и
приступить к наблюдению препарата в светлом поле. Для большего
комфорта можно вставить матовое стекло в тракт прохождения света,
добавив света реостатом лампы.
Этой манипуляцией завершается настройка микроскопа.
Многие современные микроскопы оснащены центрированными и
неподвижными конденсорами, что облегчает процедуру настройки.
Регулировка осуществляется только с помощью открытия апертуры ирисовой
диафрагмы до 70 - 80%, что обеспечивает равномерное освещение поля
зрения.
Правила эксплуатации микроскопа.
Если микроскоп временно не используется, следует хранить его в
футляре или накрывать пластиковым чехлом.
Повышенная влажность воздуха помещения, в котором находится
микроскоп, может способствовать размножению на линзах плесневых грибов
и появлению ржавчины на металлических частях прибора. Для снижения
влажности воздуха в футляр микроскопа следует поместить чашку Петри с
сухим силикагелем (имеет голубой цвет). Когда силикагель насытится
влагой и не сможет более абсорбировать воду, его цвет изменится с
голубого на розовый. В таком случае силикагель можно заменить новым
или дегидратировать его в сухожаровом шкафу. После восстановления
первоначального цвета силикагель можно использовать повторно.
Для удаления налета плесневых грибов используется ватный тампон,
смоченный в растворе противогрибкового препарата. Этим тампоном
круговыми движениями аккуратно протирают загрязненные линзы. При
необходимости такую обработку можно повторить, а затем насухо
протереть линзы специальной мягкой тканью.
Нельзя хранить микроскоп поблизости от химических реактивов и
кислот, а также в помещениях или местах с высокой влажностью.
При переносе микроскопа следует держать его двумя руками - за
штатив и за основание. Нельзя переносить микроскоп, держа его только
одной рукой. Следует избегать необоснованно частых перемещений
микроскопа.
Микроскоп следует устанавливать на прочной ровной поверхности. В
непосредственной близости от него нельзя устанавливать оборудование,
вызывающее вибрацию (например, центрифуги).
Если микроскоп используется каждый день, желательно держать его
на одном постоянном месте, накрывая после работы полиэтиленовым или
пластиковым чехлом.
На линзах микроскопа от грязи или песчинок могут появиться
царапины. Объективы протираются только специальной мягкой тканью для
линз или марлевой салфеткой. Окуляры наиболее чувствительны к
неправильному обращению. Они должны чиститься мягкой кистью или струей
сухого воздуха (от небольшой груши). Нельзя использовать растворители
для очистки линз окуляров.
Не следует допускать попадания иммерсионного масла на предметный
столик микроскопа. Во избежание контаминации мазков в процессе
микроскопического исследования и получения ложноположительных
результатов после просмотра каждого очередного препарата следует
тщательно вытирать объектив от иммерсионного масла.
Необходимо следить, чтобы иммерсионное масло не попадало на
неиспользуемые объективы, находящиеся в револьвере микроскопа. При
случайном загрязнении необходимо сразу же тщательно их вытереть.
Нельзя никогда разбирать микроскоп; в случае появления какой-либо
неисправности ремонт должен производиться только специалистом.
Для сохранения микроскопа в рабочем состоянии необходимо
соблюдать следующие правила:
После использования в течение рабочего дня необходимо:
- проверить фиксацию объективов в револьверном устройстве;
- удалить с помощью ксилола, спирто-эфирной смеси или 70Ь спирта
масло с объектива, конденсора и предметного столика;
- несколько приподнять предметный столик, не допуская
соприкосновения с ним объективов, но в то же время и не оставляя их на
длительное время в верхнем положении;
- установить регулятор напряжения на минимальное значение;
- выключить источник света;
- накрыть микроскоп чехлом.
Так как основными загрязнителями оптической системы микроскопов и
наиболее частой причиной их выхода из строя являются пыль и грибы, во
внерабочем состоянии микроскоп всегда должен быть накрыт чехлом и
храниться в сухом помещении.
Для сохранности иммерсионных объективов следует обратить особое
внимание на правильное выполнение их очистки от остатков иммерсионного
масла. Очистку объектива рекомендуется производить следующим образом:
- вывинтить объектив из револьверного устройства или установить
его в положение, удобное для чистки;
- сухим ватным тампоном одним движением руки снять иммерсионное
масло с передней линзы объектива;
- смочить следующий сухой тампон в смеси спирта и эфира с таким
расчетом, чтобы он был слегка увлажненным;
- круговым движением, не вдавливая линзу внутрь объектива
(конденсора), аккуратно протереть ее;
- при сильном загрязнении операцию можно повторить, используя
чистый, вновь смоченный тампон;
- по окончании очистки линзу протирают сухим тампоном.
Операции очистки следует проводить очень аккуратно и осторожно;
необходимо следить за количеством увлажняющей тампон смеси; тампон
должен быть слегка увлажненным.
Ежемесячно необходимо:
- удалить пыль с корпуса микроскопа специальной щеткой с подачей
воздуха (простое устройство может быть сделано из пастеровской пипетки
и прикрепленной к ней резиновой груши);
- очистить объективы, окуляры и конденсоры тампоном или кусочком
специальной ткани, смоченной ксилолом, спирто-эфирной смесью или
спиртом;
- снять с предметного столика препаратоводитель предметных стекол
и очистить его;
- протереть влажной тканью отверстие источника света в основании
микроскопа.
Через каждые 6 месяцев микроскоп должен подвергаться
профилактическому осмотру, чистке и смазке, которые проводятся
специалистом.
Приложение N 11
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО УНИФИЦИРОВАННЫМ МЕТОДАМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ТУБЕРКУЛЕЗА
I. РОЛЬ ЛАБОРАТОРИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Выявление больных туберкулезом проводится при обращении за
медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом.
Первичное обследование больных возложено на подразделения общей
лечебной сети.
Целью лабораторного исследования является максимально возможное
выявление наиболее эпидемически опасной категории пациентов среди лиц,
обратившихся в медицинское учреждение с подозрительными в отношении
туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими симптомами.
Обследования с целью выявления случаев туберкулеза должны
осуществляться всеми лечебно-профилактическими учреждениями
здравоохранения и включать оценку следующих основных параметров:
- имеющие соответствующую симптоматику со стороны органов дыхания
(наличие в течение 3-х и более недель продуктивного кашля с выделением
слизистой, слизисто-гнойной мокроты или мокроты с прожилками крови);
- имеющие выявленные лучевыми методами изменения в легких,
подозрительные на туберкулез;
- лица из контактов с больными туберкулезом, выделяющими
микобактерии и/или имеющими соответствующие симптомы заболевания;
- лица, относящиеся к группам риска.
Под первичным микроскопическим обследованием подразумевается
прямая бактериоскопия мазка нативной мокроты, окрашенного по методу
Ziehl-Neelsen (световая микроскопия) или флюорохромными красителями
(люминесцентная микроскопия). Исследование проводится трижды по
определенной схеме (см. Приложение N 10 настоящего Приказа).
При положительных или сомнительных результатах первичного
бактериоскопического обследования, а также при отрицательных, но с
наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в
противотуберкулезное учреждение для заключительного
микробиологического подтверждения и решения вопроса о взятии на
диспансерный учет.
В вопросах диагностики и лечения бактериологические лаборатории
противотуберкулезных учреждений должны обеспечить решение следующих
задач:
- достоверно подтвердить туберкулезную природу заболевания;
- определить таксономическую принадлежность возбудителя;
- определить его лекарственную чувствительность;
- обеспечить качество лабораторных исследований (разработка и
внедрение внутрилабораторного и участие во внешнем контроле качества
исследований, непрерывное обучение персонала);
- обеспечить безопасность персонала лабораторий;
- исключить возможность внутрибольничной инфекции;
- осуществлять персонифицированный учет больных туберкулезом и
мониторинг состояния микобактериальной популяции в процессе
диагностики и лечения;
- осуществлять правильное и своевременное ведение учетно-отчетной
документации, а также своевременное доведение результатов исследования
до лечебных подразделений.
В основе осуществления всех перечисленных задач лежит
использование микробиологических методов исследования.
Классическое микробиологическое исследование включает:
- микроскопическое исследование мазка осадка диагностического
материала;
- культуральное исследование (посев);
- дифференциацию выделенной культуры кислотоустойчивых
микобактерий;
- определение лекарственной чувствительности выделенного
возбудителя.
Весьма важно, что с помощью культурального исследования можно
обнаружить значительно меньшее, чем при микроскопии, количество
микобактерий туберкулеза. Это позволяет на 30 - 50% увеличить число
выявляемых бактериовыделителей, повысить чувствительность критерия
излечения за счет выявления олигобациллярных больных, продолжающих
выделять малые количества микобактерий по окончании курса
специфической терапии и признанных излеченными на основании
отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты.
В связи с изложенным культуральное исследование следует применять
во всех случаях диагностики туберкулеза у следующих категорий
пациентов:
- диагностика заболевания у больных с клиническими и
рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез, при
повторно отрицательных результатах бактериоскопического исследования;
- диагностика внелегочных форм туберкулеза у взрослых;
- диагностика легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;
- обследование контингентов групп повышенного риска, имеющих
подозрительные на туберкулез симптомы, например лабораторных
работников или медицинских работников, осуществляющих уход за больными
туберкулезом, больных с иммунодефицитами;
- подтверждение абациллирования больного по окончании курса
терапии.
Кроме того, выделение и оценка возбудителя особенно важна при:
- наблюдении за больными туберкулезом с неудовлетворительными
результатами стандартного курса химиотерапии, у которых возбудителями
заболевания могут быть лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий
туберкулеза или нетуберкулезные микобактерии (возбудители
микобактериозов);
- эпидемиологическом надзоре за лекарственной устойчивостью
микобактерий туберкулеза при оценке эффективности программы борьбы с
туберкулезом;
- выявлении внутрибольничной туберкулезной инфекции и путей ее
трансмиссии.
В качестве методов, альтернативных классическому культуральному
исследованию, возможно использование автоматизированных и
полуавтоматизированных систем ускоренной культуральной диагностики,
основанной на использовании жидких питательных сред и различных
способах индикации роста микобактерий.
С целью быстрой идентификации микобактерий туберкулезного
комплекса в качестве дополнительных допускается использование методов,
основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий
(полимеразная цепная реакция - ПЦР), других молекулярно-биологических
методов. ПЦР-анализ может быть применен для исследования материала от
больного (мокроты, промывных вод бронхов, мочи и спинномозговой
жидкости), а также культур микроорганизмов. Технология проведения ПЦР
должна проводиться в строгом соответствии с описанием и инструкцией,
прилагаемых к каждому конкретному диагностическому набору
(тест-системе). Лаборатории, использующие такие методы, должны быть
устроены соответствующим образом для исключения кроссконтаминации
образцов.
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
2.1. Сбор диагностического материала
2.1.1. Режимы и кратность обследования больных
Кратность и сроки микробиологических исследований в ходе лечения
и наблюдения различных групп пациентов определены в Инструкции по
химиотерапии больных туберкулезом и Инструкции по организации
диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных
учреждений.
В микробиологических лабораториях противотуберкулезной службы
используется схема, предусматривающая не менее чем 3-кратное в течение
3 последовательных дней исследование мокроты или другого
диагностического материала. У впервые выявленных больных (особенно с
малыми клиническими формами процесса) желательно по возможности
повысить кратность исследования до 4 - 5, так как подобная практика
увеличивает число положительных результатов.
Эффективность бактериологических исследований непосредственно
зависит от качества диагностического материала. В случаях, если в
направлении на исследование указана мокрота, именно этот
патологический материал должен быть доставлен и исследован в
лаборатории. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту.
Никакая хорошо работающая лаборатория не компенсирует плохого качества
диагностического материала.
2.1.2. Флаконы для сбора материала
Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии
собирают в стерильные флаконы с удобными, плотно завинчивающимися
крышками. Применение герметизированных флаконов преследует двоякую
цель:
- предотвращение просачивания содержимого и загрязнения
окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим
воздействиям микобактериями и
- предохранение сохраняющегося во флаконе исследуемого материала
от загрязнения широко распространенными вегетирующими в окружающей
среде кислотоустойчивыми микобактериями.
В связи с этим флаконы для сбора качественного диагностического
материала должны отвечать ряду обязательных требований:
- должны быть изготовлены из ударостойкого материала, не
допускающего просачивания жидкости; желательно по возможности
использовать флаконы одноразового применения, изготовленные из
материала, легко поддающегося плавлению при автоклавировании или
сжигании;
- должны иметь плотно завинчивающиеся или герметически
закрывающиеся крышки;
- объем флаконов должен составлять 20 - 50 мл, что вполне
достаточно для проведения всех видов исследований;
- флаконы должны иметь широкое отверстие для сбора мокроты (не
менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту
внутрь флакона, не подвергая загрязнению наружную поверхность;
- флаконы должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы
можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая
крышку;
- материал, из которого изготовлены флаконы, должен легко
подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении
периода хранения, транспортировки и проведения исследования.
При отсутствии одноразовых контейнеров можно применять
толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы).
При многоразовом использовании флаконы стерилизуют в
автоклаве, удаляют остатки содержимого, тщательно моют, помещают в них
стеклянные бусы для гомогенизации мокроты и повторно стерилизуют.
Применяя флаконы многоразового пользования, во избежание
лабораторного загрязнения диагностического материала лаборатория
должна постоянно контролировать качество мытья и стерилизации
флаконов.
2.1.3. Правила сбора диагностического материала
Для получения оптимальных результатов при исследовании
диагностического материала необходимо соблюдать следующие условия:
- сбор материала необходимо производить до начала химиотерапии,
так как даже несколько дней применения лекарственной терапии может
убить значительное количество кислотоустойчивых микобактерий или
снизить их жизнеспособность и исказить результаты исследования;
- материал для исследования должен собираться рано утром сразу
после подъема пациента;
- при исследовании мокроты желательно собрать не менее 3 проб
утренней мокроты в течение 3 последовательных дней. Это существенно
повышает результативность исследования;
- собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в
лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал
сохраняется в холодильнике при 4 - 10 ЬC;
- при перевозке материала необходимо особенно тщательно следить
за сохранностью флаконов и правильностью их маркировки.
2.1.4. Виды диагностического материала
Так как наиболее частой формой туберкулезного поражения является
туберкулез органов дыхания, основной материал исследования составляют
мокрота и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева.
При легочных формах туберкулеза чаще всего исследуют следующие
материалы: мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное
после аэрозольных ингаляций; промывные воды бронхов;
бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии,
транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов;
ларингеальные мазки; экссудаты; мазки из торакальных ран; промывные
воды желудка (преимущественно у детей).
Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном
количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным
материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или
слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые
включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет
предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем
исследуемой порции мокроты составляет 3 - 5 мл, однако допустимо
исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют
микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности
практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика
позволяет повысить число положительных находок.
Сбор мокроты для исследования на кислотоустойчивые микобактерии -
весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкости
проведения которого во многом зависит результат исследования.
При сборе мокроты необходимо иметь в виду, что в момент ее
откашливания создается высокий риск воздушно-капельного
распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор
мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном
хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной лампой и
средствами дезинфекции, или на открытом воздухе. В промежутках между
посещениями отдельных пациентов помещение должно хорошо
вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить риск
нозокомиального инфицирования.
Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при
непосредственном участии медицинского работника. Лицам, ответственным
за сбор мокроты, необходимо руководствоваться следующими правилами:
1. Лицам, ответственным за сбор мокроты, следует объяснить
пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну или
носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей,
что достигается в результате продуктивного кашля, возникающего после
нескольких глубоких вдохов.
2. Необходимо предупредить пациента, что он должен предварительно
почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что
позволяет механически удалить основную часть вегетирующей в ротовой
полости микрофлоры и остатки пищи, загрязняющие мокроту и затрудняющие
ее обработку.
3. Участвующий в сборе мокроты медицинский работник в маске,
резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за спиной
пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление
движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен
открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и
передать его пациенту.
4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать флакон
как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере
ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или
нескольких глубоких вдохов.
5. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен
закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного
материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной
порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют
и помещают в специальный бикс или ящик для транспортировки в
лабораторию.
Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только
эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром
в день сбора мокроты следует дать больному отхаркивающее средство или
применить раздражающие ингаляции. Собранный таким образом материал не
подлежит консервации и должен исследоваться в день сбора.
Для аэрозольных ингаляции пользуются портативными или
стационарными аэрозольными ингаляторами. Для ингаляций рекомендуемся
раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 10 г
двууглекислого натрия (Na2CO3). Для приготовления раствора
используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации мокроты
необходимо вдохнуть на протяжении 10 - 15 минут от 30 до 60 мл
подогретой до 42 - 45 ЬC смеси. Так как вдыхаемый во время процедуры
ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля
и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры
ингаляции пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный
лоток с 5% раствором хлорамина (или другого дезинфицирующего средства)
и только после этого собрать мокроту дня исследования.
В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение
водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во избежание
выбраковки материала в бланке направления и на флаконе с материалом
должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал
получен после аэрозольной ингаляции.
У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение
нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального
отделяемого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после
ингаляции собрать мокроту для второго исследования.
При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной
ингаляции или безуспешности этой процедуры для исследования на
микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.
Промывные воды бронхов. Сбор промывных вод бронхов производится
врачом-отоларингологом. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в
трахею 5 - 7 мл стерильного изотонического раствора, который вызывает
кашлевой рефлекс. При этом вместе с изотоническим раствором
откашливается секрет из глубоких отделов бронхиального дерева.
Промывные воды бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно
направляют в лабораторию.
Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру
производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и
задней стенки глотки.
При отсутствии мокроты или невозможности ее получения наиболее
ценными диагностическими материалами являются получаемые при
бронхологическом исследовании аспираты из трахеи и бронхов,
бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛ), а также материалы
прицельной катетер- и щеточной биопсии.
Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего
возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее.
Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды
желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не
менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед сбором
материала для нейтрализации желудочного содержимого больному дают
выпить 100 - 150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка соды на 1
стакан воды), приготовленного на стерильной дистиллированной воде для
исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых
сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После
этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в
стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и
подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на
возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.
Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в
сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды
желудка следует собирать через 30 мин. после аэрозольной ингаляции.
Такая комбинация двух указанных методов дает значительно больший
процент положительных результатов, чем каждый из них в отдельности.
Этот метод получения диагностического материала может оказаться
полезным также у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом, у которых
не удается получить материал даже при провоцирующих ингаляциях.
При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать
практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый
разнообразный материал: спинномозговая, плевральная, перикардиальная,
синовиальная и асцитическая жидкость, кровь, гной, пунктаты костного
мозга, резецированные ткани, гнойно-некротические массы, соскобы
синовиальных оболочек, биопсийный материал лимфатических узлов.
При внелегочных формах процесса можно выделить 2 группы
диагностических материалов:
- асептически полученный материал, обычно свободный от
загрязняющей сопутствующей микрофлоры, и
- заведомо загрязненный материал из открытых очагов поражения, в
отношении которого заранее известно, что он контаминирован
сопутствующей микробной флорой или собран без соблюдения правил
асептики.
ВСЕ ЖИДКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ.
ВСЕ ПОСЛЕДУЮЩИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ВЫПОЛНЯЮТСЯ С ПОЛУЧЕННЫМ ОСАДКОМ.
Все жидкие материалы во избежание свертывания сразу же после их
получения переносят в стерильный флакон и смешивают с равным объемом
стерильного 3% раствора лимоннокислого натрия.
Кровь и другие жидкие материалы с большой примесью крови после
добавления 3% раствора лимоннокислого натрия центрифугируют при 3000g
и осадок 3 раза отмывают стерильной дистиллированной водой.
Если асептически собранный жидкий материал не может быть
немедленно доставлен в лабораторию, к нему добавляют стерильный 10%
раствор щавелевокислого калия из расчета 0,01 - 0,02 мл на 1 мл
материала или гепарин из расчета 0,2 мг на 1 мл.
Асептически собранный тканевый материал чаще всего состоит из
полученных при биопсиях или оперативных вмешательствах резецированной
ткани того или иного органа, гнойно-некротических масс, грануляций,
соскобов синовиальных оболочек, лимфатических узлов или пунктатов их
содержимого. Материал помещается в стерильный флакон без консервантов
и немедленно доставляется в лабораторию. Если материал не может быть
немедленно доставлен в лабораторию, во избежание высыхания к нему
добавляется небольшое количество стерильного изотонического раствора,
и он помещается в холодильник при 4 - 10 ЬC или во флакон с сухим
льдом.
Асептически собранный материал засевается на питательные среды
без предварительной деконтаминации.
В случаях, когда неизвестно, насколько при сборе материала
соблюдались правила асептики, желательно перенести его в стерильную
ступку со стерильным песком, тщательно измельчить стерильными
ножницами, добавить 0,5 - 1,0 мл стерильного изотонического раствора и
энергично растереть до получения гомогенной массы, постепенно доведя
объем добавляемого изотонического раствора до 4 - 5 мл. Полученная
масса отстаивается в течение 1 - 2 минут и затем отбирается
надосадочная жидкость. Половину полученной жидкости без обработки
засевают на питательные среды и используют для приготовления мазка.
Вторую половину деконтаминируют по стандартному методу и также
засевают на питательные среды.
Заведомо загрязненные материалы. К этой категории относится
большинство нижеперечисленных материалов, а также основной и наиболее
доступный при мочеполовом туберкулезе материал - моча.
Моча (средняя часть утренней порции или вся утренняя порция)
собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных
половых органов. Анализ мочи на микобактерии должен предусматривать
обязательное троекратное исследование. В лаборатории мочу
центрифугируют, используя метод накопления осадка. Особенностью
существования М.tuberculosis в жидкостях является способность их
долгое время находиться во взвешенном состоянии. В связи с этим
рекомендуется производить центрифугирование при 3000g всего материала,
а не его донной фракции, получаемой после отстаивания в естественных
условиях.
Сбор суточной мочи для бактериологического исследования не
практикуется. Это объясняется тем, что при накоплении мочи в течение
суток невозможно сохранить ее стерильность. Хранение емкости с мочой в
холодном месте может привести к выпадению солей, что неблагоприятно
отражается на последующей обработке осадка. Кроме того, в моче
содержатся бактерицидные продукты, которые могут не только угнетать
жизнеспособность микобактерий, но в течение суток даже разрушать
микробные клетки. В то же время при длительном хранении мочи
невозможно избежать размножения в ней гнилостной и гноеродной
микрофлоры. Установлено, что при хранении мочи более 1 часа после
сбора число микробных клеток неспецифической гноеродной и гнилостной
микрофлоры увеличивается в несколько раз. Ферменты жизнедеятельности
этой флоры могут угнетать способность микобактерий к росту. И,
наконец, при сборе мочи в течение длительного времени следует иметь в
виду возможность попадания в нее кислотоустойчивых сапрофитов, что
может привести к диагностическим ошибкам. В этом отношении особенно
осторожно должны оцениваться результаты исследования мочи, полученной
от мужчин, так как в ней могут обнаруживаться obacterium smegmatis и
другие нетуберкулезные микобактерии, которые ошибочно могут быть
приняты за микобактерии туберкулеза.
Менструальная кровь. Исследование менструальной крови требует
особого методического подхода. Наличие в этом материале большого
количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов
обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в
лабораторию и тщательной его обработки, так как менструальная кровь, с
одной стороны, является весьма подходящим материалом для развития
гноеродной и гнилостной флоры, а с другой - благодаря обилию ферментов
неблагоприятно влияет на жизнеспособность микобактерий. Менструальную
кровь следует собирать не тампоном, а вакуумным отсосом или колпачком
Кафки. Исследуют ее так же, как кровь или другие материалы с примесью
крови.
Каловые массы собирают в стерильную посуду. Для посева небольшое
количество кала (1 г) измельчают и ступке с 3 - 5 мл дистиллированной
воды, фильтруют через ватно-марлевый фильтр, центрифугируют и
исследуют полученный осадок. Бактериологическое исследование кала
производят редко, так как обычно положительный результат получить не
удается.
Если у больного заподозрена внелегочная форма туберкулеза, помимо
других видов диагностического материала желательно также исследовать и
мокроту, так как это существенно повышает частоту выявления сочетанных
легочных и внелегочных форм туберкулеза.
Противотуберкулезные препараты или их активные метаболиты в ходе
химиотерапии могут присутствовать в диагностическом материале и влиять
на высеваемость микобактерий. Большинство противотуберкулезных
препаратов выводится из организма с мочой, поэтому можно встретить
рекомендации по отмене препаратов на 2 - 3 суток перед сбором
материала для того, чтобы секретирующие клетки и мочевыводящие органы
полностью очистились от лекарственных средств. Однако такая отмена
должна быть рациональной, основанной на фармакокинетике препарата или
его производных. Для исключения влияния химиопрепаратов в
диагностическом материале на рост микобактерий рекомендуется
использовать процедуру отмывки осадка материала дистиллированной водой
или стерильным физиологическим раствором.
Исследование поверхностей различных материалов применяется для
контроля качества дезинфекционных мероприятий, а также при
обследовании очагов туберкулезной инфекции в эпидемиологических целях.
Метод основан на определении загрязненности поверхностей различных
предметов микобактериями путем взятия смывов стерильным тампоном из
мелкопористой поролоновой губки размером 15 мм x 15 мм x 15 мм.
Наиболее опасными объектами, подлежащими обязательному
исследованию на загрязненность микобактериями, являются поверхности,
находящиеся в зоне дыхания больного в палатах, кабинетах и местах
наибольшего скопления больных (туалетах, процедурных кабинетах), а
также оборудование кабинетов для ингаляций, бактериологических
лабораторий, кабинетов для сбора мокроты.
Перед проведением смывов необходимо определить, с каких предметов
они будут взяты и в каком количестве. Площадь исследования поверхности
материала зависит от вида этого материала (см. таблицу 1).
Таблица 1
ПАРАМЕТРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВЕРХНОСТЕЙ
РАЗЛИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
------------------------------------------------------------------
|Группа| Материал | Минимальная | Необходимое |
| | | площадь смыва |кол-во смывов|
|------|---------------------------|---------------|-------------|
|I |Стекло, металл, эмаль, |500 кв. см |5 |
| |керамика | | |
|------|---------------------------|---------------|-------------|
|II |Поверхности, покрытые |1000 кв. см |10 |
| |синтетическими лаками, | | |
| |масляной, водоэмульсионной | | |
| |и другими красками | | |
|------|---------------------------|---------------|-------------|
|III |Пластмасса, полистирол, |1500 кв. см |15 |
| |плексиглас, линолеум, | | |
| |кожзаменитель | | |
|------|---------------------------|---------------|-------------|
|IV |Хлопчатобумажные и |2000 кв. см |20 |
| |шерстяные ткани | | |
------------------------------------------------------------------
На однократное исследование требуется 45 - 50 тампонов. Одним
тампоном берут смыв в одной точке площадью 100 кв. см (например, с
квадрата 10 см x 10 см). Для взятия смывов используют стерильные
трафареты из алюминиевой или другой металлической проволоки размером
10 см x 10 см. Если площадь исследуемого объекта меньше 100 кв. см, то
смыв берут одним тампоном с нескольких предметов, изготовленных из
одного материала: с двух вентилей кранов, с трех дверных ручек и т.п.
Для исследования предметов, имеющих изогнутую поверхность (раковина и
т.п.), однократно используют гибкие бумажные трафареты.
При заборе материала стерильный поролоновый тампон берут
стерильным пинцетом, погружают в пробирку с 5 мл 5% раствора
трехзамещенного фосфорнокислого натрия, слегка отжимают о внутреннюю
стенку пробирки и производят смыв с поверхности предмета, после чего
тампон снова погружают в смачивающий раствор. Пинцет перед очередным
смывом стерилизуют обжиганием над пламенем спиртовки. Пробирки
маркируют и отправляют в лабораторию с сопроводительной документацией,
где указывают дату проведения исследования, название учреждения и
предметы, с которых взяты смывы.
2.2. Консервация и транспортировка
диагностического материала
Собранный диагностический материал должен как можно быстрее
централизованно доставляться в лабораторию. Доставка должна
осуществляется 1 или 2 раза в неделю при условии обязательного
сохранения материала в промежутках между доставками в холодильнике или
с применением консервантов. Флаконы до момента отправки хранятся в
отведенном для этих целей холодильнике или специальном контейнере,
который по окончании каждого рабочего дня опечатывается и запирается.
2.2.1. Консервация
Диагностический материал, подлежащий в дальнейшем культуральному
исследованию, не должен сохраняться в холодильнике (4 - 8 ЬC) более 48
- 72 часов без применения консервирующих средств.
Наиболее приемлемые результаты достигаются при использовании
одного из перечисленных ниже консервантов, которые добавляются к
собранной мокроте в двукратном объеме:
- 10% водный раствор трехзамещенного фосфорнокислого натрия
(Na3PO4) - 3 - 5 суток;
- 0,05 - 0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (ХГГ) - 3 - 5
суток;
- 2 - 3% раствор борной кислоты - до 3 суток.
При использовании перечисленных консервантов материал сохраняется
при комнатной температуре. Однако для снижения их токсичности в
отношении микобактерий пробы рекомендуется сохранять в холодильнике
при температуре от 4 до 8 ЬC.
В день поступления материала в лабораторию консервированный
материал центрифугируют, не подвергая обычной процедуре
предварительной обработки. Осадок при необходимости нейтрализуют и
засевают на питательные среды, одновременно приготавливая мазки для
световой или люминесцентной микроскопии.
2.2.2. Транспортировка
Во время транспортировки диагностический материал должен
предохраняться от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. В летний
период (особенно в районах с теплым климатом) консервация необходима,
если транспортировка занимает более 24 часов. В условиях Крайнего
Севера диагностический материал при длительной транспортировке может
подвергаться воздействию значительных колебаний температуры. При этом
необходимо иметь в виду, что допускается пересылка материала в
замороженном состоянии без консервации. Однако ни в коем случае нельзя
допускать повторное замораживание после оттаивания материала, так как
это способствует снижению жизнеспособности микобактерий.
Для транспортировки материала рекомендуется пользоваться биксами
или специальными транспортировочными ящиками (контейнерами) с мягкими
легко стерилизующимися прокладками на дне или с прокладками для
флаконов или пробирок. Флаконы или пробирки (желательно пластиковые
одноразового использования) с диагностическим материалом должны быть
плотно закупорены или снабжены завинчивающимися крышками с
прокладками.
Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости
флаконов они должны быть закреплены в транспортировочных ящиках в
вертикальном положении и снабжены прокладками, предохраняющими их от
повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов, обладающих
высокой адсорбционной способностью, с тем, чтобы в случае протечки они
могли адсорбировать жидкость и ограничить участок загрязнения в
пределах транспортировочного контейнера.
Мазки для микроскопического исследования транспортируются в
специальных планшетах. Для предохранения от перекрестной контаминации
они не должны соприкасаться друг с другом.
Каждая проба материала должна быть промаркирована и иметь
индивидуальное направление, а вся партия - заполненный
сопроводительный лист. Последний заполняется в 2-х экземплярах: один
заполненный и подписанный сотрудником, ответственным за отправку
материала, остается в лаборатории, второй экземпляр с подписью
сотрудника, принявшего материал для исследования, возвращается в
учреждение, направившее материал.
Во избежание инфицирования сопроводительного листа и бланков
индивидуальных направлений желательно помещать их в чистый конверт или
полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки водителю
автотранспорта, а затем медицинскому работнику, принимающему материал.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ЗАВОРАЧИВАТЬ ФЛАКОН С МАТЕРИАЛОМ В
БЛАНК НАПРАВЛЕНИЯ, ЧТО НЕОБХОДИМО ОБЪЯСНИТЬ БОЛЬНЫМ И МЕДИЦИНСКОМУ
ПЕРСОНАЛУ, ЗАНЯТОМУ СБОРОМ, ПОДГОТОВКОЙ И ТРАНСПОРТИРОВКОЙ ПРОБ.
На всех этапах сбора, оформления сопроводительных документов,
хранения и транспортировки материала сотрудники лаборатории должны
проводить инструктаж лиц, непосредственно ответственных за сбор
диагностического материала, контролировать его качество, правильность
консервации и транспортировки и своевременность доставки в
лабораторию.
При поступлении материала, не отвечающего вышеуказанным
требованиям, а также при отсутствии направления или маркировки
(этикетки) на флаконе с материалом он подлежит уничтожению с
обязательным извещением об этом учреждения, направившего материал.
Перечисленные вопросы находятся в компетенции руководителя
лаборатории.
Обычно используют один из следующих принципов централизованной
доставки диагностического материала:
- автотранспортом лаборатории "на себя" или
- автотранспортом обслуживаемого учреждения "от себя".
В обоих случаях должен быть составлен и согласован график
транспортировки материала. Водитель машины должен быть обучен правилам
обращения с инфекционным материалом, иметь флакон с дезинфицирующим
средством и ватные тампоны на случай аварийной протечки материала.
График работы сотрудников лаборатории должен предусматривать
прием, регистрацию и немедленную обработку доставленного машиной
контейнера, а также выдачу взамен стерильной посуды и пр. Возможна
передача ответов предыдущих анализов.
Перед отправлением транспортного средства, перевозящего материал,
а также при приеме доставленного материала в лаборатории обязательна
проверка следующих положений:
- число доставленных в лабораторию флаконов с материалом должно
соответствовать их числу, указанному в сопроводительном листе;
- идентификационный номер пробы материала должен быть нанесен на
этикетку или боковую поверхность контейнера с материалом; во избежание
ошибок при последующих манипуляциях не допускается нанесение
маркировки на крышку флакона;
- идентификационный номер маркировки каждого флакона с материалом
должен точно соответствовать номеру, указанному в сопроводительном
листе;
- каждая проба материала должна иметь заполненный бланк
направления с указанием характера необходимого исследования;
- каждая партия материала должна иметь сопроводительный лист, в
котором должны быть указаны необходимые данные каждого пациента (см.
Приложение N 10 (Приложение N 2) настоящего Приказа):
необходимые данные каждого пациента;
отметки об удаленных и некачественных пробах;
дата и время отправки материала;
дата и время получения материала;
подпись сотрудника, ответственного за отправку;
подпись сотрудника, принявшего материал для исследования.
2.3. Хранение и транспортировка
культурального материала
Выделенные из диагностического материала культуры микобактерий
должны быть доставлены из бактериологических лабораторий 1-го уровня в
лаборатории 2-го или 3-го уровня для дальнейшей дифференциации,
видовой идентификации, определения лекарственной чувствительности.
Отобранные в пробирках культуры проверяют на кислотоустойчивость
и по срокам роста. Пробирки с культурой проверяют на отсутствие сколов
и трещин, маркируют дважды несмывающимся маркером. Плотно укупоренной
герметичной пробкой сохраняют всю пробирку целиком с косяком среды и
культурой. Хранение осуществляют в специально отведенном для этих
целей холодильнике, снабженном замком и опечаткой, при 4 - 6 ЬC. В
таком виде культура микобактерий на косяке плотной питательной среды
сохраняет свою жизнеспособность более месяца.
Каждая промаркированная пробирка с культурой должна
сопровождаться специально разработанным бланком, на котором отмечены:
- данные учреждения-отправителя;
- индивидуальный лабораторный номер (маркировка);
- паспортные данные на пациента;
- регистрационный районный номер;
- цель исследования;
- режимы лечения
- название материала;
- дата посева и дата снятия материала;
- данные по кислотоустойчивой окраске выделенной культуры;
- скорость и массивность роста на каждой из использованных
питательных сред;
- название питательной среды в передаваемой пробирке;
- окраска колоний.
Подлежащий пересылке собранный культуральный материал оформляют в
виде партии отправки и сопровождают документом на всю партию подобно
транспортировочному бланку на диагностический материал. Этот документ
должен включать:
- данные учреждения-отправителя;
- данные учреждения-получателя;
- данные на больного и соответствие маркировок пробирок;
- дату выборки, после которой культура была направлена на
хранение в холодильнике (дата снятия культуры);
- дата и время отправки материала;
- дата и время получения материала;
- подпись сотрудника, ответственного за отправку;
- подпись сотрудника, принявшего материал для исследования.
Партию культурального материала упаковывают согласно санитарным
правилам (СП 1.2.036-95) Госкомсанэпиднадзора России.
Транспортировочный контейнер маркируют знаком "Биологическая
опасность". Для свободного перемещения необходимо оформить
сопроводительное письмо на официальном бланке. Организация-отправитель
должна сообщить срочной связью получателю дату и вид транспорта,
которым отправлена посылка. При необходимости для исключения всех
видов досмотра и контроля оформляют справку по специальной форме
вышеуказанных санитарных правил.
При транспортировке культурального материала соблюдают
температурный режим от +1 до +30 ЬC, бережное обращение с грузом,
вертикальное положение. Порядок транспортировки, инструктаж,
оформление поступающей и отправляемой сопроводительной документации
аналогичен транспортировке диагностического материала.
2.4. Правила работы с диагностическим материалом
2.4.1. Общие правила устройства лаборатории
При организации микробиологических исследований необходимо
руководствоваться санитарными правилами Российской Федерации и
помнить, что к работе с возбудителем туберкулеза допускаются
учреждения, имеющие специальное разрешение на работу с
микроорганизмами III - IV группы патогенности. Это связано с высоким
риском заболевания среди сотрудников микробиологических подразделений.
Устройство лаборатории, расположение и организация рабочих мест должны
предотвращать как развитие внутрибольничной туберкулезной инфекции,
так и контаминацию рабочих мест, а также обеспечивать необходимые меры
безопасности при работе персонала с возбудителем туберкулеза.
Необходимые мероприятия должны включать:
а) административные меры, предотвращающие распространение
инфекционных аэрозолей из загрязненных зон в неинфицированные
помещения лаборатории и лечебного учреждения в целом;
б) инженерные (проектные и технические) мероприятия, направленные
на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе
(принудительная вентиляция, использование специализированных устройств
обеззараживания воздуха);
в) меры персональной защиты органов дыхания персонала (защитные
маски, респираторы). Указанные меры приведены в последовательности
убывания их эффективности. Например, персональная респираторная защита
малоэффективна при отсутствии административных мер и мер, направленных
на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе рабочих
помещений.
Административные меры включают:
- разделение лаборатории на заразную и чистую зоны; создание
эпидемиологической цепочки последовательного движения исследуемых
материалов в процессе приема, обработки и исследования;
- соответствующее назначение помещений лаборатории; соблюдение
норм санитарно-гигиенических мероприятий и выбор адекватных
дезинфицирующих средств, имеющих соответствующую документацию,
регламентирующую методы применения средств в лабораториях
противотуберкулезных учреждений;
- образовательную подготовку персонала, включающую представление
о путях трансмиссии микобактерий туберкулеза и мерах профилактики;
- соблюдение правил сбора материала (в первую очередь, мокроты);
- выбор методик, сокращающих время работы с заразным материалом и
повышающих безопасность лабораторных манипуляций.
Инженерные меры. По мере возрастания сложности инженерные
мероприятия условно делятся на следующие группы:
1) удаление и обмен воздуха в помещениях путем естественной
вентиляции, что допустимо лишь для неинфицированных помещений;
2) организация принудительной вентиляции воздуха в помещениях и
на рабочих местах (общая и локальная вентиляция), исключающей
попадание инфекционного аэрозоля в коридоры и другие смежные
помещения;
3) удаление или обеззараживание инфекционного аэрозоля,
находящегося в воздухе помещений, с использованием технических средств
(фильтрация воздуха, воздействие на микроорганизмы, приводящее к их
уничтожению и гибели).
Общая принудительная вентиляция (приточная, вытяжная или
приточно-вытяжная) должна обеспечивать удаление загрязненного
(инфицированного) воздуха из помещения и отсутствие в помещениях
застойных зон.
Локальная вентиляция должна обеспечивать удаление инфицированного
воздуха из зоны работы с инфекционным материалом и поступление чистого
(неинфицированного) воздуха. Она может осуществляться с помощью
локальных вытяжных зонтов, колпаков, вытяжек и других технических
устройств. При работе с инфекционным материалом локальные вытяжные
установки должны быть оснащены бактерицидными фильтрами или другими
устройствами, предотвращающими выброс инфекционного аэрозоля наружу.
Обеззараживание воздуха и системы рециркуляции воздуха внутри
помещений. Системы обеззараживания воздуха должны обеспечивать
снижение концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе и поддержание
ее на заданном нормативными документами уровне. Устройства
обеззараживания воздуха могут использоваться как в системе общей
вентиляции, так и в автономных устройствах рециркуляции воздуха в
помещении. Их использование должно осуществляться в строгом
соответствии с инструкциями. Например, эффективность работы
ультрафиолетовых облучателей снижается во много раз при облучении
загрязненных поверхностей, высокой влажности воздуха (после влажной
уборки).
При использовании фильтрующих устройств необходимо контролировать
состояние фильтров и осуществлять их своевременную замену и
утилизацию. Кроме того, такие устройства должны гарантировать высокую
эффективность фильтрации инфекционного аэрозоля и во избежание
возможности вторичного попадания отфильтрованного инфекционного
аэрозоля в воздух помещения должны работать непрерывно.
Устройства, инактивирующие микроорганизмы, должны обеспечивать
разрушение микробных клеток в процессе обработки воздуха и не
оказывать отрицательного влияния на воздушную среду, материалы,
оборудование и человека.
В связи с этим такие установки должны иметь необходимые
документы, разрешающие их использование в противотуберкулезных
учреждениях, а также методическую документацию по правилам
эксплуатации и рекомендации по их использованию в помещении. К числу
таких систем относятся шкафы биологической защиты (ламинарные шкафы),
фильтрующие или обеззараживающие устройства и/или приборы, сочетающие
указанные функции.
Индивидуальная защита органов дыхания. Защитные персональные
маски типа матерчатых или бумажных хирургических предотвращают
распространение микроорганизмов, захватывая крупные жидкие частицы
около рта или носа, но не обеспечивают защиту от вдыхания подсохших
капельных ядер аэрозолей.
Респираторы - это специальные виды масок безопасности. Они плотно
прилегают к лицу, предотвращая просачивание воздуха через боковые
отверстия. Медицинским работникам противотуберкулезных учреждений и
лабораторий рекомендуется использовать респираторы, обеспечивающие
95%-ную задержку аэрозольных частиц диаметром 0,3 мкм. Эффективность
респираторов снижается при увлажнении и загрязнении, поэтому их хранят
завернутыми в чистую ткань, а не в сохраняющих влагу пластиковых
пакетах.
2.4.2. Правила приема диагностического материала
Поступающие для исследования пробы материала принимают на
отдельном столе, соблюдая следующие правила:
- прием поступающих проб и их осмотр следует, по возможности,
проводить в одноразовых перчатках и масках;
- перед тем как открыть транспортировочный контейнер, необходимо
протереть его наружную поверхность тампоном, смоченным соответствующим
дезинфицирующим средством (например, 5% раствором хлорамина или
гипохлорита);
- аккуратно открыть крышку контейнера и проверить, нет ли следов
протечки материала на поверхности флаконов. Ни в коем случае не
использовать поврежденные флаконы (разбитые или с трещинами) -
уничтожить их (автоклавирование или кипячение) и запросить новый
образец, отметив в сопроводительном бланке;
- проверить наличие идентификационных номеров на флаконах с
материалом и сверить их с номерами в сопроводительных документах;
- продезинфицировать внутреннюю поверхность транспортировочного
контейнера;
- после работы с флаконами уничтожить одноразовые перчатки и
вымыть руки с мылом;
- выдать водителю обменную стерильную посуду;
- подписать сопроводительные документы;
- занести в регистрационный лабораторный журнал сведения о каждом
пациенте и полученном от него материале.
Бланки направлений следует подвергнуть стерилизации в сухожаровом
шкафу в течение 30 минут при 85 ЬC.
2.4.3. Оценка качества и количества мокроты
При исследовании мокроты пациентов с подозрением на туберкулез
понятие "качественная мокрота" имеет конкретное определение.
Качественной является свежевыделенная мокрота из глубоких отделов
дыхательных путей с минимальными примесями слюны или носоглоточной
слизи. Наилучшим для исследования считают образец мокроты, в котором
имеются слизистые или слизисто-гнойные комочки, белесоватые включения.
Сероватый, желтоватый или бурый цвет мокроты также может
характеризовать качественный материал. Для исследования достаточно 3 -
5 мл мокроты, но хорошие результаты могут быть получены и при
исследовании меньших объемов мокроты.
Индуцированная, т.е. полученная при аэрозольных ингаляциях или
других манипуляциях, мокрота напоминает по внешнему виду и
консистенции слюну. Важно, чтобы этот материал по ошибке не был удален
как непригодный для исследования. Поэтому в сопроводительном документе
необходимо отмечать, каким образом получен материал для анализа.
2.4.4. Техника безопасности при работе
с диагностическим материалом
При работе с заразным материалом необходимо иметь в виду, что
работа с диагностическим материалом является одним из самых опасных
этапов микробиологического исследования. Туберкулез распространяется
воздушно-капельным путем через содержащие возбудитель мельчайшие
аэрозольные частицы, диаметр которых составляет 1 - 5 мкм. Именно эти
мельчайшие частицы составляют ту фазу аэрозоля, которая способна при
дыхании проникать в легочные альвеолы и оседать в них, формируя начало
инфекционного процесса. В лабораторной работе усилия должны быть
направлены на то, чтобы избежать или свести к минимуму опасность
заражения во время тех манипуляций, при выполнении которых наблюдается
наибольшая вероятность образования и рассеивания потенциально опасных
инфекционных аэрозолей.
В ЛАБОРАТОРИЯХ ОСНОВНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ ОБРАЗОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ
АЭРОЗОЛЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ МАНИПУЛЯЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ОБРАБОТКОЙ ЗАРАЖЕННОГО
МАТЕРИАЛА.
Аэрозоли могут образовываться при выполнении следующих
манипуляций:
- открывание флаконов с материалом; эта манипуляция особенно
опасна, если между наружной стенкой горлышка флакона и внутренней
поверхностью крышки находятся частицы высохшей мокроты или если
непосредственно перед открыванием флакон подвергался встряхиванию во
время транспортировки;
- приготовление мазков путем нанесения материала на предметное
стекло и распределение его по поверхности стекла;
- прожигание над пламенем горелки не очищенных от остатков
материала бактериологических петель;
- попытки фиксировать над горелкой невысохший влажный мазок, что
приводит к вскипанию и разбрызгиванию частичек материала;
- работа с жидкими культурами или с надосадочной жидкостью;
- забор в пипетку суспензии микроорганизмов, особенно при
использовании автоматических пипеток с фиксированным объемом жидкости;
- использование высокоскоростных встряхивателей и центрифуг;
- энергичная инокуляция микробных суспензий в пробирки или
флаконы;
- повреждение пробирок при центрифугировании;
- использование ступок при растирании инфицированного материала;
- приготовление суспензий микобактерий для инокулирования
(особенно опасно использование ступок для растирания культуры).
При выполнении всех этих манипуляций следует соблюдать особую
осторожность, а некоторые желательно исключить из лабораторных
технологий.
Для предупреждения случаев внутрилабораторного заражения
необходимо свести к минимуму возможность образования аэрозолей. Для
защиты лабораторных работников от инфекционных частиц необходимо
проводить работу при включенной локальной вытяжной вентиляции (там,
где это достаточно) или в специально оборудованных боксах или
ламинарных шкафах.
III. МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ
КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ
Присутствие кислотоустойчивых микобактерий в клиническом
материале может быть установлено при микроскопическом и/или
культуральном исследовании. Однако необходимо иметь в виду, что
микроскопическое исследование не позволяет дифференцировать
микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis (возбудителей
туберкулеза) от нетуберкулезных ("атипичных") микобактерий -
возбудителей микобактериозов.
НА ОСНОВАНИИ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВОЗМОЖНО СДЕЛАТЬ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ТОЛЬКО О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ В ПРЕПАРАТЕ КИСЛОУСТОЙЧИВЫХ
МИКОБАКТЕРИЙ.
Это объясняется тем, что в природе существует большое число
нетуберкулезных кислотоустойчивых микобактерий, вызывающих
микобактериозы, а также кислотоустойчивых сапрофитов, не вызывающих
заболевания человека. Микроскопически они неотличимы от Mycobacterium
tuberculosis.
Несмотря на указанные недостатки, бактериоскопия остается одним
из основных методов микробиологических исследований. Ее преимущество
заключается в быстроте получения результата и относительной простоте
исследования. Метод позволяет в короткие сроки (от одного часа)
обнаружить наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и
микобактериозами, выделяющих большие количества микобактерий, и
остается актуальным микробиологическим методом при выявлении больных
туберкулезом и микобактериозами на первичных этапах обследования
больных, а также при динамическом наблюдении за состоянием
микобактериальной популяции в процессе лечения. Кроме того,
микроскопическое подтверждение тинкториальных свойств культуры
остается обязательным исследованием при ее диагностике.
3.1. Подготовка материала для микроскопического
исследования на кислотоустойчивые микобактерии
Чтобы обнаружить микобактерии туберкулеза методами микроскопии, в
1 мл исследуемого материала должно содержаться не менее 10000
микробных клеток. В мокроте больных с туберкулезом органов дыхания
(особенно при наличии у них полостей распада легочной ткани) обычно
содержится значительное количество кислотоустойчивых бактерий, что
позволяет выявить их при микроскопическом исследовании. Однако
бактериовыделение не является регулярным процессом, и это требует
определенной тактики сбора материала. Чувствительность этого метода
можно повысить, если ввести кратность обследования пациента.
Установлено, что при последовательных исследованиях результативность
микроскопической диагностики туберкулеза органов дыхания повышается
следующим образом: при однократном исследовании - 80 - 83%, двукратном
- на 10 - 14% больше и при исследовании трех проб мокроты - еще на 5 -
8% больше. Таким образом, при подозрении на туберкулез органов дыхания
рекомендуется исследовать не менее трех проб мокроты.
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕ
ИСКЛЮЧАЕТ ДИАГНОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА, ТАК КАК В МОКРОТЕ ПАЦИЕНТА МОЖЕТ
СОДЕРЖАТЬСЯ МЕНЬШЕ МИКОБАКТЕРИЙ, ЧЕМ МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.
Эффективность бактериоскопии существенно возрастает, если
контролируется качество собираемого материала. Нарушение технологий
подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата
микроскопического исследования.
3.2. Приготовление мазков
для микроскопических исследований
По способу подготовки материала методы микроскопического
исследования условно делят на два вида:
- метод прямой микроскопии, когда мазок приготавливается
непосредственно из нативного необработанного диагностического
материала или осадка (при исследовании жидкого материала);
- метод микроскопии мазка из осадка материала, подготовленного
для культурального исследования путем обработки гомогенизирующими и
обеззараживающими средствами и последующего центрифугирования.
При соблюдении условий методик второй метод более информативен,
примерно на 20 - 30%, чем прямая микроскопия, так как при подготовке
осадка происходит освобождение микробов из окружающей их слизи и
обогащение диагностической квоты материала при центрифугировании.
В тех случаях, когда мазок подвергается окраске флюорохромными
красителями и исследуется в люминесцентном микроскопе, необходимо
иметь в виду, что качественная и эффективная окраска флюорохромными
красителями требует обязательного соблюдения кислотности (pH) мазка, а
также освобождения микобактерий от окружающей их слизи, которая
препятствует проникновению красителя в микробную клетку. Несоблюдение
этих условий приводит к снижению эффективности люминесцентной
микроскопии.
ПРИ КУЛЬТУРАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ МАЗОК И ПОСЕВ ПРОИЗВОДЯТСЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНО ИЗ ОДНОЙ И ТОЙ ЖЕ ПОРЦИИ МАТЕРИАЛА. ЭТО ОСНОВНОЕ
ТРЕБОВАНИЕ ПРАВИЛЬНОГО МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.2.1. Оборудование и реактивы для приготовления
диагностических мазков
Перед началом работы оборудование, реактивы и материалы
необходимо разместить так, чтобы было удобно работать и в дальнейшем
стараться соблюдать этот привычный порядок.
Все манипуляции по приготовлению мазков из диагностического
материала должны быть стандартизованными, а для максимальной
безопасности все материалы и реагенты всегда должны находиться на
одних и тех же постоянных местах и располагаться в одном и том же
порядке.
Для приготовления мазков необходимы:
- флаконы с поступившим в лабораторию исследуемым материалом;
- деревянные палочки (аппликаторы) или бактериологические петли
диаметром 3 мм для забора сгустков мокроты и распределения их на
стекле;
- одноразовые предметные стекла (обезжиренные, без царапин и
сколов), ГОСТ 9284-75;
- не смываемый при окраске маркировочный карандаш для нанесения
идентификационного номера на стекло (алмазный карандаш);
- пинцет или щипцы для взятия предметных стекол с мазками;
- емкость (колба, эксикатор, стеклянная банка и т.д.) с отмытым
речным песком, залитым техническим спиртом (70Ь), для очистки
бактериологической петли от остатков материала перед очередной
стерилизацией ее в пламени горелки;
|