индивидуального) и более 24 мес.
3.4. Третья группа - (III)
В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива
туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:
третья-А (III-A) - впервые выявленные больные с остаточными
посттуберкулезными изменениями;
третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также
III-A подгруппы.
3.5. Четвертая группа - (IV)
В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в
контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2
подгруппы:
четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных
контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с
бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и
подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным
туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих
на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих
больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
3.6. Пятая группа - (V)
В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после
противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:
пятая-А (V-А) - больные с генерализованными и распространенными
поражениями;
пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;
пятая-В (V-В) - лица с неактивными локальными осложнениями, как
впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
3.7. Шестая группа - (VI)
В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания
локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной
туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);
шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с
гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой
чувствительностью.
Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых
контингентов противотуберкулезных учреждений представлен в табл. 3.
Таблица 3
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
КОНТИНГЕНТОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ
НА УЧЕТЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Группа/ |Характеристика |Периодичность |Срок наблюдения |Лечебно- |Критерии |
|подгруппа|контингентов |посещений врача |в группе учета |диагностические и |эффективности |
|учета | |больным или больного | |профилактические |диспансерного |
| | |врачом | |мероприятия |наблюдения |
|---------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Нулевая группа |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|0 |Дети и подростки, |Определяется |Не более 3 |Комплекс |Диагностика |
| |нуждающиеся: |методикой |месяцев |диагностических |активности |
| |- в уточнении |диагностики | |методов в (условиях |туберкулезных |
| |характера | | |стационара или |изменений в органах |
| |туберкулиновой | | |диспансера) |дыхания. |
| |чувствительности; | | | |Установление |
| |- в диагностике и | | | |диагноза или |
| |уточнении активности | | | |этиологии аллергии к|
| |туберкулеза | | | |туберкулину |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Первая группа (активный туберкулез) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|I-A |Больные с |При амбулаторном |Не более 24 месяцев |Комплексный основной |Перевод во II группу|
| |распространенным и |лечении - не реже 1 |с момента взятия на |курс лечения; при |не более 10% всех |
| |осложненным |раза в 10 дней, |учет |наличии показаний - |больных с активным |
| |туберкулезом |после стационарного | |хирургическое |туберкулезом. |
| | |или санаторного | |лечение, санаторное |Перевод в III-Б |
| | |лечения - не реже 1 | |лечение. Посещение |подгруппу лиц с |
|---------|---------------------|раза в месяц |---------------------|общей школы |туберкулезной |
|I-Б |Больные с малыми и | |Не более 9 месяцев с |разрешается только |интоксикацией, |
| |неосложненными | |момента взятия на |после окончания |ограниченными |
| |формами туберкулеза | |учет |основного курса |процессами и малыми |
| | | | |лечения |формами туберкулеза |
| | | | | |в 95% случаев в |
| | | | | |сроки до 9 месяцев. |
| | | | | |Отсутствие |
| | | | | |летальности от |
| | | | | |туберкулеза |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|II |Больные с |Определяется |Длительность |Индивидуализированная|Перевод 80% больных |
| |хроническим течением |состоянием больного |наблюдения не |комплексная |в III-Б подгруппу |
| |туберкулеза, |и проводимым |ограничена |химиотерапия с учетом|через 12 месяцев |
| |нуждающиеся в |лечением | |лекарственной | |
| |продолжении лечения | | |чувствительности МБТ,| |
| | | | |хирургическое и | |
| | | | |санаторное лечение, | |
| | | | |дополнительные | |
| | | | |оздоровительные | |
| | | | |мероприятия. | |
| | | | |Посещение общей школы| |
| | | | |не разрешается | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Третья группа (риск рецидива туберкулеза) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|III-А |Впервые выявленные |Не реже 1 раза в 3 |Не более 12 |Комплексное |Отсутствие |
| |лица с остаточными |мес.; в период |месяцев |обследование не реже |реактивации |
| |посттуберкулезными |противорецидивных | |1 раза в 6 месяцев. |туберкулеза. |
| |изменениями |курсов - в | |Проведение |Перевод под |
| | |зависимости от | |противорецидивных |наблюдение |
| | |методики их | |курсов химиотерапии -|поликлиники общей |
| | |проведения | |по показаниям. |лечебной сети по |
| | | | |Мероприятия по |месту жительства 90%|
| | | | |социально-трудовой |контингента III |
| | | | |реабилитации. |группы через 24 |
| | | | |Посещение общей школы|месяца |
| | | | |разрешается | |
|---------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|--------------------|
|III-Б |Лица, переведенные | |Не более 24 мес. | | |
| |из I, II, III-A | |Лиц с выраженными | | |
| |групп | |остаточными | | |
| | | |изменениями, | | |
| | | |переведенных из I и | | |
| | | |II групп, наблюдают | | |
| | | |до перевода в | | |
| | | |диспансерное | | |
| | | |отделение для | | |
| | | |взрослых | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Четвертая группа (контакты) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|IV-А |- Дети и подростки |Не реже 1 раза в 6 |Весь период контакта |Комплексное |Отсутствие |
| |всех возрастов, |месяцев. В период |и не менее 1 года с |обследование 2 раза в|заболевания |
| |состоящие в бытовом |профилактического |момента прекращения |год. Режим и методика|туберкулезом в |
| |(семейном, |лечения - в |активности |химиотерапии |процессе наблюдения |
| |родственном, |зависимости от |туберкулезного |определяются |и в течение 2 лет |
| |квартирном) контакте |методики его |процесса у больного. |индивидуально с |после |
| |с больными активной |проведения |Для лиц, |учетом факторов |профилактических |
| |формой туберкулеза с | |контактировавших с |риска. |мероприятий |
| |бактериовыделением, | |умершим от |Общеукрепляющие | |
| |а также с | |туберкулеза больным, |мероприятия, | |
| |бактериовыделителями,| |- 2 года |способствующие | |
| |выявленными в | | |повышению иммунитета,| |
| |детских и | | |в т.ч. санаторное | |
| |подростковых | | |лечение | |
| |учреждениях. | | | | |
| |- Дети и подростки, | | | | |
| |проживающие на | | | | |
| |территории | | | | |
| |туберкулезных | | | | |
| |учреждений | | | | |
|---------|---------------------| | | | |
|IV-Б |Дети из контакта с | | | | |
| |больными активным | | | | |
| |туберкулезом без | | | | |
| |бактериовыделения. | | | | |
| |Дети из семей | | | | |
| |животноводов, | | | | |
| |работающих на | | | | |
| |неблагополучных по | | | | |
| |туберкулезу фермах, | | | | |
| |а также из семей, | | | | |
| |имеющих больных | | | | |
| |туберкулезом | | | | |
| |сельскохозяйственных | | | | |
| |животных | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|V-А |Больные с |Определяется |Длительность |Комплексный |Перевод в V-B группу|
| |персистирующей и |состоянием больного |наблюдения не |основной курс |20% от всех впервые |
| |диссеминированной |и проводимым |ограничена |лечения. При наличии |выявленных больных. |
| |БЦЖ-инфекцией, |лечением, но не реже | |показаний - |Достижение |
| |включая поражение |1 раза в 10 дней | |хирургическое |медицинской и |
| |костносуставной | | |лечение. Мероприятия |социально-трудовой |
| |системы, | | |по медикосоциальной |реабилитации |
| |гнойно-казеозные | | |реабилитации. | |
| |лимфадениты (с | | |Посещение общих | |
| |поражением 2 и более | | |детских учреждений | |
| |групп) | | |разрешается | |
|---------|---------------------|---------------------|---------------------| | |
|V-Б |Больные с |Определяется |Не менее 12 | | |
| |ограниченными и |состоянием больного |месяцев | | |
| |локальными |и проводимым | | | |
| |поражениями: |лечением, но не реже | | | |
| |гнойноказеозный |1 раза в месяц | | | |
| |лимфаденит одной | | | | |
| |группы, лимфадениты | | | | |
| |без свища, холодный | | | | |
| |абсцесс, язва, | | | | |
| |инфильтрат размером | | | | |
| |более 1 см, растущий | | | | |
| |келоидный рубец | | | | |
|---------|---------------------|---------------------|---------------------| | |
|V-В |Лица с неактивной |Не реже 1 раза в 6 |Длительность | | |
| |БЦЖ-инфекцией: |месяцев. В период |наблюдения не | | |
| |- впервые выявленные |профилактического |ограничена | | |
| |лимфаденит в фазе |лечения определяется | | | |
| |кальцинации, |методикой его | | | |
| |нерастущий келоидный |проведения | | | |
| |рубец; | | | | |
| |- переведенные из | | | | |
| |V-A и V-Б групп | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|VI-А |Дети и подростки в |Не реже 1 раза в 6 |Не более 1 года. |Комплексное |Отсутствие |
| |раннем периоде |месяцев. В период |При наличии |обследование 2 раза в|заболеваний |
| |первичной |лечения определяется |медико-социальных |год. Режим и методику|туберкулезом |
| |туберкулезной |методикой его |факторов риска, а |химиотерапии | |
| |инфекции (вираж |проведения |также для лиц, |определяют | |
| |туберкулиновых | |контактировавших с |индивидуально с | |
| |реакций) | |больным, умершим от |учетом факторов риска| |
| | | |туберкулеза, - 2 | | |
| | | |года | | |
|---------|---------------------| | | | |
|VI-Б |Дети и подростки, | | | | |
| |ранее | | | | |
| |инфицированные, с | | | | |
| |гиперергической | | | | |
| |реакцией на | | | | |
| |туберкулин. Дети и | | | | |
| |подростки из | | | | |
| |социальных групп | | | | |
| |риска с выраженными | | | | |
| |реакциями на | | | | |
| |туберкулин | | | | |
|---------|---------------------| | | | |
|VI-В |Дети и подростки с | | | | |
| |усиливающейся | | | | |
| |туберкулиновой | | | | |
| |чувствительностью | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примечания. При выявлении активного туберкулеза, виража
туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо
обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.
Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие
вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология,
наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ,
социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи,
мигранты и беженцы.
1. Дети и подростки из I-A группы могут быть допущены в
коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная
положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при
бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на
микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.
2. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к
туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В
VI-B группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании
чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.
3. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза,
клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи
с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-A и V-Б группах
учета. В V-B группу их переводят после излечения только при сохранении
остаточных посттуберкулезных изменений.
4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани
и бактериовыделением.
5. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у
детей и подростков определяются как:
- незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и
легких, фиброз в пределах одного сегмента;
- умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах
лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в
легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких;
- выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах
внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 -
3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
Таблица 4
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ,
СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
------------------------------------------------------------------------------------
| ГДУ | Лучевые методы |Туберкулиновые пробы | Лабораторные |
| | исследования | | исследования |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|0 |Рентгено- |При взятии и снятии с |Общие клинические |
| |томографическое |учета проба в Манту с 2 |анализы крови, мочи при |
| |обследование при |ТЕ ППД-Л. Для |взятии на учет, далее по|
| |постановке на учет, в |дифференциальной |показаниям. Для |
| |дальнейшем по |диагностики |диагностики |
| |показаниям |поствакцинальной и |туберкулезного процесса |
| | |инфекционной аллергии |обязательно исследование|
| | |обязательно проведение |мокроты и биоптатов на |
| | |титрования с |МБТ трехкратно |
| | |определением порога | |
| | |чувствительности к | |
| | |туберкулину | |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|I-A |Рентгено- |При взятии на учет: проба |Общие клинические |
| |томографическое |Манту с 2 ТЕ ППД-Л и |анализы крови, мочи |
| |обследование органов |титрование с определением |ежемесячно в период |
| |дыхания перед |порога чувствительности к |лечения, далее 1 раз в 3|
| |зачислением в группу, |туберкулину. Далее 1 раз |месяца. Исследование |
| |далее 1 раз в 2 месяца, |в 6 месяцев полный |мокроты при взятии на |
| |в ходе химиотерапии в |комплекс |учет трехкратно до |
| |интенсивную фазу - не |туберкулинодиагностики |начала лечения, при |
|-----|реже 1 раза в 2 месяца, | |бактериовыделении 1 раз |
|I-Б |перед решением о | |в месяц до |
| |переходе к фазе | |абациллирования. При |
| |продолжения и перед | |отсутствии |
| |завершением курса | |бактериовыделения 1 раз |
| |химиотерапии; в фазу | |в 2 - 3 месяца |
| |продолжения - по | | |
| |показаниям При | | |
| |внелегочном туберкулезе | | |
| |- рентгено- | | |
|-----|томографическое |--------------------------| |
|II |обследование пораженных |Проба Манту с 2 ТЕ | |
| |органов по показаниям, |ППД-Л 1 раз в 6 мес. | |
| |обзорная рентгенограмма | | |
| |органов грудной клетки | | |
| |не реже 1 раза в 6 | | |
| |месяцев | | |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|III-А|Рентгено- |При взятии на учет: |Общие клинические |
| |томографическое |проба Манту с 2 ТЕ |анализы крови, мочи 1 |
| |обследование при |ППД-Л и титрование с |раз в 6 месяцев, при |
| |постановке на учет и |определением порога |противорецидивных курсах|
| |снятии с учета; в ходе |чувствительности к |химиотерапии 1 раз в |
| |наблюдения - по |туберкулину |месяц |
| |показаниям | | |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|III-Б|Рентгено- |Далее 1 раз в 6 месяцев |Исследование мокроты 1 |
| |томографическое |полный комплекс |раз в год |
| |обследование при |туберкулинодиагностики | |
| |постановке на учет и | | |
| |снятии с учета; в ходе | | |
| |наблюдения - 2 раза в | | |
| |год | | |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|IV-A |Рентгено- |При взятии и снятии с |Общие клинические |
| |томографическое |учета: проба Манту с 2 ТЕ |анализы крови, мочи при |
| |обследование при |ППД-Л и титрование с |профилактическом лечении|
| |постановке на учет и |определением порога |ежемесячно, в дальнейшем|
|-----|снятии с учета; в ходе |чувствительности к |- по показаниям. |
|IV-Б |наблюдения - по |туберкулину |Исследование мокроты на |
| |показаниям | |МБТ по показаниям |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|V-A |Рентгено- |Проба Манту с 2 ТЕ |Общие клинические |
| |томографическое |ППД-Л 1 раз в 6 месяцев |анализы крови, мочи |
| |обследование при | |ежемесячно в процессе |
|-----|постановке на учет и | |лечения, в дальнейшем - |
|V-Б |снятии с учета; в ходе | |по показаниям. |
| |наблюдения - по | |Исследование на МБТ |
| |показаниям | |биоптата пораженного |
|-----| | |участка при диагностике |
|V-B | | |заболевания |
|-----|------------------------|--------------------------|------------------------|
|VI-A |Рентгено- |При взятии и снятии с |Общие клинические |
| |томографическое |учета: проба Манту с 2 ТЕ |анализы крови, мочи при |
| |обследование органов |ППД-Л и титрование с |профилактическом лечении|
| |дыхания при постановке |определением порога |ежемесячно, в дальнейшем|
|-----|на учет. При снятии с |чувствительности к |- по показаниям. |
|VI-Б |учета обзорная |туберкулину. |Исследование мокроты на |
| |рентгенограмма органов | |МБТ по показаниям |
| |грудной клетки; |В ходе наблюдения - 1 раз | |
| |томограммы средостения |в 6 месяцев полный | |
|-----|- только в случае |комплекс | |
|VI-B |нарастания |туберкулинодиагностики | |
| |чувствительности к | | |
| |туберкулину | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Примечания. 1. Больные туберкулезом органов дыхания при
госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному
туберкулезу.
2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с
патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний
почек, независимо от группы диспансерного учета проводят 3-кратные
исследования мочи на МБТ.
3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении
после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при
наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная
цифровая рентгеновская аппаратура.
4. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе
диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета
показано внеплановое рентгено-томографическое обследование органов
грудной клетки.
5. Все дети при постановке в I и III-A группы учета подлежат
ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI
группе - по показаниям).
Приложение N 1
к Инструкции по организации
диспансерного наблюдения и учета
контингентов противотуберкулезных
учреждений
ИЗВЕЩЕНИЕ N _______
О ВЗЯТИИ НА УЧЕТ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ (ОБРАЗЕЦ)
Уважаемый(ая)________________________________________________!
Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК),
клинико-экспертная комиссия (КЭК) противотуберкулезного диспансера
извещает Вас о том, что Вы взяты на диспансерный учет в связи
больной(ая) туберкулезом. Вы нуждаетесь в лечении и диспансерном
наблюдении в соответствии с состоянием Вашего здоровья. Сообщаем Вам
также, что проведение назначенных лечебно-оздоровительных мероприятий,
соблюдение правил внутреннего распорядка противотуберкулезных
учреждений и санитарно-гигиенических правил, установленных для больных
туберкулезом, является Вашей обязанностью в соответствии со статьями
9, 10 и 13 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О
предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".
Помните: туберкулез излечим. Но благополучный исход заболевания
возможен только в результате правильно проведенного лечения. Ваше
здоровье - в Ваших руках.
Адрес диспансера: _______________________________________________
Телефон регистратуры ____________________________________________
Ваш участковый врач в диспансере - ______________________________
(кабинет N _____)
Дни и часы приема Вашего врача:
Понедельник - Вторник -
Среда - Четверг -
Пятница -
Дата выдачи извещения ________________
Председатель ЦВКК (КЭК) ___________________
Приложение N 2
к Инструкции по организации
диспансерного наблюдения и учета
контингентов противотуберкулезных
учреждений
ИЗВЕЩЕНИЕ N _______
О СНЯТИИ С УЧЕТА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ (ОБРАЗЕЦ)
Уважаемый(ая)________________________________________________!
Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК),
клинико-экспертная комиссия (КЭК) противотуберкулезного диспансера
извещает Вас о том, что Вы сняты с диспансерного учета в связи с
выздоровлением и переданы под наблюдение участкового терапевта
поликлиники по месту Вашего жительства. Советуем Вам быть в контакте с
участковым терапевтом и не пренебрегать его рекомендациями по
обследованию и оздоровительным мероприятиям.
Сообщаем Вам, что согласно Постановлению Правительства Российской
Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 Вы подлежите профилактическим
медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия
с учета противотуберкулезного учреждения.
Дата выдачи извещения _______________________
Председатель ЦВКК ___________________________
Приложение N 8
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Отделение дневного стационара создается как структурное
подразделение противотуберкулезного учреждения (диспансера, больницы),
клиники медицинского образовательного и научно-исследовательского
учреждения.
2. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются
руководителем противотуберкулезного учреждения, в составе которого он
создан, по согласованию с соответствующим органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации.
3. Штаты отделения дневного стационара устанавливаются в
соответствии с штатными нормативами.
4. В соответствии с профилем койки отделения дневного стационара
являются составной частью коечного фонда противотуберкулезного
учреждения (диспансера, больницы). Мощность коечного фонда
противотуберкулезного учреждения определяется суммой числа коек для
круглосуточного и дневного пребывания больных.
5. Порядок направления и госпитализации в отделение дневного
стационара, выписки или перевода в другое учреждение утверждаются
руководителем противотуберкулезного учреждения. Вопрос о направлении
больного в дневной стационар решается индивидуально в каждом
конкретном случае лечащим врачом и согласовывается с заведующим
отделением.
6. Режим работы дневного стационара определяется руководителем
противотуберкулезного учреждения с учетом объема проводимых
мероприятий.
7. Отделение дневного пребывания осуществляет следующие функции:
- оказание квалифицированной медицинской помощи больным в рамках
компетенции специалистов лечебно-профилактического учреждения;
- проведение профилактических, диагностических, лечебных и
реабилитационных мероприятий больным, не нуждающимся в круглосуточном
медицинском наблюдении, с применением современных медицинских
технологий в соответствии со стандартными протоколами ведения больных;
- оказание экстренной медицинской помощи больным при угрожающих
жизни состояниях;
- обеспечение лабораторного и инструментального обследования;
- осуществление диспансерного наблюдения за больными
туберкулезом;
- проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов и
направление на медико-социальную экспертизу;
- ведение учетной и отчетной документации;
- соблюдение принципа преемственности в работе с другими
лечебно-профилактическими учреждениями в процессе лечения и
обследования больных.
8. Вопрос обеспечения питанием пациентов дневного стационара
решается в установленном порядке.
9. Ликвидация отделения дневного стационара осуществляется по
решению руководителя лечебно-профилактического учреждения при
согласовании с соответствующим органом управления здравоохранением.
II. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕБЫВАНИЮ В ОТДЕЛЕНИИ
ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
2.1. Показания к пребыванию в отделении
дневного стационара для взрослых больных
1. Клинические показания.
В дневной стационар могут быть направлены больные, по состоянию
здоровья не нуждающиеся в медицинском наблюдении в вечернее и ночное
время, в том числе:
- впервые выявленные больные активным туберкулезом органов
дыхания;
- больные с рецидивом туберкулеза органов дыхания или повторным
заболеванием;
- больные с хроническим течением туберкулеза органов дыхания;
- больные туберкулезом внелегочной локализации;
- больные, нуждающиеся в углубленном комплексном диагностическом
обследовании.
2. Социальные и бытовые показания:
- больные, отказывающиеся от лечения в условиях круглосуточного
стационара;
- больные, проживающие недалеко от расположения дневного
стационара.
2.2. Показания к пребыванию в отделении
дневного стационара для детей и подростков
1. Клинические показания.
В отделение дневного стационара могут быть направлены больные
дети и подростки, по состоянию здоровья не нуждающиеся в медицинском
наблюдении в вечернее и ночное время, в том числе:
- впервые выявленные больные активным туберкулезом органов
дыхания с малыми и ограниченными формами;
- больные с туберкулезом в фазе рассасывания и уплотнения для
проведения противорецидивного курса или продолжения лечения после
интенсивной фазы;
- больные туберкулезом с ограниченными процессами внелегочной
локализации;
- больные, нуждающиеся в углубленном комплексном диагностическом
обследовании;
- дети и подростки из групп риска по заболеванию туберкулезом для
проведения превентивной химиотерапии и химиопрофилактики;
- больные с впервые выявленным туберкулезом в фазе кальцинации
для определения активности процесса.
Наличие у больного ребенка или подростка бактериовыделения
является противопоказанием для лечения в условиях дневного стационара.
2. Социальные и бытовые показания:
- больные, отказывающиеся от лечения в условиях круглосуточного
стационара;
- больные, проживающие недалеко от расположения дневного
стационара;
- удовлетворительные жилищно-бытовые условия в семье ребенка;
- прочная обратная связь между лечащим врачом, медицинским
персоналом ЛПУ по месту жительства и родителями ребенка.
III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕБЫВАНИЯ
В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ
В отделении дневного стационара противопоказано лечение больных,
состояние которых оценивается как тяжелое и средней тяжести.
Вопрос о лечении больного в дневном стационаре при наличии
бактериовыделения решается лечебно-контрольной комиссией учреждения с
учетом степени эпидемической опасности.
Приложение N 9
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Микробиологические исследования являются неотъемлемой частью при
постановке диагноза туберкулеза, контроле динамики бактериовыделения,
выборе рациональных схем лечения и коррекции химиотерапевтической
тактики, оценке эффективности и результатов лечения, прогнозировании
течения процесса.
Целями микробиологического исследования являются:
- выявление этиологического агента заболевания;
- верификация специфической этиологии заболевания и идентификация
возбудителя;
- определение степени активности специфического процесса;
- динамическое наблюдение за эффективностью лечения;
- динамическое наблюдение за лекарственной чувствительностью
микобактериальной популяции;
- подтверждение абациллирования больного по окончании курса
химиотерапии;
- эпидемиологический надзор за распространением лекарственной
устойчивости микобактерий туберкулеза при оценке эффективности
национальной программы борьбы с туберкулезом;
- обследование лиц из групп повышенного риска, имеющих
туберкулезную симптоматику;
- динамическое микробиологическое наблюдение за диспансерными
группами.
В связи со значительным ростом объема микробиологических
исследований, выполняемых в целях лабораторной диагностики
туберкулеза, повышением их медицинской и социальной значимости перед
органами управления здравоохранением встают следующие первоочередные
задачи:
- сформировать многоуровневую структуру бактериологических
лабораторий;
- внедрить принцип этапности диагностики туберкулеза,
регламентировав функции лабораторных подразделений
противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети (ОЛС) по
выявлению больных туберкулезом;
- внедрить унифицированные методы микробиологических
исследований, используемые при диагностике и лечении туберкулеза, в
лабораториях лечебно-профилактических учреждений, в том числе
ведомственных;
- ввести единые отчетно-учетные формы и систему ежегодных
отчетов;
- обеспечить регулярное осуществление контроля качества
(внутрилабораторного и внешнего) микробиологических исследований,
выполняемых при диагностике и лечении туберкулеза.
II. ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭТАПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
С целью повышения эффективности лабораторной диагностики,
унификации применяемых методов и обеспечения качества
микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении
туберкулеза на территории Российской Федерации вводится единая система
проведения лабораторных исследований, включающая три этапа:
1) Первичное исследование диагностического материала в
учреждениях ОЛС и в противотуберкулезных учреждениях. Целью данного
этапа является определение наличия/отсутствия кислотоустойчивых
микобактерий в мокроте или другом диагностическом материале методом
прямой микроскопии среди лиц с подозрением на туберкулез по
клиническим и/или рентгенологическим симптомам. На данном этапе
выявляется наиболее эпидемически опасная категория пациентов.
По решению местных органов управления здравоохранением,
принимаемому с учетом географических особенностей, плотности
населения, транспортных возможностей и других социально-экономических
факторов, микроскопические исследования могут проводиться
централизованно на базе лабораторий центральных районных больниц. При
этом необходимо предусмотреть организацию регулярной и своевременной
доставки диагностического материала из прикрепленных учреждений, а
также обеспечить адекватную организацию мест сбора диагностического
материала с соблюдением необходимых санитарно-эпидемических норм.
Централизация исследований способствует лучшему управлению контролем
качества выполнения исследований.
2) Диагностика микобактерий туберкулезного комплекса
культуральными методами в противотуберкулезных учреждениях. На этом
этапе осуществляется верификация положительных или сомнительных
результатов первичного лабораторного исследования, а также диагностика
случаев туберкулеза с отрицательными результатами первичного
исследования диагностического материала методами микроскопии. Этот
этап обеспечивают бактериологические лаборатории противотуберкулезных
учреждений.
3) Определение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным
препаратам и идентификация выделенного возбудителя в
бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений (II -
IV уровни) - сложные и затратные исследования, требующие
соответствующего лабораторного оснащения и обученного персонала.
На бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений
возлагаются обязанности по оказанию организационно-методической помощи
КДЛ ОЛС, обучению их персонала и внешний контроль качества выполняемых
КДЛ микроскопических исследований путем повторного исследования части
препаратов.
К работе с материалом, зараженным туберкулезными и
нетуберкулезными микобактериями (III - IV группы), допускаются
лаборатории, имеющие специальное разрешение в соответствии с
федеральными санитарными правилами, нормами и гигиеническими
нормативами.
Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее
быстрым, простым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых
микобактерий. Однако метод, даже при использовании самой совершенной
микроскопической техники (люминесцентной), не позволяет обнаружить
микобактерии при содержании их менее 5000 - 10000 микробных тел в 1 мл
материала. Такое количество микобактерий в мокроте коррелирует с
далеко зашедшими прогрессирующими формами процесса, тогда как на
начальной стадии заболевания количество выделяемых больными
микобактерий ниже предела обнаружения этим методом.
Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не
позволяет дифференцировать микобактерии комплекса Mycobacterium
tuberculosis (возбудители туберкулеза) от нетуберкулезных
("атипичных") и сапрофитических микобактерий.
Культуральный метод выявления микобактерий позволяет выявлять
микобактерии туберкулеза при наличии в исследуемом патологическом
материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Это
особенно важно при исследовании олигобациллярного диагностического
материала от впервые выявленных или уже леченных больных, выделяющих
малое количество микобактерий.
В вопросах диагностики и лечения больных туберкулезом
бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений должны
обеспечить решение следующих задач:
- подтвердить туберкулезную природу заболевания;
- определить таксономическую принадлежность возбудителя;
- определить его лекарственную чувствительность;
- внедрить систему внутрилабораторного и внешнего контроля
качества лабораторных исследований;
- осуществлять персонифицированный учет больных туберкулезом и
мониторинг состояния микобактериальной популяции;
- осуществлять совместно с лечащими врачами интерпретацию данных
микробиологических исследований.
При формировании клинического диагноза и оценке эффективности
лечения больного должны учитываться результаты микроскопических и
культуральных исследований, включающие микроскопическое исследование
мазка осадка диагностического материала, выделение возбудителя
(посев), дифференциацию выделенной культуры, определение ее
лекарственной чувствительности. В качестве методов, альтернативных
классическому культуральному исследованию, возможно использование
автоматизированных и полуавтоматизированных систем ускоренной
культуральной диагностики, основанной на использовании жидких
питательных сред и различных способах индикации роста микобактерий.
С целью быстрой идентификации микобактерий туберкулезного
комплекса в качестве дополнительных допускается использование методов,
основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий
(полимеразная цепная реакция - ПЦР), других молекулярно-генетических
методов. ПЦР-анализ может быть применен для исследования мокроты,
промывных вод бронхов, мочи и спинномозговой жидкости, а также культур
микроорганизмов. Технология проведения ПЦР приводится в описаниях и
инструкциях по применению соответствующих наборов (тест-систем).
Лаборатории, использующие такие методы, должны быть устроены
соответствующим образом для исключения кросс-контаминации образцов.
Алгоритм первичного лабораторного обследования описан в
Приложениях N 10 и N 11 к настоящему Приказу. Унифицированные методики
и учетно-отчетные формы используются лечебно-профилактическими
учреждениями независимо от ведомственной принадлежности.
Кратность и сроки микробиологических исследований в ходе лечения
и наблюдения различных групп пациентов определены в инструкциях по
химиотерапии больных туберкулезом и по организации диспансерного
наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений.
III. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3.1. Бактериологические лаборатории (I уровень)
Основной задачей бактериологических лабораторий первого уровня
является проведение микроскопических и культуральных исследований
диагностического материала, поступающего от больных с
клиническо-рентгенологической симптоматикой туберкулеза на этапе
выявления, диагностики и лечения (контроль эффективности химиотерапии
по бактериовыделению).
В функции бактериологических лабораторий I уровня входит:
- оценка качества, отбор и регистрация образцов пригодного для
исследования диагностического материала;
- предварительная обработка материала;
- посев осадка диагностического материала на стандартные
питательные среды, инкубация; еженедельный просмотр посевов;
- приготовление, окраска и микроскопия мазков из осадка;
- передача выделенных культур кислотоустойчивых микобактерий для
дальнейших исследований в курирующую микробиологическую лабораторию;
- соблюдение техники безопасности при выполнении лабораторных
процедур и обеспечение персонала индивидуальными средствами защиты;
- внутрилабораторный контроль и обеспечение качества выполняемых
исследований;
- участие в Федеральной системе внешней оценки качества
клинических лабораторных исследований;
- предоставление годовых статистических отчетов в курирующую
лабораторию;
- предоставление списков выявленных больных для полицевого учета.
3.2. Бактериологические лаборатории (II уровень)
Бактериологические лаборатории второго уровня - это лаборатории
районных, городских, областных, краевых и республиканских
противотуберкулезных учреждений, осуществляющие микробиологические
исследования при выявлении, диагностике, дифференциальной диагностике
и лечении больных туберкулезом.
Функции этих лабораторий включают функции бактериологических
лабораторий I уровня, а также исследования, связанные с
дифференциацией выделенных культур и контролем эффективности
химиотерапии по бактериовыделению и оценке лекарственной
чувствительности возбудителя.
В функции микробиологической лаборатории II уровня входит:
- оценка качества, отбор и регистрация образцов пригодного для
исследования диагностического материала;
- предварительная обработка материала;
- посев на стандартные питательные среды, инкубация;
- еженедельный просмотр посевов;
- приготовление, окраска и микроскопия мазков из осадка;
- выделение чистых культур микобактерий;
- определение лекарственной устойчивости выделенных в лаборатории
и полученных из бактериологических пунктов культур микобактерий;
- в лабораториях районных и городских противотуберкулезных
учреждений - к препаратам основного ряда;
- в лабораториях областных, краевых, окружных и республиканских
противотуберкулезных учреждений - к препаратам основного и резервного
ряда;
- дифференциация микобактерий комплекса М.tuberculosis;
- передача культур нетуберкулезных микобактерий для идентификации
в бактериологические лаборатории III или IV уровней;
- внутрилабораторный контроль и обеспечение качества выполняемых
лабораторных исследований;
- участие в Федеральной системе внешней оценки качества
клинических лабораторных исследований;
- курация и участие в контроле работы клинико-диагностических
лабораторий ОЛС бактериологических лабораторий I уровня, включенных в
зону их курации;
- подготовка кадров для бактериологических лабораторий I уровня и
клинико-диагностических лабораторий ОЛС;
- организационно-методическая работа;
- предоставление ежегодных статистических отчетов;
- полицевой (персонифицированный) учет обследуемых больных.
3.3. Бактериологические лаборатории (III уровень) -
референс-лаборатории федеральных округов
Бактериологические лаборатории третьего уровня -
референс-лаборатории федеральных округов являются ведущими
лабораториями соответствующего федерального округа, обеспечивающими
полный спектр микробиологических исследований, реализующими
научно-практические, организационно-методические и информационные
задачи в области лабораторной диагностики туберкулеза, контроля
качества исследований.
В их функции входят:
- бактериоскопия, культуральная диагностика и идентификация
выделенных кислотоустойчивых микобактерий; дифференциация микобактерий
комплекса Mycobacterium tuberculosis и определение таксономической
принадлежности нетуберкулезных микобактерий;
- определение лекарственной чувствительности выделенных
микобактерий к противотуберкулезным препаратам основного и резервного
ряда;
- видовая идентификация, определение лекарственной
чувствительности переданных из бактериологических лабораторий II
уровня культур кислотоустойчивых микобактерий, в том числе
нетуберкулезных;
- проведение экспертных и консультативных лабораторных
исследований материала, предоставляемого лечебно-профилактическими
учреждениями регионов федерального округа для решения спорных вопросов
диагностики туберкулеза;
- курация, участие в инспекционном контроле и
организационно-методическая работа в бактериологических лабораториях
II уровня;
- предоставление экспертных заключений и внесение в
территориальные органы управления здравоохранением предложений по
совершенствованию деятельности клинико-диагностических лабораторий по
лабораторной диагностике туберкулеза;
- повышение квалификации врачей, лаборантов, биологов и
технологов регионов России в области лабораторной диагностики
туберкулеза;
- систематическое проведение и совершенствование методов
внутрилабораторного контроля качества микробиологических исследований;
- участие в Федеральной системе внешней оценки качества
клинических лабораторных исследований;
- участие в организации мероприятий по внешнему контролю качества
лабораторной диагностики туберкулеза в лабораторных подразделениях
противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети, осуществляемых
Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных
исследований;
- контроль уровня квалификации персонала лабораторий
противотуберкулезных учреждений курируемых федеральных округов на
основе ежегодных статистических отчетов, представление в
территориальные органы управления здравоохранением предложений по
рациональному использованию, повышению квалификации, аттестации,
подготовке и переподготовке специалистов;
- взаимодействие с комитетами по лицензированию медицинской
деятельности субъектов Российской Федерации, а также с другими
заинтересованными ведомствами для координации усилий по
совершенствованию лабораторной диагностики туберкулеза;
- сбор и анализ ежегодной отчетной документации по установленной
форме;
- подготовка материалов и участие в совещаниях (коллегиях)
территориальных органов управления здравоохранением по вопросам
оказания противотуберкулезной помощи населению;
- экспертиза проектов и программ противотуберкулезных мероприятий
(в части лабораторной диагностики туберкулеза), поступающих в
территориальные органы управления здравоохранением;
- организация и проведение совещаний, тематических конференций и
семинаров для специалистов лабораторной службы курируемых регионов.
3.4. Бактериологические лаборатории (IV уровень) -
федеральная референс-лаборатория Минздрава России
Федеральная референс-лаборатория Минздрава России является
ведущим лабораторным учреждением, определяющим и реализующим
научно-практические, организационно-методические и информационные
задачи, координирующим деятельность лабораторий в области лабораторной
диагностики туберкулеза в Российской Федерации.
В ее функции входит:
- бактериоскопия, культуральная диагностика и видовая
идентификация выделенных кислотоустойчивых микобактерий, включая
комплекс Mycobacterium tuberculosis и нетуберкулезных микобактерий;
- определение лекарственной чувствительности выделенных
микобактерий к противотуберкулезным препаратам основного и резервного
ряда;
- экспертные исследования по видовой идентификации, определению
лекарственной чувствительности переданных из бактериологических
лабораторий II и III уровней культур кислотоустойчивых микобактерий, в
том числе нетуберкулезных;
- экспертные и консультативные лабораторные исследования
материала, предоставляемого лечебно-профилактическими учреждениями
регионов России для решения спорных вопросов диагностики туберкулеза;
- курация, участие в инспекционном контроле и
организационно-методическая работа в бактериологических лабораториях
II и III уровней;
- предоставление экспертных заключений и внесение в органы
управления здравоохранением предложений по совершенствованию
деятельности клинико-диагностических лабораторий по лабораторной
диагностике туберкулеза;
- повышение квалификации врачей, лаборантов, биологов и
технологов регионов России в области лабораторной диагностики
туберкулеза;
- систематическое проведение и совершенствование методов
внутрилабораторного контроля качества микробиологических исследований;
- участие в Федеральной системе внешней оценки качества
клинических лабораторных исследований;
- участие в организации мероприятий по внешнему контролю качества
лабораторной диагностики туберкулеза в лабораторных подразделениях
противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети, осуществляемых
Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных
исследований;
- контроль уровня квалификации персонала лабораторий
противотуберкулезных учреждений на основе ежегодных статистических
отчетов, представление в территориальные органы управления
здравоохранением предложений по рациональному использованию, повышению
квалификации, аттестации, подготовке и переподготовке специалистов;
- взаимодействие с комитетами по лицензированию медицинской
деятельности субъектов Российской Федерации, а также с другими
заинтересованными ведомствами для координации усилий по
совершенствованию лабораторной диагностики туберкулеза;
- подготовка материалов и участие в совещаниях (коллегиях)
территориальных органов управления здравоохранением по вопросам
оказания противотуберкулезной помощи населению;
- экспертиза проектов и программ противотуберкулезных мероприятий
(в части лабораторной диагностики туберкулеза), поступающих в
территориальные и федеральные органы управления здравоохранением;
- организация и проведение совещаний, тематических конференций и
семинаров для специалистов лабораторной службы регионов России;
- курация и инспекционный контроль региональных
референс-лабораторий;
- ведение Федерального музея культур микобактерий;
- разработка и апробация новых методов лабораторной диагностики
туберкулеза;
- экспертиза и разработка нормативных и методических документов,
учетно-отчетных форм;
- сбор и анализ ежегодной отчетной документации по установленной
форме;
- мониторинг деятельности бактериологических лабораторий
противотуберкулезных учреждений;
- бактериологический мониторинг распространения штаммов
М.tuberculosis на территории Российской Федерации.
Штатные нормативы персонала бактериологических лабораторий I, II,
III и IV уровней противотуберкулезных учреждений устанавливаются в
соответствии с утвержденным объемом практических,
организационно-методических и контрольных функций.
IV. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Контроль качества лабораторных исследований осуществляется в
нескольких направлениях:
а) внутрилабораторный контроль качества выполняемых исследований;
б) внешний контроль качества микроскопических и культуральных
лабораторных исследований, включая:
i) заочную оценку качества с использованием контрольных образцов;
ii) повторный анализ клинических образцов и препаратов в
лабораториях более высокого уровня;
iii) инспекционный контроль, осуществляемый в рамках
лицензирования и аккредитации, в том числе кураторские визиты.
Федеральная система внешней оценки качества клинических
лабораторных исследований (ФСВОК) совместно с федеральными и
региональными референс-лабораториями контролирует
клинико-диагностические и бактериологические лаборатории путем заочной
оценки качества с использованием контрольных образцов.
Участие в ФСВОК является одним из основных и обязательных видов
деятельности клинико-диагностических и бактериологических лабораторий
по обеспечению требуемого качества выполняемых исследований.
Внешняя оценка качества лабораторных исследований позволяет
своевременно выявить недостатки в работе лабораторий, оказать им
организационно-методическую и консультативную помощь, выработать
адекватные рекомендации по устранению обнаруживаемых ошибок и
совершенствованию используемых методик.
Внешнюю оценку качества лабораторных исследований в рамках ФСВОК
осуществляют лаборатории II, III и IV уровней совместно с Центром
внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований
Минздрава России.
Федеральная и региональные референс-лаборатории совместно с
Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных
исследований Минздрава России участвуют в:
- разработке методов внешней оценки качества микробиологических
исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза;
- подготовке сопроводительной документации к контрольным образцам
для участников ФСВОК;
- анализе результатов внешней оценки качества, мониторинге и
повышении качества лабораторной диагностики туберкулеза;
- определении производственной базы, размещении заказов на
изготовление контрольных образцов и выполнении их экспертного анализа;
- информировании лабораторий о результатах оценки выполненных
исследований, оказании консультативно-методической помощи отдельным
лабораториям;
- подготовке информации для органов управления здравоохранением о
качестве лабораторной диагностики туберкулеза в отдельных регионах и в
Российской Федерации в целом.
Приложение N 10
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г.
N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО УНИФИЦИРОВАННЫМ
МЕТОДАМ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ
В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЯХ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
Обнаружение кислотоустойчивых микобактерий в диагностическом
материале имеет важное значение для выявления бактериовыделителей -
наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом.
Присутствие кислотоустойчивых микобактерий в диагностическом
материале может быть установлено при микроскопическом и/или
культуральном исследовании. Однако микроскопическое исследование не
позволяет дифференцировать микобактерии комплекса Mycobacterium
tuberculosis (возбудителей туберкулеза) от нетуберкулезных
("атипичных") микобактерий - возбудителей микобактериозов, а также
кислотоустойчивых сапрофитов, не вызывающих заболевания человека. Тем
не менее, оно остается одним из основных на первичных этапах
обследования больных, а также при динамическом наблюдении за
состоянием микобактериальной популяции в процессе лечения.
Преимущество бактериоскопии заключается в быстроте получения
результата (от 1 часа) и относительной простоте исследования.
Видовая идентификация микобактерий, позволяющая с уверенностью
отнести выявленные кислотоустойчивые микроорганизмы к возбудителю
туберкулеза, возможна только при выделении культуры микобактерий.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Метод прямой бактериоскопии является методом быстрого, доступного
и экономически эффективного выявления и оценки содержания
кислотоустойчивых микобактерий в нативном диагностическом материале
(чаще всего в мокроте) без предварительной гомогенизации и обработки
детергентами.
Исследование осуществляется с помощью световой микроскопии
мазков, окрашенных по Ziehl-Neelsen, или люминесцентной микроскопии с
окраской флюорохромными красителями. Результаты выражаются в
полуколичественных категориях, отражающих содержание микобактерий в
исследуемом препарате.
II. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Метод осуществляется в клинико-диагностических лабораториях ОЛС
при проведении первичного обследования у лиц с подозрением на
заболевание туберкулезом:
- у лиц, обращающихся за медицинской помощью с респираторными
жалобами и/или
- с симптомами интоксикации, характерными для туберкулеза
("выявление по обращаемости"),
- у лиц с изменениями, выявленными лучевыми методами, а также
- при активном обследовании лиц, входящих в группы риска по
заболеванию туберкулезом.
Первичное бактериоскопическое обследование осуществляется всеми
лечебно-профилактическими учреждениями системы здравоохранения и
составляет диагностический минимум, дополняя
клинико-рентгенологические симптомы, данные анамнеза пациента.
При положительных или сомнительных результатах первичного
обследования, а также при отрицательных, но с наличием
клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в
противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения
диагноза туберкулеза более совершенными диагностическими методами.
Противопоказаний к применению метода нет. Однако следует помнить,
что результаты бактериоскопии не могут быть единственным основанием
при постановке клинического диагноза.
III. ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ
Пределы метода световой микроскопии при окраске мазков по
Ziehl-Neelsen позволяют выявить кислотоустойчивые микобактерии при их
содержании порядка 5000 - 10000 и более микробных клеток в 1 мл
мокроты, что характерно для больных с прогрессирующими формами
процесса. Больные с малыми формами заболевания без деструкции легочной
ткани выделяют значительно меньшее количество микобактерий, что может
быть ниже предела обнаружения методом микроскопического исследования.
Чувствительность этого метода можно повысить, используя кратность
обследования пациента. В большинстве стран при первичном выявлении
больного туберкулезом практикуется сбор и исследование не менее 3 проб
мокроты. Результаты многочисленных исследований показали, что
многократные микроскопические обследования больного позволяют
распознавать более 90% случаев бациллярных форм туберкулеза.
Установлено, что результативность микроскопической диагностики
легочного туберкулеза повышается следующим образом: при однократном
исследовании выявляется 80 - 83% бактериовыделителей, двукратном - на
10 - 14% больше и при исследовании трех проб мокроты - еще на 5 - 8%
больше.
Таким образом, при подозрении на легочную форму туберкулеза
следует исследовать не менее трех проб мокроты.
Эффективность бактериоскопии существенно возрастает, если
контролируется качество собираемого материала. Нарушение технологий
подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата
микроскопического исследования.
Отрицательный результат микроскопического исследования не
исключает диагноз туберкулеза, так как в мокроте пациентов может
содержаться меньше микобактерий, чем позволяет выявить микроскопия.
IV. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА И ОБОРУДОВАНИЕ
ДЛЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В лабораториях, функции которых ограничены только
микроскопическим исследованием мазков из нативного материала,
рекомендуется использовать световую микроскопию. Микроскопическое
исследование на кислотоустойчивые микобактерии должно проводиться в
отдельной комнате с соблюдением правил безопасности и поточности
движения и обработки материала. В объединенных клинико-диагностических
лабораториях для микроскопических исследований на кислотоустойчивые
микобактерии должно выделяться отдельное помещение. Стены, потолки и
полы должны быть покрыты гладким, не адсорбирующим материалом, который
можно легко мыть и дезинфицировать. Кроме того, этот материал должен
быть устойчивым к химическим реактивам, используемым в лаборатории.
Пол не должен быть скользким, межкомнатные пороги отсутствовать.
Необходимо достаточное освещение.
В помещении дли микроскопии должно быть четыре зоны:
I. Зона для приема и регистрации диагностического материала:
1. Окно для приема образцов.
2. Рабочий стол для осмотра, дезинфекции и последующей
регистрации поступающих образцов.
3. Полка для хранения бланков с результатами анализов.
II. Зона для приготовления и окраски мазков:
4. Стол для приготовления мазков (желательно под вытяжкой или в
боксе с наличием вытяжного устройства).
5. Контейнер для отработанных инфекционных материалов.
6. Лабораторная раковина для окрашивания мазков.
7. Вспомогательный рабочий стол для сушки мазков.
III. Рабочее место для микроскопии:
8. Стол для микроскопии.
9. Раковина для мытья рук.
IV. Место для регистрации результатов исследований:
10. Стол для учета и регистрации результатов исследований.
11. Рабочий стол и весы.
12. Шкаф для посуды и реактивов.
Помещение должно иметь, по крайней мере, 2 раковины (или одну
раковину с двумя отделениями - для окраски мазков и для мытья рук) и
четыре стола или 4 изолированных рабочих места.
Столы должны быть удобными для работы. Рабочие поверхности должны
быть широкими, гладкими, легко обрабатываться и дезинфицироваться,
быть устойчивыми к применяемым химическим веществам.
В лаборатории должны использоваться стулья, высоту сиденья
которых можно регулировать.
Необходимо иметь достаточно места для хранения реактивов и архива
исследованных мазков.
Доступ в лабораторию должны иметь только ее сотрудники.
Диагностический материал поступает в лабораторию через окно для приема
на специальный стол. На этом столе должен иметься специальный легко
дезинфицируемый лоток, на котором производят осмотр флаконов с
материалом. При наличии следов протечки необходимо уничтожить
(автоклавирование или кипячение) поврежденный флакон,
продезинфицировать обнаруженные вне его следы протечки и запросить
новый образец, сделав отметку в сопроводительном бланке.
По завершении приема материала, проверки правильности маркировки
поступивших образцов и ее соответствия данным направлений и
сопроводительных документов соответствующую информацию вносят в
регистрационный лабораторный журнал. Затем материал передают в
основную рабочую зону для приготовления мазков.
Место для микроскопии включает рабочий стол с микроскопом.
По завершении микроскопического исследования в следующей зоне
лаборатории результаты микроскопии заносят в лабораторный
регистрационный журнал и в специальные бланки результатов анализа.
Бланки с результатами анализов передают в зону приема материала,
откуда они передаются в соответствующие подразделения или учреждения,
направившие материал для исследования.
Рекомендуемый список оборудования, реактивов и расходных
материалов, необходимых для работы лабораторий, осуществляющих прямую
микроскопию мазка с окраской по Ziehl-Neelsen или флюорохромными
красителями, представлен в Приложении N 1 настоящей Инструкции.
V. РЕЖИМЫ И КРАТНОСТЬ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
При первом обращении больного к врачу с симптомами,
подозрительными на туберкулез, необходимо в течение 2 - 3 дней
исследовать не менее 3 порций мокроты, собранных под наблюдением
медицинского персонала.
Для того, чтобы уменьшить число ежедневных визитов пациента в
лечебное учреждение для посещения врача и сдачи 3 утренних проб
мокроты (это потребует 3 - 4 последовательных визита), практикуется
следующая тактика.
Первую пробу мокроты пациент собирает при первом посещении
лечебного учреждения под непосредственным наблюдением медицинского
работника (см. ниже). По завершении процедуры сбора мокроты пациент
получает стерильный флакон для сбора мокроты на следующий день.
Одновременно медицинский работник, ответственный за сбор материала,
объясняет пациенту необходимость сбора мокроты и правила ее сбора в
домашних условиях.
Вторую пробу пациенту предлагается собирать самостоятельно утром
следующего дня и доставить ее в лабораторию.
Третья проба собирается под наблюдением медицинского работника в
день второго посещения после сдачи второй пробы материала.
Результативность бактериоскопического исследования
непосредственно зависит от качества диагностического материала. В
случаях, если в направлении на исследование указана мокрота, именно
этот патологический материал должен быть доставлен и исследован в
лаборатории. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту.
VI. СБОР ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии
собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками.
Применение герметизированных флаконов преследует двоякую цель:
- предотвращение просачивания содержимого и загрязнения
окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим
воздействиям микобактериями и предохранение сохраняющегося во флаконе
исследуемого материала от загрязнения широко распространенными в
окружающей среде кислотоустойчивыми микобактериями.
В связи с этим флаконы для сбора качественного диагностического
материала должны отвечать ряду обязательных требований:
- должны быть изготовлены из ударостойкого материала, не
допускающего просачивания жидкости; желательно использовать флаконы
одноразового применения (контейнеры для сбора материала),
изготовленные из горючего материала, легко поддающегося расплавлению
при автоклавировании или сжигании;
- флаконы должны иметь удобные, плотно завинчивающиеся или
герметически закрывающиеся крышки;
- объем флаконов должен составлять 20 - 50 мл, что вполне
достаточно для проведения всех видов исследований;
- флаконы должны иметь широкое отверстие (не менее 35 мм в
диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту внутрь флакона,
не подвергая загрязнению его наружную поверхность;
- флаконы должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы
можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая
крышку;
- материал, из которого изготовлены флаконы, должен легко
подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении
хранения, транспортировки и проведения исследования.
При отсутствии возможности использовать одноразовые флаконы можно
применять толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы
многоразового пользования).
Перед выдачей пациенту такие плевательницы должны быть
подвергнуты стерилизации, тщательно вымыты и повторно
простерилизованы. При применении флаконов многоразового пользования во
избежание лабораторного загрязнения диагностического материала
необходимо постоянно следить за качеством мытья и стерилизации этих
флаконов.
Для получения оптимальных результатов при исследовании
клинических материалов необходимо соблюдать следующие условия:
- при исследовании мокроты желательно соблюдать правила сбора
материала, изложенные выше;
- собранный материал необходимо как можно быстрее доставлять в
лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал
сохраняется в холодильнике при 5 - 10 ЬC не более 3 дней; при более
длительном хранении во избежание получения неверных результатов
необходима консервация материала;
- при перевозке материала необходимо тщательно следить за
сохранностью флаконов и точностью маркировки.
Для исследования на туберкулез используется разнообразный
материал. Так как туберкулез легких является наиболее частой формой
туберкулезного поражения, основной материал составляют мокрота и
другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева.
При легочных процессах чаще всего исследуют следующие материалы:
мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после
аэрозольной ингаляции; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные
смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и
внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; мазки из гортани;
экссудаты; промывные воды желудка (преимущественно у детей).
Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном
количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным
материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или
слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые
включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет
предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем
исследуемой порции мокроты составляет 3 - 5 мл, однако допустимо
исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют
микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности
практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика
позволяет повысить число положительных находок.
Сбор мокроты для исследования на кислотоустойчивые микобактерии -
весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкости
проведения которого во многом зависит результат исследования.
При сборе мокроты необходимо иметь в виду, что в момент ее
откашливания создается высокий риск воздушно-капельного
распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор
мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном
хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной лампой и
средствами дезинфекции, или на открытом воздухе. В промежутках между
посещениями отдельных пациентов помещение должно хорошо
вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить риск
нозокомиального инфицирования.
Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при
непосредственном участии медицинского персонала.
1. Лицам, ответственным за сбор мокроты, следует объяснить
пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну или
носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей,
что достигается в результате продуктивного кашля, возникающего после
нескольких глубоких вдохов.
2. Необходимо предупредить пациента, что он должен предварительно
почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что
позволяет механически удалить основную часть вегетирующей в ротовой
полости микрофлоры и остатки пищи, загрязняющие мокроту и затрудняющие
ее обработку.
3. Участвующий в сбире мокроты медицинский работник в маске,
резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за спиной
пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление
движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен
открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и
передать его пациенту.
4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать флакон
как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере
ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или
нескольких глубоких вдохов.
5. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен
закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного
материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной
порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют
и помещают в специальный бикс или ящик для транспортировки в
лабораторию.
Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только
эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром
в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или
применить раздражающие ингаляции. Последние провоцируют усиление
секреции бронхов, кашель и отделение мокроты. Собранный таким образом
материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из
такого материала необходимо производить в день его сбора.
Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или
стационарными аэрозольными ингаляторами. Для проведения ингаляции
рекомендуется использовать раствор, в 1 л которого содержится 150 г
хлорида натрия (NaCl) и 30 г бикарбоната натрия (Na2CO3). В целях
предотвращения загрязнения раствора кислотоустойчивыми сапрофитами,
|